Úlcera Corneal y sus Manifestaciones Ectópicas

La córnea es la primera lente o dioptrio del globo ocular, cubriendo la parte frontal del ojo. Está formada por un tejido transparente que mantiene contacto en su parte interior con el humor acuoso y en la parte exterior con el líquido lagrimal. La córnea no cuenta con vasos sanguíneos que puedan hidratar su tejido y, por tanto, depende exclusivamente de la hidratación por parte del líquido lagrimal.

Una úlcera corneal es una herida abierta o lesión en la capa externa de la córnea, o una infección ocular. Es un problema grave que puede desarrollarse de forma progresiva. Al principio, una úlcera corneal puede parecer conjuntivitis u ojo rosado.

Tipos y Causas de la Úlcera Corneal

Las úlceras corneales suelen estar provocadas por infecciones oculares, traumatismos oculares, una sequedad ocular extrema, el uso inadecuado de lentes de contacto, anormalidades del párpado o deficiencias nutricionales. La existencia de bacterias y otros agentes presentes en el agua también pueden ocasionar afecciones importantes en la córnea.

Infecciones

Las úlceras corneales suelen ser causadas muy comúnmente por una infección con bacterias, virus, hongos o un parásito. Es importante identificar cada tipo de úlcera debido a las diferencias que existen entre los tratamientos implicados en su resolución, así como la causa de la misma, ya que si no se elimina la causa primaria de la lesión no se obtendrán buenos resultados en el tratamiento y se tendrán recidivas recurrentes.

• Úlcera corneal bacteriana: Este tipo de úlcera se debe más comúnmente al uso de lentes de contacto y, rara vez, a una infección secundaria a una abrasión traumática o a queratitis por herpes simple. La respuesta al tratamiento depende principalmente de las especies bacterianas, y la úlcera puede ser particularmente refractaria al tratamiento. Las producidas por Pseudomonas aeruginosa se desarrollan rápidamente y producen necrosis corneana profunda y extensa.
• Úlcera corneal vírica: Uno de los tipos más comunes, aparece en pacientes que portan el virus del herpes simple. Esta infección viral grave puede causar ataques repetitivos provocados por el estrés, la exposición prolongada a los rayos UV, la exposición a la luz solar o cualquier afección que disminuya la respuesta inmunitaria o cause lesiones en la piel. Las úlceras dendríticas son características de la queratitis por herpes simple.
• Queratitis por Acanthamoeba: Se presenta en usuarios de lentes de contacto, especialmente en personas que preparan sus propias soluciones de limpieza caseras o que se exponen a agua contaminada mientras las usan. Son a menudo intensamente dolorosas y pueden mostrar defectos epiteliales corneanos transitorios, infiltrados múltiples del estroma corneano y, más tarde, un gran infiltrado anular.
• Queratitis micótica: Puede ocurrir después de una lesión corneal que involucre material vegetal. También puede presentarse en personas inmunodeprimidas. Las úlceras fúngicas, que son más crónicas que las bacterianas, están densamente infiltradas y pueden mostrar islotes discretos ocasionales múltiples de infiltrados (lesiones satélites) en la periferia.

Traumatismos Oculares y Cuerpos Extraños

Los traumatismos oculares son una de las causas más comunes de úlcera en la córnea. Pueden estar provocados por múltiples causas, desde golpes y contusiones con objetos romos a perforaciones causadas por objetos perforantes o causticaciones por productos químicos. También se puede originar tras un golpe fuerte en el ojo, común en deportes de contacto como fútbol, baloncesto o tenis. La entrada de partículas, sustancias, medicamentos o cuerpos extraños que mantienen contacto con el ojo también puede ser una causa.

Úlceras Corneales por Anormalidades Anatómicas o Mecánicas (Ectópicas)

Cuando se habla de úlceras corneales "ectópicas", se hace referencia a aquellas lesiones que se producen debido a la presencia o el comportamiento anómalo de estructuras anatómicas, a menudo relacionadas con los párpados o las pestañas, que irritan o lesionan la superficie corneal. Estos problemas incluyen:

• Cilios ectópicos: Son pestañas que crecen desde un lugar anómalo, como la conjuntiva palpebral, y friccionan directamente la córnea ocular, produciendo lesiones mecánicas. Algunos signos clínicos de esta alteración asocian el comportamiento de incomodidad y blefarospasmo con el aumento de descarga lagrimal, enrojecimiento e inflamación ocular.
• Párpados que no cierran bien: Afecciones como la parálisis de Bell o el ectropión (eversión del párpado) impiden que la córnea se lubrique adecuadamente, irritándola y secándola, lo que puede provocar lesiones y úlceras.
• Crecimiento de pestañas hacia dentro (triquiasis): Las pestañas crecen en una dirección anómala, rozando la córnea y causando irritación y úlceras.
• Inversión de los párpados (entropión): El párpado se invierte hacia el globo ocular, haciendo que las pestañas rocen constantemente la córnea.
• Inflamación crónica de los párpados (blefaritis crónica): Puede causar irritación constante y afectar la calidad de la película lagrimal, contribuyendo a la formación de úlceras.

Uso de Lentes de Contacto

El uso de lentes de contacto, especialmente lentes blandas que se usan durante la noche, es un factor de riesgo significativo para las úlceras corneales. La úlcera corneal bacteriana es un tipo que suele producirse en pacientes que utilizan lentes de contacto, normalmente cuando no se siguen las normas de higiene y recomendaciones para su uso. El uso inadecuado o inadecuadamente desinfectadas pueden producir úlceras de córnea.

Resequedad Ocular Intensa y Falta de Lubricación

La córnea depende exclusivamente de la hidratación del líquido lagrimal. La falta de lubricación en el ojo, a menudo ocasionada por afecciones en el párpado o la mala calidad de la lágrima, puede causar sequedad ocular que afecta tanto a la córnea como a la conjuntiva, pudiendo derivar en úlceras.

Otros Trastornos

• Enfermedad ocular alérgica grave: Las reacciones alérgicas intensas pueden inflamar la superficie ocular y contribuir a la formación de úlceras.
• Diversos trastornos inflamatorios: Afecciones sistémicas o localizadas que causan inflamación pueden afectar la córnea.
• Deficiencias nutricionales: La falta de ciertos nutrientes esenciales puede comprometer la salud corneal, haciéndola más susceptible a lesiones.

Síntomas de la Úlcera Corneal

Los síntomas más habituales que presenta una úlcera en el ojo, y que deben tratarse a tiempo para no acarrear importantes secuelas, son:

• Dolor ocular: Puede ser desde mínimo al principio hasta severo y empeorar.
• Ojo rojo (hiperemia conjuntival): La conjuntiva está inyectada en sangre, especialmente alrededor de la córnea.
• Fotofobia: Molestia o intolerancia a la luz.
• Sensación de cuerpo extraño: Como si algo estuviera en el ojo.
• Mayor producción de lágrimas (lagrimeo).
• Blefaroespasmo: Necesidad de rascarse o parpadeo frecuente.
• Secreción mucosa o purulenta.
• Mala visión.

A menudo, una úlcera corneal se presenta como un punto blanco o grisáceo en la córnea, que representa un infiltrado. Con posterioridad, la úlcera puede supurar y necrosarse para formar una úlcera excavada. En casos más graves, puede haber hipopión (capa blanca de leucocitos sedimentados en la cámara anterior) o, en casos de larga duración, neovascularización corneana (crecimiento de vasos sanguíneos desde el limbo).

Diagnóstico de la Úlcera Corneal

Para determinar el tratamiento adecuado de la úlcera corneal, es importante identificar previamente la causa de la afección. El diagnóstico se realiza mediante una exploración completa y exhaustiva del ojo y sus anexos.

• Historia clínica y examen general: Conocer los antecedentes del paciente y realizar un examen general.
• Examen a distancia: Evaluación de la visión, tamaño, posición y simetría de los ojos y párpados, descarga ocular y signos de dolor.
• Examen manual: Palpación y evaluación de reflejos (palpebral, de amenaza, vestíbulo-ocular).
• Examen con lámpara de hendidura: Permite apreciar la úlcera en detalle, identificando un infiltrado corneano con un defecto epitelial suprayacente que se tiñe con fluoresceína.
• Tinción con fluoresceína: Un colirio con colorante amarillo-verdoso que tiñe el estroma de la córnea no recubierto o epitelio, haciendo visible la zona dañada.
• Estudios microbiológicos: En muchos casos, se toma una muestra de la úlcera mediante raspado (con una hoja de bisturí descartable, espátula de platino estéril o pinza de joyero) para realizar cultivos y antibiograma. El examen microscópico de los raspados puede identificar microorganismos como Acanthamoeba. Esto ayuda a escoger el fármaco más adecuado.
• Otros exámenes: Pueden incluir queratometría (medición de la curvatura corneal), respuesta del reflejo pupilar, examen de refracción, exámenes para la resequedad en el ojo (como el Test de Schirmer, que valora el componente acuoso de la película lagrimal) y agudeza visual. En algunos casos, se pueden necesitar exámenes de sangre para verificar trastornos inflamatorios o ecografía ocular, electrorretinografía y resonancia magnética.

Tratamiento de la Úlcera Corneal

El tratamiento para las úlceras y las infecciones corneales depende de la causa y debe iniciarse lo más pronto posible para prevenir la cicatrización de la córnea. El tratamiento para todas las úlceras, cualquiera que sea su causa, comienza con colirios y otras medidas. Es un problema ocular serio, por lo que hay que acudir de inmediato a una consulta oftalmológica para un tratamiento pautado tras averiguar la causa.

Tratamiento Farmacológico

• Antibióticos: Si la causa exacta se desconoce, se pueden recetar gotas antibióticas que funcionan contra muchas clases de bacterias. Para úlceras pequeñas, se usan colirios como moxifloxacina al 0,5% o gatifloxacina del 0,3 al 0,5%. Para úlceras más importantes, sobre todo las que están cerca del centro de la córnea o la comprometen, se utilizan colirios antibióticos fortificados (como tobramicina 15 mg/mL y cefazolina 50 mg/mL), con dosificación frecuente al principio (ej., cada 15 min por 4 dosis, seguidas de una dosis cada hora).
• Antivirales: Para el herpes simple, se utilizan trifluridina o gel de ganciclovir en gotas oculares. Si el paciente no puede administrarse las gotas o no se dispone de ellas, se pueden usar medicamentos orales como valaciclovir o aciclovir.
• Antifúngicos: Para infecciones por hongos, se usan gotas antimicóticas tópicas como natamicina (para hongos filamentosos, ej., Fusarium) o anfotericina B (para levaduras, ej., Candida). A veces, voriconazol (menos eficaz pero con espectro más amplio) puede ser una opción. Las infecciones profundas pueden requerir voriconazol, ketoconazol, fluconazol o itraconazol por vía oral.
• Tratamiento para Acanthamoeba: Una vez identificada, el tratamiento puede consistir en propamidina, neomicina y polihexametileno biguanida o clorhexidina, suplementados con miconazol, clotrimazol o ketoconazol o itraconazol por vía oral. Las gotas se usan con frecuencia y luego se disminuyen gradualmente, continuándose durante varios meses.
• Cicloplégicos: Medicamentos como atropina al 1% o escopolamina al 0,25% (una gota 3 veces al día) pueden incluirse en el tratamiento para disminuir el dolor y reducir la formación de sinequias posteriores.
• Corticosteroides: Las gotas oftálmicas con corticosteroides pueden utilizarse para reducir la hinchazón e inflamación en ciertas afecciones, una vez que la infección haya mejorado o desaparecido. Sin embargo, están contraindicados si se sospecha o diagnostica queratitis por virus del herpes simple, y su uso debe ser estrictamente bajo prescripción de un oftalmólogo debido al riesgo de empeorar la úlcera.

Medidas Complementarias y Preventivas

El proveedor de atención médica también puede recomendar:

• Evitar maquillarse los ojos.
• No utilizar lentes de contacto para nada, especialmente cuando se duerme.
• Tomar analgésicos para el dolor.
• Usar gafas de protección.
• No frotarse los ojos.
• Ponerse compresas frías si la úlcera provoca mucho dolor.
• Lavarse bien las manos al manipular lentes de contacto.
• Evitar el uso de lentes de contacto durante la noche.
• Conseguir tratamiento oportuno para una infección en los ojos para prevenir la formación de úlceras.
• Uso frecuente de lágrimas artificiales en pacientes con riesgo de sequedad ocular.

Está contraindicado tapar el ojo porque se crea un ambiente cálido y estancado que favorece la proliferación bacteriana y dificulta la administración del tratamiento tópico.

Intervenciones Quirúrgicas

En casos graves, cuando la infección desaparece y la úlcera se ha curado tras el tratamiento con medicación pero ha dejado una cicatriz importante, o cuando una úlcera no puede tratarse con medicación, pueden ser necesarias intervenciones quirúrgicas.

• Trasplante de córnea (queratoplastia penetrante): Consiste en la sustitución del tejido corneal dañado cuando está opacificado y no existe otra forma de recuperar la transparencia para mejorar la visión. Se reserva para úlceras graves o cuando el riesgo de perforación del globo ocular es inminente.
• Desbridamiento epitelial: En algunos casos de úlcera corneal (como la úlcera indolente o tórpida, un defecto epitelial persistente), puede ser necesario extraer la capa superficial de la córnea (queratectomía superficial) para favorecer la cicatrización. Esto puede realizarse con técnicas como la fresa de diamante o Diamond Burr.
• Crosslinking: Es un tratamiento que se está consolidando como una técnica efectiva para úlceras infecciosas. Consiste en una aplicación combinada de rayos UVA y una solución de vitamina B2 sobre la córnea para fortalecerla y/o conseguir eliminar bacterias o gérmenes infecciosos.
• Cirugía para perforación corneal: Cuando la úlcera corre el riesgo de perforar el globo ocular, dejando las estructuras intraoculares desprotegidas, será necesaria una cirugía urgente para preservar el ojo.
• Extirpación de cilios ectópicos: En el caso de úlceras causadas por cilios ectópicos, la remisión es principalmente quirúrgica, eliminando el folículo piloso y la glándula de Meibomio a través de la conjuntiva palpebral. El método de biopsia por punch es una técnica alternativa para la eliminación de cilios ectópicos que provocan úlceras corneales.

Pronóstico y Posibles Complicaciones

Muchas personas se recuperan por completo y solamente presentan un cambio menor en la visión. Sin embargo, una úlcera o infección corneal puede causar daño a largo plazo y afectar la visión. Las úlceras superficiales tienen buen pronóstico, habitualmente son pequeñas y no dejan cicatriz, pero es importante tratarlas y asegurar su curación para evitar que se infecten.

Las infecciones y úlceras corneales que no reciben tratamiento pueden llevar a:

• Pérdida considerable de la visión.
• Cicatrices en la córnea (opacificación), que pueden requerir un trasplante.
• Queratitis infecciosa (inflamación de la córnea).
• Queratoconjuntivitis (inflamación de la conjuntiva y la córnea).
• Uveítis.
• Perforación corneana con prolapso del iris.
• Pus en la cámara anterior (hipopión).
• Panoftalmitis y destrucción del ojo (poco frecuente).

Los síntomas más graves y las complicaciones suelen ocurrir con las úlceras más profundas. El tiempo de curación de una úlcera corneal solo podrá indicarlo el oftalmólogo una vez realice una adecuada exploración del ojo.

Cuándo Contactar a un Médico

Es necesario que acuda al oftalmólogo de manera inmediata si cree que puede tener una úlcera corneal o si experimenta cualquier síntoma ocular que le preocupe. Comuníquese con su proveedor si:

• Tiene síntomas de una infección o úlceras corneales.
• Le han diagnosticado esta afección y sus síntomas empeoran después del tratamiento.
• Su visión ha sido afectada.
• Presenta dolor en el ojo que es severo o empeora.
• Sus párpados o la piel alrededor de sus ojos se inflaman o enrojecen.
• Tiene dolor de cabeza además de sus otros síntomas.

Prevención

Las medidas que usted puede tomar para prevenir la afección abarcan:

• Lavarse bien las manos al manipular lentes de contacto.
• Evitar el uso de lentes de contacto durante la noche.
• Conseguir tratamiento oportuno para cualquier infección en los ojos para prevenir la formación de úlceras.
• Ser muy riguroso con la higiene de las lentes de contacto y su almacenamiento.
• Usar frecuentemente lágrimas artificiales en pacientes con riesgo de sequedad ocular.

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