Resonancia Magnética en la Caracterización de Tumores Ováricos Infrecuentes e Indeterminados

Introducción: El Desafío del Diagnóstico en Masas Ováricas

El hallazgo casual de una masa ovárica asintomática es un problema clínico frecuente, y únicamente un 30% de estas masas serán malignas. Ante una tumoración anexial, la ecografía transvaginal es la técnica de elección para su caracterización y existen múltiples criterios ecográficos para valorarlas (IOTA, ADNEX, simple rules, opinión del experto, etc.). Sin embargo, la ecografía en ocasiones no permite esclarecer la naturaleza de la masa, clasificándolas como tumoraciones anexiales indeterminadas.

La resonancia magnética (RM) juega un papel fundamental en la valoración de tumoraciones ováricas y anexiales para evitar cirugías agresivas y optimizar el manejo. Es absolutamente necesario realizar una correcta caracterización y estratificación del riesgo de malignidad preoperatorio de las masas anexiales indeterminadas. El hecho de no poder determinar si una masa es benigna o maligna antes de la cirugía comporta que un número significativo de pacientes con masas anexiales benignas, pero de diagnóstico indeterminado por ecografía, se sometan a cirugías agresivas potencialmente innecesarias, lo que conlleva un aumento de la pérdida de fertilidad y mayor morbimortalidad.

En otros casos, mujeres con masas anexiales malignas pero indeterminadas en el estudio ecográfico se someten inicialmente a cirugías conservadoras no oncológicas subóptimas que conllevan peores resultados en la evolución de su enfermedad, disminución de la supervivencia y necesidad de nuevas cirugías. Por lo tanto, un correcto diagnóstico prequirúrgico es primordial.

La Resonancia Magnética como Herramienta Clave en la Valoración Anexial

La RM juega un papel fundamental en la valoración de tumoraciones anexiales, tanto en aquellas que son indeterminadas en el estudio ecográfico, como en las que se clasifican inicialmente como malignas con enfermedad limitada al ovario. Esto último es de especial relevancia en tumoraciones sólidas, ya que muchas de ellas son clasificadas inicialmente de forma errónea como malignas por ecografía, y la RM las podría identificar correctamente al tener una mayor especificidad. Para las lesiones indeterminadas en ultrasonidos, la prueba de imagen recomendada por la European Society of Urogenital Radiology (ESUR) es la resonancia magnética.

La RM ha demostrado mayor eficacia en la caracterización de las masas ováricas, basándose en su mayor capacidad de discriminación tisular. Esto permite diferenciar con fiabilidad suficiente determinados tipos histológicos y proporciona información tanto de masas no neoplásicas como neoplásicas, y en este caso, su benignidad o malignidad. La RM con contraste intravenoso proporciona la mayor probabilidad post-test de cáncer de ovario cuando se compara con TC, eco Doppler, o RM sin contraste, demostrando una sensibilidad del 100% y una especificidad del 94% en el diagnóstico de malignidad. Aunque la RM puede ayudar en la detección, lo realmente importante es su especificidad, porque proporciona un diagnóstico seguro de muchas lesiones anexiales benignas. La RM presenta una especificidad del 98% frente al 87% de la TC.

Las mujeres que clínicamente tienen un bajo riesgo de malignidad pero tienen una lesión indeterminada son quienes más se benefician del estudio mediante RM.

Clasificación O-RADS RM para la Estratificación del Riesgo

El grupo de Thomassin-Naggara et al. propuso en el 2013 la clasificación O-RADS RM (Ovarian-Adnexal Reporting Data System Magnetic Resonance Imaging), un sistema de puntuación similar al resto de los sistemas -RADS del ACR (American College of Radiology), que en el 2021 ha sido actualizada por consenso entre la ESUR y la ACR por el grupo de Sadowsky et al. La clasificación O-RADS RM divide a las masas ováricas en cinco categorías diferentes según el riesgo de malignidad preoperatorio e incorpora como novedad el uso de curvas de captación de contraste tiempo-intensidad de señal, además de parámetros morfológicos y de difusión. La clasificación O-RADS RM ha demostrado una alta sensibilidad (93%) y especificidad (91%) en la caracterización de masas indeterminadas por ecografía.

Con la correcta caracterización de las masas ováricas, las masas benignas podrían ser tratadas en centros no oncológicos con cirugías conservadoras y no ocupar espacios de cirugía oncológica en hospitales oncológicos de tercer nivel. Así, ayudaría a mejorar el problema de listas de espera de la cirugía oncológica ovárica y evitar el gasto sanitario innecesario que ello conlleva. La clasificación O-RADS RM ayuda a comunicarnos con un lenguaje común entre radiólogos y clínicos, aunque no debe aplicarse si el paciente tiene clínica o la imagen es clara. Además, se ha indicado que las masas con grasa y los tumores borderline (bajo potencial de malignidad) no acaban de encajar perfectamente en la clasificación.

Caracterización Mediante RM Dinámica con Contraste

En algunos casos, las secuencias convencionales de RM no son suficientes para categorizar la tumoración anexial, lo que puede ocurrir al diferenciar una lesión borderline de una maligna. Dada la trascendencia de realizar un diagnóstico prequirúrgico lo más exacto posible para el planteamiento terapéutico, en los últimos años ha crecido el interés acerca de incluir en el protocolo de estudio habitual secuencias avanzadas como la difusión y el estudio dinámico con gadolinio, con el fin de alcanzar un diagnóstico más preciso.

El estudio dinámico permite valorar los cambios en la intensidad de señal que experimenta una lesión en distintos tiempos tras la administración de gadolinio, lo que tiene relación con la neoangiogénesis tumoral. Esto la hace más sensible que otras secuencias para detectar lesiones malignas, las cuales, al estar más neovascularizadas, presentarán un realce más rápido e intenso. Aunque el uso de esta secuencia está cada vez más estandarizado en el estudio de neoplasias en otras localizaciones (mama, próstata, etc.), no lo es tanto en el ovario; si bien, cada vez existe mayor interés acerca de su papel en la categorización de los tumores anexiales. El estudio dinámico permite realizar un análisis cuantitativo (en relación con parámetros farmacocinéticos), semicuantitativo y/o descriptivo, este último basado en el análisis de la morfología de la curva obtenida que relaciona la intensidad de señal y el tiempo.

Estudio de Casos: Morfología de la Curva Intensidad-Tiempo y Parámetros Semicuantitativos

Un estudio tuvo como objetivo principal determinar si existe una relación significativa entre la morfología de la curva intensidad-tiempo del estudio de RM dinámica con gadolinio de los tumores ováricos ecográficamente indeterminados y el tipo de lesión (benigna, borderline o maligna), para poder realizar un diagnóstico prequirúrgico correcto.

Material y Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo observacional partiendo de una revisión de los estudios de RM pélvica realizados entre noviembre de 2016 y julio de 2019. Se analizaron 68 tumoraciones ováricas ecográficamente indeterminadas, valoradas mediante RM con secuencia dinámica. Únicamente se incluyeron los casos con diagnóstico histológico o con estabilidad en pruebas de imagen tras al menos un año de seguimiento. Cada caso se clasificó en benigno, borderline o maligno.

Los estudios se realizaron en máquinas de RM Philips Intera 1.0T o Philips Ingenia 1.5T, empleando una antena phased-array de pelvis. Se administró ácido gadotérico intravenoso a dosis de 0,1 mmol/kg a 4 ml/s, adquiriendo imágenes sin contraste y tras la administración de este a los 30, 60, 120 y 240 segundos. Para el análisis de los datos, dos radiólogos analizaron las secuencias dinámicas de forma ciega, sin acceso a otras secuencias ni a la historia clínica. Se marcaron regiones de interés en el miometrio (como referencia interna) y en el área de mayor realce de la porción sólida de la lesión. Para el análisis descriptivo, se clasificó cada caso en función de la morfología de la curva obtenida, basada en cuatro tipos:

• Tipo 1: sin realce o muy escaso.
• Tipo 2: realce progresivo.
• Tipo 3: realce temprano máximo seguido de fase de meseta.
• Tipo 4: realce temprano máximo seguido de un lavado precoz.

Para el análisis estadístico, los dos primeros tipos se agruparon como curvas «sin realce precoz» y los dos últimos como «con realce precoz», por su asociación con benignidad y malignidad, respectivamente. También se recogieron datos para el análisis semicuantitativo: el realce máximo, el realce relativo, el realce relativo máximo y el área bajo la curva (ABC).

Resultados

De las 68 lesiones diagnosticadas finalmente, 36 tumores resultaron ser benignos, 8 borderline y 24 malignos. Se obtuvieron 15 curvas tipo 1, 35 curvas tipo 2, 16 curvas tipo 3 y 2 curvas tipo 4. Tras agruparlas, se englobaron un total de 50 curvas dentro del grupo «sin realce precoz» y 18 curvas dentro del grupo «con realce precoz».

• Presentaron curvas «sin realce precoz» el 91,67% de los tumores benignos y el 100% de los tumores borderline, así como el 37,5% de los tumores malignos.
• Mostraron curvas «con realce precoz» un 62,5% de los tumores malignos y solo un 8,3% de los benignos.

Las diferencias entre las curvas de los tumores benignos y borderline con las de los malignos fueron significativas (p <0,001). La prueba de Kruskal-Wallis mostró una relación estadísticamente significativa entre el grupo de tumores malignos y los valores más altos de los siguientes parámetros: realce máximo (p=0,002), porcentaje de realce relativo máximo (p=0,006) y porcentaje de realce relativo (p=0,018); por el contrario, no se obtuvo una relación estadísticamente significativa entre el valor de ABC y estos tumores (p=0,114). El realce máximo fue el parámetro que demostró presentar mayor fiabilidad para la detección de lesiones malignas, con una sensibilidad del 70,8% y una especificidad del 72,7% en aquellas tumoraciones con un realce máximo superior a 568,45 (en unidades arbitrarias de intensidad).

Conclusiones del Estudio

En tumores ováricos ecográficamente indeterminados, la RM dinámica con contraste puede ser útil a la hora de clasificarlos como benignos, borderline o malignos, al mostrar las neoplasias malignas una asociación estadísticamente significativa con curvas con realce precoz. Los resultados de este trabajo demuestran que incluir la secuencia dinámica en el protocolo de RM del estudio de una tumoración anexial contribuye a identificar tumores malignos de ovario.

Caracterización General de Tumores Ováricos por RM

El cáncer de ovario es la segunda neoplasia ginecológica más frecuente y la causa más frecuente de muerte por patología ginecológica maligna debido a su diagnóstico tardío. Sin embargo, las recientemente diagnosticadas en estadio I tienen una supervivencia superior al 90% a los 5 años, manteniéndose por tanto, la necesidad de un diagnóstico precoz. Los tumores de ovario se dividen, en función de su comportamiento, en benignos, borderline y malignos.

La gran mayoría de los tumores del ovario entran dentro de 3 categorías principales: tumores epiteliales de la superficie (60% de los tumores del ovario y el 85-90% de los malignos), tumores de los cordones sexuales y tumores de células germinales. Además, la caracterización de las masas ováricas debe incluir el diagnóstico diferencial con las metástasis ováricas (10% de todos los tumores del ovario), aspecto de suma importancia por la implicación pronóstica y terapéutica.

Criterios Morfológicos y de Señal en RM

Para la caracterización de las masas ováricas se utilizan criterios morfológicos que son comunes a cualquier técnica de imagen y características de señal en resonancia magnética.

Criterios Morfológicos de Malignidad (aplicables a cualquier técnica de imagen):

• Gran componente sólido.
• Pared gruesa mayor de 3mm.
• Tabiques o septos gruesos mayores de 3 mm.
• Proyecciones papilares o nódulos.
• Áreas de necrosis.

Cuando se utilizan estos criterios, la sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de malignidad es de 91-92% y 91-100%, respectivamente.

Criterios Auxiliares:

• Ascitis.
• Implantes peritoneales, mesentéricos u omentales.
• Adenopatías.
• Infiltración de pared u órganos pélvicos.

Criterios de Señal en RM:

Estos criterios proporcionan información que permite caracterizar ciertos tipos anatomopatológicos al identificar contenidos tales como grasa, sangre, tejido fibroso y colágeno, en cantidad abundante.

• Secuencias T1: la sangre y la grasa brillan (con caída de señal en secuencias que la suprimen). Esto permite la identificación de endometriomas y teratomas. La metahemoglobina produce un acortamiento del T1 (hiperseñal). Los quistes endometriósicos presentan hiperseñal en T1.
• Secuencias T2: se observa hiposeñal muy acentuada en masas con alto contenido en tejido fibroso. Las hemorragias cíclicas con alta viscosidad que contienen los quistes endometriósicos acortan el T2 (hiposeñal) y producen el llamado shading (sombreado). Los quistes endometriósicos presentan hiperseñal en T2 o el típico shading por las hemorragias repetidas.
• Los teratomas pueden demostrar su contenido graso con alta intensidad de señal en T1 y con caída de señal en fase opuesta (basada en el artefacto de desplazamiento químico), en un 62-87% de los casos. Con técnicas específicas de supresión grasa, se demuestra en un 92-95%.

Tumores Ováricos Infrecuentes: Tumores Mucinosos Asociados a Teratomas Maduros

Los tumores mucinosos de ovario asociados a teratomas maduros son una entidad poco frecuente, pero clínicamente relevante. Estos tumores suelen presentarse como masas ováricas grandes y multiloculadas, con una mezcla de componentes quísticos y sólidos. El reconocimiento de esta combinación de hallazgos es clave para un diagnóstico preoperatorio más preciso, ya que puede influir en la planificación quirúrgica y el manejo clínico. Los hallazgos descritos contribuyen de forma significativa a optimizar el diagnóstico diferencial de lesiones ováricas complejas y a identificar la coexistencia de distintos componentes tumorales dentro de un mismo anejo. La principal limitación en su estudio es el reducido tamaño muestral en la literatura, lo que condiciona la generalización de los hallazgos y dificulta establecer la especificidad de algunos signos radiológicos, que pueden solaparse con otros tumores mucinosos.

Implicaciones Clínicas y Adherencia a Guías

La RM es la técnica de elección para el estudio y estadificación de masas ováricas, que se clasifican en tumores de la superficie estromal, tumores de células germinales, del cordón estromal sexual y tumores secundarios como metástasis. La pauta de actuación consensuada es que si una masa no puede ser caracterizada como benigna o si hay indicadores o factores de riesgo que sugieren cáncer, la lesión será resecada en lugar de realizar seguimiento, no siendo asumible el riesgo de control evolutivo que se practica con lesiones indeterminadas en otras localizaciones del organismo.

No obstante, se debe tener en cuenta la morbi-mortalidad asociada a la ooforectomía uni o bilateral, siendo esta la razón por la que resulta importante la caracterización de las lesiones con objeto de evitar cirugías innecesarias. La adherencia a las guías clínicas y la integración de los radiólogos en los comités oncoginecológicos son cruciales para el manejo multidisciplinar del cáncer de ovario.

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