Introducción al Cribado Neonatal y la Fibrosis Quística
¿Qué es la Fibrosis Quística?
La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad genética grave, de herencia autosómica recesiva, más frecuente en las poblaciones de origen caucásico; su incidencia se sitúa entre 1/2.500 y 1/6.000 recién nacidos vivos. El gen responsable codifica para una proteína, regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR), que se comporta como un canal para el cloro, situado en la membrana apical del epitelio secretor de las mucosas del aparato respiratorio, digestivo y reproductor, así como en las glándulas del sudor y la saliva.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia pancreática, la azoospermia obstructiva y las concentraciones elevadas de cloro y sodio en el sudor, que pueden llevar a situaciones de deshidratación o golpe de calor. Casi todos los pacientes presentan clínica respiratoria y su gravedad determina el pronóstico vital, mientras que la insuficiencia pancreática aparece en el 85-90% de los casos.
Justificación del Cribado Neonatal de FQ
La implantación de un programa de cribado neonatal para una determinada enfermedad tiene como objetivo realizar un diagnóstico temprano de la misma, incluso antes de que aparezcan las primeras manifestaciones clínicas. Con ello se evitan diagnósticos tardíos o erróneos, se refuerza la confianza de los padres, se inicia precozmente el tratamiento adecuado y se proporciona consejo genético a la familia.
Para que esté indicado el cribado neonatal de una determinada enfermedad, se debe cumplir una serie de criterios: a) que la enfermedad tenga una incidencia importante; b) que se disponga de un método de cribado simple y fácil de realizar; c) que este tenga un alto grado de sensibilidad y especificidad; d) que la relación coste-beneficio sea buena, y e) que la instauración precoz de un tratamiento modifique, de forma favorable, el curso de la enfermedad. Estos criterios se cumplen en el caso de la FQ. El cribado neonatal de FQ ha permitido el diagnóstico precoz de la enfermedad, siendo determinante en el aumento de la supervivencia de estos pacientes.
Los niños con FQ a quienes se les diagnostica y comienza el tratamiento a temprana edad pueden tener mejor nutrición, crecimiento y funcionamiento pulmonar. Esta prueba de detección les permite a los proveedores de atención médica identificar a los niños con FQ antes de que presenten síntomas. El beneficio principal de un programa de cribado neonatal (PCN) es la prevención de discapacidades asociadas a la enfermedad. De acuerdo con los últimos datos de registros, la mediana de supervivencia actual para pacientes con FQ ha aumentado significativamente.
Tripsina Inmunorreactiva (TIR) como Marcador de Cribado
¿Qué es la Tripsina Inmunorreactiva (TIR)?
El tripsinógeno es un proenzima pancreático y un precursor inactivo de la tripsina, un enzima proteolítico. La prueba de la tripsina inmunorreactiva (TIR o IRT) mide la cantidad de tripsinógeno en la sangre. En condiciones normales, el tripsinógeno se sintetiza en el páncreas y se transporta hasta el intestino delgado, donde se activa y se convierte en tripsina, responsable de la degradación de las proteínas de la dieta.
Cualquier trastorno que impida que el tripsinógeno alcance la luz del intestino delgado puede ocasionar un aumento de sus niveles en sangre. En las personas con fibrosis quística, la producción de tapones mucosos obstruye los conductos pancreáticos que llevan al intestino delgado, impidiendo que el tripsinógeno llegue a su destino. Los recién nacidos con FQ pueden presentar concentraciones elevadas de TIR en sangre durante varios meses.
En 1979, se demostró que los valores de TIR estaban elevados en las muestras de sangre obtenidas de niños afectados por FQ. Esta concentración elevada de TIR en sangre es consecuencia de la obstrucción parcial o completa de los canalículos pancreáticos, lo que produce que dicha enzima refluya hacia la circulación sanguínea. La TIR también puede elevarse en otras condiciones como el shock hemorrágico, la encefalopatía, la pancreatitis crónica o el cáncer de páncreas, aunque su uso principal en neonatos es para el cribado de FQ.
Proceso de la Prueba de Cribado con TIR
La prueba de TIR es un examen de sangre que forma parte del programa de cribado neonatal y se usa para la detección de FQ. Se extrae una muestra de sangre, preferentemente de la parte inferior del pie (punción del talón), o de una vena en el brazo. Para minimizar el dolor del procedimiento, se recomienda administrar una toma de lactancia materna, soluciones de glucosa o chupetes impregnados en sacarosa.
La punción debe realizarse con lanceta estéril con punta inferior a 2,4 mm en la porción medial o lateral de la superficie plantar del talón, evitando daños osteo-articulares. Se masajea el pie previamente para aumentar el flujo sanguíneo en la zona y se desinfecta con alcohol de 70º, evitando el uso de derivados yodados. Después de la punción, se limpia la primera gota de sangre con una gasa estéril y se deja que se forme una nueva gota grande de sangre, la cual se recoge sobre un papel de filtro, saturando por completo el círculo con una sola aplicación.
La sangre debe aplicarse solamente en uno de los lados del papel, examinando ambos lados para asegurarse de que la sangre haya traspasado uniformemente. Para que la muestra sea óptima, las manchas de sangre deben contener, al menos, 75 μl (aproximadamente 13 mm de diámetro) y dejarse secar en una superficie horizontal no absorbente, seca y limpia durante, al menos, una hora a temperatura ambiente, evitando la luz solar directa. Las muestras deben enviarse al laboratorio lo antes posible, idealmente dentro de las 24-48 horas siguientes a la extracción. Se debe evitar tocar o manchar las gotas de sangre con agua, desinfectantes, jabones o alcohol para prevenir contaminación e interferencias.
La determinación de la TIR en una gota de sangre seca es un método definitivo y está contemplada su realización, en la mayoría de los protocolos actuales, entre el tercer y quinto día de vida. Actualmente es la mejor prueba de detección de la fibrosis quística, pero no puede realizarse después de las 8 semanas de vida, ya que la TIR disminuye a medida que se desarrolla la insuficiencia pancreática. El cribado mediante manchas de sangre se ofrece a todos los bebés de hasta un año de edad, con la excepción de la FQ, para la que la prueba es válida hasta las 8 semanas de edad.
Valores de Referencia y Puntos de Corte
El establecimiento del punto de corte para la TIR es un aspecto crítico y varía según los programas, situándose generalmente entre el percentil 95 y 99, considerando que los valores más bajos son más sensibles pero menos específicos. La concentración de TIR es dependiente de la edad del recién nacido, disminuyendo notablemente a partir de la tercera semana de vida.
La prueba se considera positiva si la tripsina inmunorreactiva es superior a 80 mcg/litro. El propósito de los análisis de cribado neonatal es identificar a todos los recién nacidos presuntamente positivos y clasificarlos respecto a la probabilidad de que tengan un trastorno concreto, con un mínimo aceptable de resultados falsos positivos. Esto implica establecer un punto de corte arbitrario para los analitos/marcadores cuantificados.
En estudios recientes, se ha encontrado un valor medio de TIR de 79,16 ng/ml con un rango entre 60 y 367 ng/ml en recién nacidos con cribado neonatal positivo para FQ. Mediante análisis de curva ROC, se ha calculado un valor de corte de TIR para el diagnóstico de FQ de 76,2 ng/ml, con una sensibilidad del 95,7% y una especificidad del 64,5%.
Interpretación de Resultados de TIR
Significado de Concentraciones Elevadas de TIR
Si un bebé presenta concentraciones elevadas de tripsinógeno inmunoreactivo (TIR), es posible que padezca fibrosis quística (FQ). Sin embargo, es importante recordar que una prueba positiva no diagnostica FQ de manera definitiva. En niños o adultos, niveles elevados de TIR pueden deberse a una producción anormal de enzimas pancreáticos, pancreatitis o cáncer de páncreas.
Estudios han demostrado que las concentraciones de TIR son significativamente más elevadas en los recién nacidos afectados por FQ en comparación con recién nacidos sanos, portadores sanos o aquellos con Cystic Fibrosis Screen Positive, Inconclusive Diagnosis (CFSPID). En particular, se han observado concentraciones superiores en portadores de dos mutaciones causantes de FQ (con un valor medio de TIR de 190,86 ng/ml), en comparación con aquellos con una mutación causante y una no causante (valor medio 70,22 ng/ml) o una mutación causante y una de significado incierto (valor medio 108,24 ng/ml).
Si el valor de TIR no es elevado, es probable que el recién nacido no tenga FQ. No obstante, si el niño presenta síntomas de FQ a pesar de un resultado negativo, se deben considerar pruebas adicionales para diagnosticar o descartar la enfermedad.
Factores que Influyen en los Valores de TIR (Falsos Positivos)
La elevación del TIR también puede corresponder a un resultado falso positivo. Factores como la edad al momento de la recolección, la raza/etnia y la prematuridad pueden afectar los valores de TIR. La prematuridad, en particular, puede ser una causa de elevación de TIR; se han observado niveles superiores en recién nacidos muy pretérmino (inferiores a 32 semanas de edad gestacional) en comparación con pretérmino tardío o a término.
Asimismo, se han encontrado diferencias significativas en las concentraciones de TIR en recién nacidos ingresados en el periodo neonatal, especialmente en aquellos internados en unidades de cuidados intensivos, en comparación con los no ingresados. Se ha reportado un valor medio de TIR de 84,50 ng/ml en el grupo de ingresados frente a 78,15 ng/ml en los no ingresados. La tripsina inmunorreactiva también se eleva en el shock hemorrágico y la encefalopatía. No se observan diferencias significativas en los niveles de TIR en cuanto a sexo o estacionalidad. Es importante señalar que el cribado de FQ puede detectar a algunos portadores del gen, aunque no a todos.
Pasos Posteriores a un Cribado Positivo
Si el examen del recién nacido es positivo, se realizarán más pruebas para confirmar la posibilidad de FQ. Las concentraciones elevadas de TIR deben ir acompañadas de otras pruebas adicionales, como la prueba del cloruro en sudor y/o un panel de mutación del gen de la fibrosis quística. Los individuos con un resultado positivo requerirán procedimientos diagnósticos posteriores, y los programas de cribado neonatal deben integrarse con unidades clínicas y de laboratorio especializadas en el diagnóstico y tratamiento de cada una de las enfermedades sometidas a cribado.
El término Cystic Fibrosis Screen Positive, Inconclusive Diagnosis (CFSPID), propuesto por el grupo de trabajo europeo de cribado neonatal de FQ, incluye a recién nacidos con dos mutaciones en CFTR (solo una de ellas causante de FQ) y valores de cloro en sudor normales, o recién nacidos con una o ninguna mutación en CFTR y valores intermedios de cloro en el sudor. En este grupo no concluyente, es aconsejable realizar un estudio genético ampliado y seguir al paciente, con repetición periódica del test del sudor.
Protocolos de Cribado y Diagnóstico de FQ
Estrategias de Cribado Neonatal
Se han establecido diferentes estrategias y protocolos de cribado neonatal de FQ. Las más comunes son:
- Protocolo TIR/TIR: Implica una segunda determinación de TIR entre los 25 y 40 días de vida. Si esta segunda muestra continúa elevada, se procede a realizar un estudio genético. Esta estrategia es más económica y no identifica portadores, aunque teóricamente podría implicar la pérdida de seguimiento de sujetos que no acudieran a realizarse la segunda determinación.
- Protocolo TIR/ADN: Tras una determinación inicial de TIR elevada, se realiza un estudio genético de la misma muestra de sangre del talón para la determinación de las mutaciones con mayor prevalencia en la población. Con esta estrategia, la sensibilidad y especificidad aumentan. Si en el estudio genético se encuentra alguna mutación, el niño es remitido a una unidad de referencia. Si el estudio es negativo, se realiza una segunda determinación de TIR y, si continúa elevada, también se remite a la unidad de referencia. El protocolo TIR/ADN tiene la ventaja de realizar el diagnóstico más rápidamente y no precisar una segunda muestra de sangre en muchos casos, aunque resulta más costoso que el protocolo TIR/TIR.
La decisión de adoptar un protocolo u otro recae en las autoridades sanitarias de cada región. La incorporación de técnicas analíticas basadas en la espectrometría de masas en tándem (MS/MS) en los laboratorios de cribado ha permitido el denominado cribado metabólico expandido, ampliando el número de enfermedades detectables.
Pruebas Complementarias para el Diagnóstico Confirmatorio
La prueba de TIR se utiliza junto con otras pruebas para ayudar a identificar la FQ. La prueba de cloruro en sudor es considerada el estándar diagnóstico para la FQ. Además, un panel de mutación del gen de la fibrosis quística complementa la detección inicial.
El médico también puede solicitar una muestra de heces para realizar un estudio de grasas en heces o la determinación de elastasa fecal o de tripsina/quimotripsina, así como la determinación de amilasa o lipasa en sangre para evaluar otros aspectos de la función pancreática y digestiva. Se ha observado una correlación directa del 64% entre los niveles de TIR y el test de sudor en pacientes afectados por FQ y CFSPID.
La unidad de referencia, un equipo multidisciplinario con personal experto en el diagnóstico y seguimiento de la FQ, es donde se realiza el diagnóstico definitivo. Se practica un test del sudor, que se considera positivo si la concentración de cloro es igual o superior a 60 mmol/l; dos pruebas positivas confirman el diagnóstico de FQ. Los valores entre 30 y 59 mmol/l se consideran dudosos, requiriendo pruebas complementarias y seguimiento clínico. En lactantes pequeños y prematuros, la recogida de sudor puede ser difícil, por lo que se recomienda realizar la prueba a partir de la segunda o tercera semana de vida y cuando el niño pesa más de 3 kg.
Con los resultados del test del sudor y el estudio genético, se pueden plantear las siguientes situaciones:
- Falso positivo: Test del sudor normal y estudio genético negativo.
- Diagnóstico de FQ: Test del sudor positivo y/o estudio genético con 2 mutaciones.
- Portador: Test del sudor normal y estudio genético con una mutación.
- No concluyente: Test del sudor con valores dudosos y detección de una o ninguna mutación en el estudio genético.
Tanto a los padres de los niños enfermos como a los de los portadores, se les ofrece consejo genético.
Importancia y Retos del Cribado con TIR
Beneficios del Diagnóstico Precoz
El cribado neonatal de FQ ha supuesto una mejora evidente en la calidad de vida y supervivencia de los pacientes al permitir un diagnóstico precoz de la enfermedad. El beneficio principal de un programa de cribado es la prevención de discapacidades asociadas a la enfermedad, ya que un tratamiento temprano mejora el pronóstico.
Los niños diagnosticados y tratados precozmente pueden tener una mejor nutrición, crecimiento y función pulmonar. Esto permite a los profesionales de la salud identificar a los niños con FQ antes de que presenten síntomas, lo que es crucial para iniciar intervenciones tempranas.
Limitaciones y Desafíos
A pesar de sus beneficios, el cribado con TIR presenta inconvenientes. Su principal desventaja es su baja especificidad, lo que se traduce en un elevado número de falsos positivos. Esto puede generar ansiedad en las familias y un elevado coste asociado a la realización de estudios genéticos y pruebas de sudor confirmatorias para cada recién nacido con un cribado positivo.
Además, la aparición de mutaciones de significado incierto en el gen CFTR supone un reto en el diagnóstico y la interpretación de resultados no concluyentes. En consecuencia, la capacidad de predecir si un paciente es sano, portador sano o CFSPID basándose únicamente en los valores de TIR es limitada debido al amplio solapamiento de las concentraciones entre estos grupos. Aunque existen diversos programas de cribado neonatal adaptados a las estructuras sanitarias de cada región, el objetivo es siempre alcanzar la máxima calidad analítica y cobertura para una detección y tratamiento tempranos.
Estudios y Hallazgos Recientes sobre TIR
Análisis de Concentraciones de TIR en Diferentes Grupos de Recién Nacidos
Un estudio retrospectivo analítico que analizó las concentraciones de TIR en 790 recién nacidos con cribado neonatal positivo para FQ reportó un valor medio de TIR de 79,16 ng/ml, con un rango de 60-367 ng/ml. Las concentraciones medias de TIR variaron significativamente según el grupo de pacientes: 75,66 ng/ml en sanos, 78,19 ng/ml en portadores sanos, 93,53 ng/ml en CFSPID y 175,82 ng/ml en afectos de FQ.
Se encontraron concentraciones de TIR significativamente más elevadas en los afectados por FQ en comparación con los grupos CFSPID, portadores sanos y sanos. Estos resultados son consistentes con otros estudios que sugieren que valores más elevados de TIR en la prueba del talón se relacionan con una mayor probabilidad de padecer FQ. Aunque algunos estudios han encontrado diferencias significativas entre sanos y portadores sanos, en esta muestra se observó solo una tendencia a mayor concentración de TIR en portadores frente a sanos, sin una significación estadística contundente, posiblemente debido al tamaño muestral.
También se observaron niveles superiores de TIR en recién nacidos pretérmino, siendo las concentraciones más altas en el grupo de muy pretérmino (mediana 78,35 ng/ml) frente a pretérmino tardío (mediana 73 ng/ml) o a término (70,12 ng/ml). Se encontraron diferencias significativas en las concentraciones de TIR en pacientes ingresados en el periodo neonatal (valor medio de TIR de 84,50 ng/ml) frente a los no ingresados (78,15 ng/ml), siendo esta diferencia más pronunciada en pacientes ingresados en UCI. Sin embargo, no se observaron diferencias en los niveles de TIR en cuanto a sexo o estacionalidad.
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