Guía para el Tratamiento del Cólico Nefrítico

El cólico nefrítico, también conocido como cólico renal, es una afección caracterizada por una fuerte distensión de la cápsula renal. Se considera una de las urgencias urológicas más frecuentes y requiere un diagnóstico y tratamiento rápido debido al dolor intenso que produce y al posible deterioro de la función renal.

Introducción al Cólico Nefrítico y la Urolitiasis

La urolitiasis, la enfermedad de la que el cólico nefrítico es la manifestación clínica más frecuente, ocupa un lugar importante en la práctica diaria. Representa un serio problema de salud por su magnitud, ya que, dependiendo de la zona geográfica y de las condiciones socioeconómicas, afecta entre un 1 y un 14% de la población. Se manifiesta habitualmente en forma de crisis reiteradas de cólico renal, generando un elevado número de consultas médicas e ingresos hospitalarios con gran repercusión económica y social.

Definición y Causas

Los cálculos renales o piedras en el riñón son depósitos duros que se forman en el interior de los riñones y pueden provocar un dolor intenso cuando intentan pasar a través de las vías urinarias. La litiasis renal se caracteriza por la aparición de cálculos en el aparato urinario superior (parénquima renal, cálices, pelvis o uréter). La mayor parte de los cólicos renales (90%) son causados por una obstrucción ureteral aguda por un cálculo, aunque también pueden deberse a alteraciones no litiásicas de la vía urinaria o incluso a compresiones extrínsecas del uréter por procesos expansivos o inflamatorios intraabdominales.

El requisito imprescindible para la formación de cálculos es la sobresaturación de la orina con respecto al componente en cuestión. Esto significa que en la orina hay una concentración de compuesto disuelto mayor de la que puede contener, y ese exceso se elimina por la formación de partículas sólidas o por el crecimiento cristalino de los cristales ya presentes. En la mayoría de los cólicos nefríticos no se identifica la causa ni hay enfermedad de base.

Composición de los Cálculos

Los cálculos renales son concreciones sólidas que se forman en el tracto urinario superior y, generalmente, están compuestos por:

• Oxalato cálcico monohidrato
• Oxalato cálcico dihidrato
• Fosfatos cálcicos
• Ácido úrico
• Otras sustancias orgánicas como uratos y cistina
• Restos orgánicos o una mezcla de varios de estos componentes.

La mayoría de las litiasis (60-80%) están compuestas por sales de calcio (oxalato cálcico, fosfato cálcico o ambos).

Epidemiología y Factores de Riesgo

Hasta un 10-20% de los varones y un 3-5% de las mujeres sufrirán al menos un episodio de cólico nefrítico durante su vida. En España, la urolitiasis tiene una prevalencia del 4,2%, con una mayor incidencia en la tercera y quinta décadas de la vida y un claro predominio en varones (4:1). El riesgo medio de formación de cálculos a lo largo de la vida oscila entre el 5 y el 10%.

Se observa un alto porcentaje de recidivas: 50% a los 5 años, 60% a los 8 años y hasta un 70% en plazos mayores de tiempo. La litiasis recidivante es un problema frecuente con todos los tipos de cálculos. Actualmente, se considera que tiene un origen multifactorial, en el que participan factores físico-químicos, hidrodinámicos y anatómicos.

Entre los factores de riesgo, la toma de diuréticos, especialmente los diuréticos de asa como la furosemida, ha sido identificada como un factor predisponente. La patología digestiva, como la enfermedad inflamatoria intestinal, también se considera un factor de riesgo. La tendencia natural a que aumente la frecuencia de esta enfermedad vinculada al desarrollo sociocultural, encuadra a la urolitiasis en el grupo de las llamadas "enfermedades de la civilización", producidas por nuestras formas de vida, como las profesiones sedentarias.

Manifestaciones Clínicas y Síntomas

El dolor del cólico nefrítico es muy agudo, de inicio brusco y unilateral. Generalmente se inicia en un lado del cuerpo, extendiéndose desde el flanco hacia el abdomen, la ingle o la zona genital, e incluso a la cara interna del muslo. Es característica la gran agitación del paciente, que no puede encontrar una postura antiálgica. La intensidad del dolor suele ser calificada como moderada o intensa por la mayoría de los pacientes (91% de los hombres y 95,1% de las mujeres, según un estudio).

Además del dolor, los síntomas acompañantes más frecuentes son las náuseas (40,1%) y la disuria (35,7%). Aunque los síntomas son similares en hombres y mujeres, existen ciertas diferencias en cómo se manifiesta en el cuerpo femenino. Algunos pacientes pueden presentar dolor bilateral o dolor abdominal en el trayecto ureteral.

Debido a la gran intensidad del dolor, la mayoría de los pacientes, en particular aquellos que presentan recaídas, no tardan en iniciar el tratamiento por su cuenta o en acudir a urgencias.

Diagnóstico del Cólico Nefrítico

El diagnóstico inicial del cólico renal no complicado debe basarse en una cuidadosa historia clínica y exploración física. En la mayor parte de los casos, una tira reactiva de orina o un sedimento urinario patológicos son suficientes para establecer un diagnóstico.

Pruebas de Imagen

Las pruebas de imagen son fundamentales para confirmar el diagnóstico, evaluar el tamaño y la localización del cálculo, y descartar otras patologías.

• Radiografía de Abdomen

  El papel de la radiografía de abdomen es muy limitado tanto por su baja sensibilidad como por el hecho de que rara vez cambia la actitud terapéutica. En un estudio, se realizó en el 81,9% de los pacientes, identificando imágenes sugestivas de litiasis en solo el 16,04% de ellas.

• Ecografía Abdominal

  La ecografía es un método incruento, portátil, repetible y barato que no utiliza radiaciones y puede contribuir al diagnóstico diferencial con otros procesos. Además, el uso del Doppler puede valorar el funcionalismo renal y eventualmente sustituir a la urografía intravenosa (UIV), especialmente si aparecen contraindicaciones para su realización. Su principal limitación es que puede pasar por alto hasta el 30% de las ectasias pielo-caliciales en el momento inicial. Se realizó ecografía abdominal al 25,8% de los pacientes, objetivando ectasia renal en el 51,06% de ellos.

• Tomografía Computarizada (TAC) sin Contraste

  La TAC sin contraste es en la actualidad el mejor método diagnóstico para el cólico renal agudo, con una sensibilidad y especificidad próximas al 100% y un coste no superior a la UIV. Su principal inconveniente es la incapacidad de valorar la función renal. A pesar de la evidencia científica, el uso de la TAC ha sido desigual en diferentes series, siendo subutilizada en algunos contextos.

Tratamiento del Cólico Nefrítico

El tratamiento clínico óptimo de la urolitiasis requiere conocer la etiología y el metabolismo de la formación de cálculos, la diversidad de procedimientos diagnósticos, el tratamiento racional del cólico nefrítico agudo, el tratamiento expulsivo médico, los últimos métodos de eliminación de cálculos y la profilaxis. La intensidad del dolor hace necesario en la mayoría de los casos iniciar el tratamiento analgésico antes de tener un diagnóstico definitivo.

Manejo del Dolor (Analgesia)

La medida terapéutica más urgente en un episodio agudo de litiasis es la analgesia. La revisión de la literatura indica que el tratamiento de elección son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), entre los cuales el diclofenaco y el ketorolaco parecen los más eficaces.

• Se iniciará el tratamiento con diclofenaco 75 mg por vía intramuscular (i.m.) o ibuprofeno 600 mg por vía oral. Se puede asociar metamizol magnésico 1 o 2 g en infusión lenta intravenosa (i.v.).
• En caso de no haber efecto de la analgesia en una hora y con clínica típica, se puede repetir la analgesia anterior o administrar ketorolaco 30 mg i.v./i.m.
• Como alternativa a los AINE, se puede utilizar morfina 10 mg en infusión por vía intravenosa. Se recomienda usar los opiáceos con precaución, especialmente la petidina, por la mayor probabilidad de efectos adversos como vómitos y un mayor uso de fármacos de rescate.

La elección del analgésico y de la vía de administración depende en gran medida de la intensidad del dolor y del ámbito en el que se encuentre el paciente. Es frecuente la necesidad de utilizar más de un fármaco para el control del dolor; en algunos estudios, casi la mitad de los pacientes precisaron al menos dos analgésicos en urgencias.

Tratamiento Coadyuvante

• La asociación de ansiolíticos por vía i.m., como el diazepam, puede ser beneficiosa en pacientes con ansiedad.
• Los antieméticos son útiles en quienes presentan náuseas o vómitos (metoclopramida 10 mg i.v. o i.m.; si produce efectos extrapiramidales, sustituir por ondansetrón i.v. o i.m., 0,15 mg/kg/dosis, máximo 8 mg/6 h).
• En pacientes con test de nitritos positivo o bacteriuria, se establecerá tratamiento antibiótico según la pauta establecida por el centro.

Consideraciones Especiales

• Pacientes Pediátricos

  En los pacientes pediátricos, el tratamiento médico solo se diferencia en el ajuste de dosis en la valoración inicial para el tratamiento analgésico.

• Pacientes Embarazadas

  En pacientes embarazadas, la utilización de AINE está contraindicada, especialmente en el tercer trimestre. Se recomienda paracetamol, 1 g oral o por vía i.v., y se puede asociar morfina, 10 mg en perfusión por vía i.v. con suero salino isotónico.

Tratamiento Médico Expulsivo

Si el diagnóstico por pruebas de imagen es de litiasis ureteral de menos de 10 mm y la extracción activa del cálculo no está indicada, se aconsejará evaluación periódica cada 2-3 semanas y se instaurará tratamiento farmacológico para facilitar la expulsión del cálculo:

• Alfa-bloqueantes

  Se utilizan alfa-bloqueantes (alfuzosina oral 10 mg/día o tamsulosina oral 0,4 mg/día) durante 30 días, asociado a los AINE recomendados, si no están contraindicados. No hay evidencias sobre la eficacia del tratamiento expulsivo médico con alfa-bloqueantes en pacientes pediátricos.

• Diclofenaco para Facilitar la Expulsión

  Cuando se prevé la expulsión espontánea del cálculo, los supositorios o comprimidos de 50 mg de diclofenaco sódico, administrados 2 veces al día durante 3-10 días, pueden ayudar a que se reduzca el edema ureteral y el riesgo de dolor recurrente. Además, los estudios clínicos han demostrado que los AINE, como el diclofenaco, proporcionan un alivio eficaz en los pacientes con cólicos nefríticos agudos y reducen el índice de resistencia.

El uso de diuréticos y fluidoterapia intensa, empleado en el pasado, no tiene validez hoy en día y la sobrehidratación durante el episodio agudo se considera contraindicada.

Intervenciones Quirúrgicas o Invasivas

Cuando no se logre el alivio del dolor mediante procedimientos médicos, se debe realizar un drenaje mediante endoprótesis o nefrostomía percutánea, o la extracción de los cálculos. Un estudio mostró que el 13,2% de los pacientes precisó ingreso hospitalario y el 2,7% cirugía urgente.

Prevención y Seguimiento

La enfermedad urolitiásica es una entidad clínica que puede prevenirse, a veces de forma sencilla, aumentando la ingesta de líquidos o cambiando estilos de vida. En otros casos, es necesario corregir los excesos de ciertas sustancias en el organismo. En la mayoría de los casos, la expulsión de los cálculos renales se produce de manera espontánea, y solo una pequeña parte de los pacientes requerirá otras medidas terapéuticas.

El diclofenaco es el medicamento que ha resultado ser más eficaz tanto para el tratamiento del cólico renal como en la prevención de las recidivas de la enfermedad urolitiásica. En un estudio doble ciego y controlado con placebo, los episodios de dolor recurrente por cólico nefrítico fueron significativamente menores en los pacientes tratados con diclofenaco, 50 mg 3 veces al día, durante los 7 primeros días, siendo el efecto más pronunciado en los cuatro primeros días de tratamiento.

Importancia del Seguimiento y Guías Clínicas

En la literatura, apenas se encuentran estudios exhaustivos de seguimiento tras el alta del servicio de urgencias, a pesar de que el 41,6% de los pacientes son remitidos a urología tras el episodio agudo. La existencia de guías clínicas validadas debería permitir unificar el proceso diagnóstico y el tratamiento de los pacientes, tanto durante la fase aguda como en el seguimiento posterior.

No obstante, la práctica clínica a menudo muestra variabilidad en las pruebas solicitadas y en el tratamiento instaurado, no siempre ajustándose a la evidencia científica actual. Un ejemplo claro es la gran cantidad de radiografías de abdomen realizadas frente a la escasez de ecografías u otras pruebas de imagen más eficaces, como la TAC.

Diagnósticos Alternativos

El alto porcentaje de diagnósticos alternativos (18,1% en un estudio, siendo la pielonefritis aguda el más frecuente con un 55%) obliga a descartar sistemáticamente patologías más graves, incluso cuando la clínica es compatible con cólico renal típico.

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