Trastornos Neoplásicos de Origen Placentario: Enfermedad Trofoblástica Gestacional

La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) o neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) es un grupo de trastornos proliferativos que se originan en el tejido trofoblástico del embrión, que normalmente se desarrolla en el corion y el amnios y envuelve el óvulo fertilizado en el útero. Estos trastornos pueden surgir durante o después de cualquier tipo de embarazo (molar, aborto terapéutico o espontáneo, ectópico, pretérmino, a término), y se consideran malignos por su capacidad de invadir otros tejidos y de metastatizar a distancia.

Tipos de Enfermedad Trofoblástica Gestacional

La ETG abarca un espectro que va desde molas hidatiformes no neoplásicas hasta trastornos neoplásicos malignos. Los principales tipos incluyen:

Mola Hidatiforme (MH)

Las molas hidatiformes son tumores de crecimiento lento que parecen bolsas con líquido, también conocidas como embarazos molares. La mayoría son benignas, pero algunas pueden volverse invasoras o cancerosas. Se clasifican en completas o parciales:

• Mola completa: Se forma cuando un espermatozoide fertiliza un óvulo que no contiene ADN materno. El óvulo tiene el ADN del padre y las células que formarían la placenta son anormales. El tejido placentario es anormal y no se forma tejido fetal. La mayoría son diploides (46XX o 46XY), resultado de la fertilización de un ovocito sin núcleo o con núcleo inactivado por uno o dos espermatozoides.
• Mola parcial: Se forma cuando un espermatozoide fertiliza un óvulo normal y hay dos conjuntos de ADN paterno en el óvulo fertilizado. Puede contener tejido placentario normal junto con tejido placentario anormal y puede desarrollarse un feto que no puede sobrevivir. Las molas parciales son triploides.

En pacientes con antecedentes de mola, la incidencia de una segunda mola en embarazos posteriores es del 1 al 2%. Tras la extirpación de embarazos molares, el tejido trofoblástico puede persistir en un 20% de las pacientes, especialmente en las de alto riesgo, requiriendo seguimiento para descartar persistencia.

Mola Invasiva

La mola invasiva se caracteriza porque las células de una capa de la placenta llamada trofoblasto invaden la capa muscular del útero (miometrio). Estas células pueden invadir los vasos sanguíneos y metastatizar a través de ellos, especialmente hacia la vagina y los pulmones. Un 20% de los casos se producen tras una mola completa y un 2-4% tras una mola parcial. A diferencia de las molas hidatiformes, las molas invasivas rara vez desaparecen espontáneamente y pueden ser difíciles de diagnosticar a partir de un legrado superficial. Un 75-90% de los casos de ETG persistente tras una mola corresponden a molas invasivas.

Coriocarcinoma

El coriocarcinoma es el tumor trofoblástico gestacional más agresivo; es un cáncer de crecimiento rápido que se forma a partir de células trofoblásticas. Se caracteriza por invadir muy pronto los vasos sanguíneos y producir metástasis a distancia. El 50% de los coriocarcinomas se producen después de embarazos molares (principalmente de molas completas), el 25% después de abortos espontáneos o embarazos ectópicos, y el otro 25% después de embarazos normales. Menos del 25-10% de los casos de ETG persistente corresponden a coriocarcinomas.

Tumor Trofoblástico del Sitio Placentario (TTSP o PSTT)

Los tumores trofoblásticos del sitio placentario (TTSP) son tumores trofoblásticos gestacionales malignos raros que crecen lentamente. Se forman en el lugar donde la placenta se une al útero. Suelen aparecer de meses a años después de un embarazo normal, aunque también pueden seguir a un aborto espontáneo o a una mola. Se han descrito pocos casos en el mundo y suponen menos del 0,2% de todas las ETG. El 8% proceden de embarazos molares. Los TTSP pueden diseminarse al músculo del útero, los vasos sanguíneos, los pulmones, la pelvis o los ganglios linfáticos. Aunque suelen estar confinados al útero, un 30% de los casos se diagnostican con metástasis.

Tumor Trofoblástico Epitelioide (TTE)

El tumor trofoblástico epitelioide (TTE) es un tipo muy raro de neoplasia trofoblástica gestacional que puede ser benigno o maligno. Los tumores malignos pueden diseminarse a los pulmones.

Factores de Riesgo

Un factor de riesgo es cualquier elemento que aumenta la probabilidad de desarrollar una enfermedad, aunque su presencia no garantiza el cáncer, ni su ausencia lo descarta. Hable con su médico si considera que está en riesgo.

Los factores que pueden aumentar el riesgo de desarrollar ETG incluyen:

• Embarazo antes de los 20 años o después de los 35 años.
• Concentración muy alta de gonadotropina coriónica humana β (β-hGC).
• Tumor grande en el útero.
• Quistes ováricos de más de 6 cm.
• Presión arterial alta durante el embarazo.
• Glándula tiroidea hiperactiva (hipertiroidismo).
• Náuseas y vómitos graves durante el embarazo.
• Presencia de células trofoblásticas en la sangre, que pueden bloquear vasos sanguíneos pequeños.

Síntomas

Los síntomas de la ETG pueden variar, pero a menudo incluyen:

• Sangrado vaginal irregular o que no se relaciona con la menstruación, persistiendo más allá de las 6-8 semanas habituales postparto o apareciendo incluso un año después.
• Aumento del tamaño del útero o útero excesivamente agrandado para la edad gestacional.
• Pérdida de la menstruación (amenorrea).
• Virilización.
• Afectación del riñón.
• Síntomas de metástasis a distancia pueden ser respiratorios (tos, dolor de pecho, sangrado en el esputo), gastrointestinales, urológicos y cerebrales.
• Ausencia de movimientos fetales y latidos cardíacos fetales (en casos de embarazo molar).
• Náuseas y vómitos intensos (hiperemesis gravídica).
• Preeclampsia.
• Hipertiroidismo, con síntomas como taquicardia, piel caliente, sudoración, intolerancia al calor y temblores leves.

El coriocarcinoma, por ejemplo, puede presentarse como un sangrado vaginal irregular tras el parto. La primera manifestación de la enfermedad en embarazos no molares suele ser la aparición de síntomas, meses o años después del embarazo, ya que no se realizan pruebas de β-hGC de rutina.

Diagnóstico

El diagnóstico de la ETG se establece en base a la persistencia o aumento de los niveles de β-hGC en sangre, o a la persistencia o recurrencia del sangrado vaginal. También se sospecha si se detectan niveles inesperadamente altos de β-hGC, tamaño uterino mayor de lo esperado, síntomas de preeclampsia en el primer o segundo trimestre, o paso vaginal de tejido similar a uvas.

Evaluación

Los métodos diagnósticos incluyen:

• Examen físico y antecedentes: Examen del cuerpo para identificar cualquier signo de enfermedad, como masas, y revisar el historial médico.
• Examen pélvico: Evaluación de la vagina, el cuello uterino, el útero, las trompas de Falopio, los ovarios y el recto.
• Ecografía de la pelvis: Procedimiento que utiliza ondas de sonido para crear imágenes de los órganos internos. A veces se realiza una ecografía transvaginal (ETV) para obtener un ecograma más detallado.
• Estudios bioquímicos de la sangre: Pruebas para medir las cantidades de sustancias que los órganos y tejidos liberan en la sangre, incluyendo la función hepática, renal y de la médula ósea.
• Prueba sérica de marcadores tumorales: Mide la concentración de sustancias como la β-hGC. Niveles muy altos de β-hGC son característicos en molas invasoras o coriocarcinomas, mientras que son bajos en TTSP o TTE.
• Biopsia o legrado: El diagnóstico definitivo se realiza mediante el análisis histopatológico del tejido obtenido del útero.

Si se sospecha ETG, se deben realizar pruebas de la función tiroidea si el nivel de β-hGC es superior a 100.000 mUI/mL para detectar hipertiroidismo.

Estadiaje y Evaluación de Riesgos

Una vez diagnosticado el tumor, se realizan pruebas para determinar si se ha extendido a otras partes del cuerpo, proceso conocido como estadiaje.

• Radiografía del tórax: Para revisar los pulmones, que son el principal órgano de metástasis.
• Tomografía computarizada (TC): De tórax, abdomen y pelvis, para obtener imágenes detalladas.
• Imágenes por resonancia magnética (IRM) con gadolinio: Útil para el cerebro y la médula espinal.
• Punción lumbar: Para tomar una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) y buscar signos de diseminación al encéfalo o la médula espinal (si hay metástasis cerebrales).

La enfermedad se estadifica según el sistema de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) de 2000. Además, se asigna una puntuación de riesgo basada en el sistema de puntuación pronóstica modificado de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que predice la probabilidad de resistencia a la quimioterapia. Estos sistemas ayudan a identificar a los pacientes con riesgo de fracaso del tratamiento.

Para molas invasivas y coriocarcinomas, se utilizan dos grupos de riesgo: bajo y alto, que determinan el tratamiento.

Tratamiento

El tratamiento de la ETG es complejo y, a menudo, requiere un enfoque multidisciplinario. En general, cualquier tipo de ETG puede ser diagnosticado y tratado con éxito, y en muchos casos, se puede preservar la fertilidad. El deseo de preservar la fertilidad debe ser un factor importante en la planificación del tratamiento.

Opciones Terapéuticas

• Extirpación tumoral: Mediante legrado aspirativo (para molas hidatiformes, invasivas, TTSP y TTE). La histerectomía (extirpación del útero) puede ser una alternativa si no se desea preservar la fertilidad, especialmente en mujeres mayores de 40 años.
• Quimioterapia: Es el tratamiento principal para la mayoría de los tipos de neoplasia trofoblástica gestacional.
  • Enfermedad de bajo riesgo: Puede curarse con un solo fármaco quimioterápico (p. ej., metotrexato o actinomicina D). La quimioterapia debe mantenerse hasta obtener 3 niveles consecutivos negativos de β-hGC en un periodo de 14-21 días. La histerectomía puede acortar la duración de la quimioterapia necesaria.
  • Enfermedad de alto riesgo: Requiere quimioterapia agresiva con varios fármacos (p. ej., el régimen EMA-CO: etopósido, metotrexato, dactinomicina alternando con ciclofosfamida y vincristina), debido a la probabilidad de resistencia a un solo fármaco.

  La quimioterapia utilizada para tratar la ETG no aumenta la tasa de infertilidad ni la de malformaciones congénitas en el feto.

• Cirugía y radioterapia: Suelen formar parte del tratamiento primario para la enfermedad metastásica de alto riesgo o para metástasis específicas (p. ej., radioterapia para metástasis en cerebro e hígado).
• Ensayos clínicos: Algunos pacientes pueden considerar la participación en ensayos clínicos para tratamientos nuevos, que forman parte del proceso de investigación del cáncer y contribuyen a mejorar las terapias futuras.

Seguimiento y Pronóstico

El seguimiento a largo plazo es crucial. Tras el tratamiento, los niveles de β-hGC sérica se controlan semanalmente hasta su normalización y luego durante un periodo de hasta seis meses. Si la concentración de β-hGC no se normaliza o aumenta, indica persistencia o recurrencia de la enfermedad. Se recomienda anticoncepción eficaz durante este período de seguimiento, ya que el embarazo aumentaría los niveles de β-hGC, dificultando la evaluación del éxito del tratamiento.

La enfermedad puede reaparecer (recurrir) después de haber sido tratada y haber alcanzado niveles normales de β-hGC, lo que se denomina tumor trofoblástico gestacional recurrente. Muchas pacientes pueden curarse en estos casos, y el tratamiento a emplear depende de las terapias previas y la respuesta a ellas.

El pronóstico de la ETG es generalmente bueno, con una tasa de curación cercana al 100% para los tipos de buen pronóstico (mola invasiva y coriocarcinoma de bajo riesgo) con el tratamiento adecuado, y una tasa de recidiva inferior al 5%. Los TTSP localizados en estadio temprano tienen un pronóstico favorable con cirugía. Sin embargo, si la enfermedad se propaga a otros órganos, se vuelve más difícil de tratar, aunque las tasas de supervivencia en centros especializados superan el 86% para la enfermedad de alto riesgo.

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