La tos ferina, también conocida como pertussis o tos convulsa, es una infección contagiosa del aparato respiratorio. Esta enfermedad es causada por la bacteria Bordetella pertussis, un bacilo gram negativo que sintetiza la toxina pertúsica, principal causante del daño en el tracto respiratorio. Múltiples antígenos intervienen en su patogénesis y en la respuesta inmunitaria.
Puede afectar a personas de cualquier edad, pero los bebés menores de un año son los que tienen mayor riesgo de enfermarse gravemente y de desarrollar complicaciones severas.
Epidemiología y Resurgimiento
La tos ferina continúa siendo un problema de salud pública mundial. Históricamente, las campañas de vacunación redujeron drásticamente su incidencia en los países desarrollados. Sin embargo, en las últimas décadas, se ha observado un resurgimiento de la enfermedad en estos países, con un desplazamiento a ciertos grupos de edad, como adolescentes y adultos jóvenes.
Actualmente, se detecta con frecuencia creciente en personas de mayor edad. En los países occidentales, hay dos picos de incidencia: los lactantes menores de 3-4 meses (especialmente menores de 1 mes), en los que presenta una importante morbimortalidad; y los adolescentes y adultos jóvenes, que actúan como transmisores de la infección.
Este fenómeno puede atribuirse a varias razones:
- La protección de la vacuna de la tos ferina puede haber disminuido con el tiempo, lo que significa que las personas vacunadas hace mucho tiempo pueden infectarse y contagiar la enfermedad.
- La inmunidad natural disminuye con el tiempo, con la posibilidad de infectarse más de una vez durante la vida.
- La efectividad de las actuales vacunas acelulares (DTPa) también disminuye con el tiempo, con una duración de la protección de 3-5 años.
- Durante la pandemia de COVID-19, las medidas no farmacológicas (mascarillas, distancia, confinamiento, higiene de manos) supusieron una disminución marcada de la incidencia de las infecciones respiratorias. En 2023, con la eliminación de estas medidas, se ha registrado la esperada reaparición de enfermedades como la tos ferina.
- Se especula que la actual circulación de cepas ancestrales no incluidas en las vacunas actuales, o cepas deficientes en pertactina, podrían ser otros factores explicativos de la reemergencia.
El objetivo fundamental de la prevención y control de la tos ferina es evitar la enfermedad grave y la muerte en menores de 1 año, especialmente en los primeros meses de vida.
Transmisión de la Tos Ferina
La tos ferina es muy contagiosa. El reservorio es exclusivamente humano y la transmisión se produce por gotas respiratorias de gran tamaño. Las bacterias se transmiten de una persona a otra a través de diminutas gotas de fluido procedentes de la nariz o de la boca de una persona infectada. Estas gotas se pueden propagar cuando la persona enferma tose, estornuda o se ríe. Otras personas se pueden infectar al inhalar estas gotas o cuando las gotas entran en contacto con sus manos y luego se tocan la boca o la nariz.
Los síntomas suelen aparecer entre 5 y 10 días, pero pueden tardar hasta 1 a 3 semanas después de que alguien se infecta o ha estado en contacto con las bacterias que causan la enfermedad.
Las personas infectadas son más contagiosas durante la etapa inicial de la enfermedad (fase catarral) y se prolonga durante 21 días, o hasta 2 o 3 semanas después del inicio de la tos. Una vez que se comienza a tomar el antibiótico, hay que hacer 5 días de tratamiento para que la persona ya no sea contagiosa.
Síntomas y Evolución de la Enfermedad
La tos ferina causa fuertes ataques de tos violenta e incontrolable, que pueden dificultar la respiración. La duración total de la enfermedad puede ser de varias semanas, por lo que a veces se le conoce como la "tos de los 100 días".
Los síntomas de la tos ferina no son iguales en infantes, adolescentes y adultos, y varían en función de la edad, las afecciones médicas y si el niño está vacunado.
Fase Catarral (Inicial)
Esta fase se inicia a los 7-10 días del contagio y es indistinguible de un resfriado común. Los síntomas iniciales, que duran de una a dos semanas, pueden ser parecidos a un resfriado común, con congestión nasal o moqueo, estornudos, tos leve ocasional y sin fiebre (o con muy poca). En esta etapa, el diagnóstico es muy difícil si no se tiene un alto grado de sospecha, y es muy contagiosa, con una tasa de ataque secundario en susceptibles del 80-90%.
Fase Paroxística (Máxima Intensidad)
Después de aproximadamente 1 a 2 semanas, la tos leve se transforma en ataques de tos violentos que pueden dificultar la respiración. La tos seca va aumentando en frecuencia e intensidad, con ataques que suelen empeorar por la noche. La tos paroxística (golpes de tos no interrumpidos por inspiración de aire) puede acabar con un marcado esfuerzo inspiratorio acompañado de un sonido agudo característico llamado “gallo” o "silbido" al inhalar.
Durante un ataque de tos, el niño puede ponerse rojo o morado. Al finalizar el ataque, es posible que el niño emita el sonido característico de un “silbido” al inhalar o pueda vomitar. Se puede acompañar de eritema facial, cianosis, vómitos y sudoración profusa después del ataque de tos, que puede dejar al paciente exhausto.
La tos suele ser seca, pero, en ocasiones, es seguida por la expectoración de abundante moco espeso. La fiebre suele estar ausente o ser de bajo grado. Los ataques de tos pueden ser desencadenados por múltiples estímulos, como comer, reír o hablar.
Fase de Convalecencia (Recuperación)
Esta es la última etapa de la enfermedad, donde los ataques de tos van desapareciendo gradualmente. El periodo de recuperación suele durar entre 2 y 3 semanas, pero en algunos niños, el período de recuperación puede prolongarse hasta varios meses.
Síntomas Diferenciales por Edad
- Bebés y niños pequeños: Muchos bebés y niños pequeños con tos ferina tienen ataques de tos y un “silbido”, pero no todos. Los lactantes pueden presentar apnea sin “gallo”. En los intervalos entre paroxismos de tos, el niño tiene un aspecto normal, sin apariencia de enfermedad, salvo en los lactantes más pequeños. En casos graves, los bebés pueden dejar de respirar (apnea), adquirir un color azulado, y tener dificultades para respirar. Es posible que los bebés no tosan en absoluto, sino que tengan dificultades para respirar o simplemente dejen de respirar.
- Adultos y adolescentes: Pueden presentar síntomas más leves o distintos, como tos duradera (en vez de ataques de tos) o tos sin el "silbido".
Complicaciones Potenciales
Algunas personas, especialmente aquellas que no están al día con sus vacunas, pueden desarrollar problemas más graves a causa de la tos ferina. Las complicaciones más graves se presentan en lactantes, sobre todo en menores de 6 meses y en prematuros.
En menores de 3 meses, la enfermedad es a menudo grave, llamada “tos ferina maligna”, que se caracteriza por leucocitosis y linfocitosis marcada, rápido progreso al fallo respiratorio, cianosis, manifestaciones neurológicas (encefalopatía), sepsis, neumonía e hipertensión pulmonar, lo que puede dejar secuelas importantes e incluso llevar a la muerte del paciente en un elevado porcentaje de casos. La tos ferina puede llegar a ser de riesgo vital en los bebés menores de 1 año.
Entre otros posibles problemas derivados de la tos ferina, se incluyen:
- Problemas para respirar
- Episodios de apnea (pausas en la respiración)
- Necesidad de recibir oxígeno (usualmente durante los ataques de tos)
- Deshidratación
- Neumonía
- Convulsiones
- Encefalopatía
- Muerte (aproximadamente el 1% en menores de 2 meses)
Los adolescentes y adultos también pueden presentar complicaciones, pero son menos frecuentes y de menor gravedad, especialmente en individuos que fueron vacunados en la infancia.
Diagnóstico de la Tos Ferina
Si se sospecha que un niño podría tener tos ferina, es crucial ver a un médico. El diagnóstico inicial con frecuencia se basa en los síntomas, pero cuando los síntomas no son obvios, puede ser difícil de diagnosticar. En bebés muy pequeños, los síntomas pueden ser causados por otras afecciones como neumonía.
El médico hará preguntas sobre los antecedentes médicos y un examen físico que podría incluir la extracción de muestras de mucosidades de la nariz o de la garganta para que se analicen en un laboratorio.
Métodos Diagnósticos Microbiológicos
Actualmente, hay dos enfoques para el diagnóstico microbiológico de la tos ferina: directo e indirecto.
- Técnicas directas: Incluyen el aislamiento de B. pertussis por cultivo (considerado el gold standard) y las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos específicos del microorganismo (PCR), que son las más utilizadas en la actualidad. Las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos no dependen de la viabilidad del microorganismo, lo que posibilita la detección incluso en pacientes con tos persistente de hasta 4 semanas de evolución o tratados con antibiótico. La PCR es de elección en la fase aguda, al ser más específica. Las muestras para diagnóstico deben obtenerse en Atención Primaria por doble escobillado nasofaríngeo.
- Técnicas indirectas: Son las pruebas serológicas que permiten la detección de anticuerpos específicos frente a la toxina pertussis. Permiten el diagnóstico en fases tardías, entre dos y ocho semanas después del inicio de la tos.
Además de estas pruebas, es posible que los médicos también pidan un análisis de sangre (que puede mostrar leucocitosis con linfocitosis, especialmente en casos graves en lactantes) y una radiografía de pecho o tórax (solicitada si la evolución es desfavorable y hay sospecha de complicaciones, aunque los hallazgos suelen ser inespecíficos en las traquebronquitis no complicadas).
Tratamiento y Manejo Clínico
El tratamiento de la tos ferina se realiza con antibióticos, los cuales funcionan mejor para evitar que alguien se enferme gravemente cuando se toman al inicio de la enfermedad, antes de que comiencen los ataques de tos. También pueden ayudar a evitar que la infección se propague a otras personas. Desafortunadamente, la mayoría de las personas reciben el diagnóstico demasiado tarde cuando los antibióticos ya no son tan efectivos para reducir la intensidad y duración de la sintomatología.
Tratamiento Farmacológico
Macrólidos (Primera Elección)
Hay consenso universal en usar macrólidos. Clásicamente, la eritromicina ha sido la primera opción, fundamentalmente por su bajo coste. Sin embargo, la aparición de macrólidos igual de eficaces y erradicadores de Bordetella pertussis en nasofaringe, pero con mayor cumplimiento terapéutico debido al mejor perfil de tolerabilidad gastrointestinal y de dosificación-duración (menos dosis diarias y menor duración en días), hace que las guías actuales ofrezcan la opción de elegir entre eritromicina o las más costosas, claritromicina o azitromicina.
- Eritromicina: Si se emplea etilsuccinato de eritromicina, la duración debe ser de 14 días. En menores de 1 mes, la eritromicina se ha relacionado con la aparición de estenosis hipertrófica de píloro, sobre todo cuando se emplea en los primeros 15 días de vida.
- Azitromicina: La azitromicina en cualquiera de sus dos pautas (10 mg/kg/día por 3 días o 10 mg/kg/día por 1 día + 5 mg/kg/día por 4 días) es eficaz para erradicar Bordetella pertussis de la nasofaringe, aunque suele utilizarse la pauta de 5 días. Los Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) lo han considerado el macrólido de elección en menores de 1 mes, aunque la dosis recomendada parece excesiva y no está validada ni por el laboratorio farmacéutico ni por investigaciones fiables independientes.
- Claritromicina: La duración de la claritromicina es de 7 días.
A partir del mes de vida, se puede emplear cualquiera de los tres macrólidos, aunque los datos sobre claritromicina y azitromicina son más limitados que con eritromicina en lactantes de 1-6 meses.
Trimetoprim-sulfametoxazol (Segunda Elección)
Está indicado si hay alergia o intolerancia a los macrólidos. La dosis recomendada es de 8mg/kg/día, cada 12h (máximo 160mg/12h), durante 7-14 días. Está contraindicado en menores de 1-2 meses.
Tratamiento Adyuvante y Cuidados Hospitalarios
Los jarabes para la tos, los expectorantes y los antitusígenos con frecuencia no sirven para aliviar los ataques de tos ferina, y no se deben utilizar, especialmente en niños menores de 4 años, debido a posibles efectos secundarios.
Algunos niños con tos ferina necesitan cuidados hospitalarios. Los bebés menores de 18 meses, y en general los lactantes y niños pequeños, tienen más probabilidades de ser hospitalizados porque presentan un mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves. En el hospital, se adoptarán las precauciones necesarias para evitar el contagio de la enfermedad a otros pacientes, miembros del personal hospitalario y visitas. Es posible que sea necesario:
- Extraer mucosidad y líquidos de la nariz, la boca o la parte posterior de la garganta con un aspirador nasal de goma o un catéter ("succión") para limpiar las vías respiratorias.
- Administrar oxígeno adicional, controlando de cerca la respiración.
- Administrar líquidos por vía intravenosa (VI) a aquellos niños que presenten signos de deshidratación o que tengan problemas para comer.
Cuidados en Casa
Si su hijo está recibiendo tratamiento para la tos ferina en casa, adminístrele los antibióticos exactamente como se los haya recetado su médico. Además:
- Deje que su hijo descanse en cama.
- Utilice un humidificador de vapor frío para aliviarle la irritación de los pulmones y las vías respiratorias, siguiendo las instrucciones de uso para mantenerlo limpio.
- Mantenga su casa libre de sustancias irritantes que puedan provocar ataques de tos, como los espráis en aerosol, el humo del tabaco y el humo de la cocina, las chimeneas y las estufas que usen madera como combustible.
- Ofrezca a su hijo frecuentes raciones reducidas de comida y anímelo a beber abundantes líquidos, ya que los niños con tos ferina es posible que vomiten y/o que no coman ni beban mucho debido a la tos.
Prevención de la Tos Ferina
La mejor forma de proteger a su hijo de los síntomas graves causados por la tos convulsa es con la vacunación. La inmunización activa es la medida preventiva más efectiva para el control de la tos ferina. La estrategia vacunal actual se centra en la administración de la vacuna antipertussis acelular.
Vacunación
Esquemas de Vacunación
El calendario de vacunación establece la administración de la vacuna DTPa (vacuna frente a difteria-tétanos-tos ferina acelular), que se administra sistemáticamente en varias dosis:
- Primovacunación en lactantes: Se administran las primeras dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad (o según el calendario oficial de cada región), a menudo con vacuna hexavalente.
- Dosis de refuerzo en primera infancia: A los 12 o 18 meses y a los 4 o 5 años (o a los 6 años, con vacuna DTPa-VPI).
- Refuerzo en preadolescentes y adolescentes: Para una mayor protección a medida que la inmunidad va disminuyendo, los niños de 11 a 12 años deben recibir una dosis de refuerzo contra la tos ferina (llamada Tdap). Los adolescentes y adultos que no hayan recibido una dosis de refuerzo también deben recibirla.
Las vacunas acelulares son inmunógenas y efectivas, pero su efecto protector es de menor duración, con caída de los niveles de anticuerpos entre los 5-10 años, además de no impactar sobre la colonización nasofaríngea, por lo que no evitan la transmisión. Esto ha llevado a la necesidad de revisar los calendarios vacunales.
Estrategias Adicionales de Vacunación
- Vacunación de mujeres embarazadas: Es recomendable que se pongan la vacuna Tdap todas las mujeres embarazadas durante la segunda mitad de cada embarazo (preferiblemente a partir de la semana 27, o desde la semana 20 en embarazadas con alto riesgo de parto prematuro) para proteger a sus bebés. Recibir la vacuna durante cada embarazo proporciona anticuerpos para proteger a la madre y la protección a corto plazo se transmite a su bebé.
- Estrategia del nido: Padres, familiares y cuidadores que estarán en contacto cercano con bebés menores de un año también deben recibir el refuerzo de la vacuna. Ponerse esta vacuna es especialmente importante para aquellas personas que estén en contacto directo con bebés, ya que los lactantes pueden desarrollar complicaciones graves y de riesgo vital. Esto reduce el riesgo de transmitir la infección al bebé.
- Refuerzo en adultos: Se recomienda una dosis de refuerzo contra el tétano y la difteria (Td) cada 10 años. Las personas deben preguntar a su médico cuándo esa dosis de refuerzo también debe incluir la vacuna contra la tos ferina (Tdap).
La gente que vive o que está en contacto directo con una persona con tos ferina debe tomar antibióticos para impedir el contagio, incluso aunque ya se haya vacunado antes contra esta enfermedad.
Quimioprofilaxis Postexposición
La quimioprofilaxis se centra en la administración temprana de macrólidos a los contactos del caso índice. Esta indicación debe llevar mayor énfasis, y se recomienda un seguimiento atento de la adherencia terapéutica en:
- Menores de 12 meses y sus convivientes.
- Mujeres en el tercer trimestre del embarazo.
- Individuos con enfermedad de base susceptibles de presentar tos ferina grave.
Se aconseja que el inicio de la quimioprofilaxis sea lo más temprano posible, es decir, en cuanto se confirme el caso índice, siendo más efectiva cuanto antes se inicie. La efectividad de esta probablemente sea muy baja si se inicia más allá de los 12 días de la exposición, y nula, y por tanto no recomendable, si han pasado ya más de 21 días. La única excepción a esta recomendación se dará en neonatos, donde la tos ferina es potencialmente tan grave que no se tendrá en cuenta el tiempo que haya pasado desde la exposición.
Desarrollo de Nuevas Vacunas
Dado que las vacunas actuales no impiden la infección al no actuar sobre la colonización nasofaríngea, y una persona vacunada se puede infectar, ser portadora asintomática y transmitir la infección, parece necesario el desarrollo de nuevas vacunas. Se buscan vacunas para las dosis de recuerdo del adolescente y el adulto, que sean monovalentes y que sean esterilizantes, evitando la infección y la transmisión.
Cuándo Contactar a un Profesional Médico
Póngase en contacto con el pediatra o profesional médico si tiene alguna duda, por ejemplo:
- Si sospecha que su hijo puede haber contraído la tos ferina o ha estado en contacto con alguna persona que la padece, incluso aunque ya se haya puesto todas las vacunas programadas contra esta enfermedad.
- Si su hijo o hija no está completamente vacunado o estuvo expuesto a una persona con tos convulsa o con tos crónica.
- La tos se vuelve más grave y frecuente.
- La tos hace que la piel y/o los labios se le pongan rojos, morados o azules.
- Su hijo vomita después de toser o se agota después de los episodios de tos.
- Después de toser, emite un sonido sibilante (el "gallo").
- Si su hijo parece tener dificultades para respirar y su piel, labios o yemas de los dedos comienzan a adquirir un color pálido, grisáceo o azulado, busque atención médica de inmediato.