En el cuidado prenatal, la tecnología desempeña un papel crucial para garantizar la salud y seguridad tanto del bebé como de la madre. La monitorización fetal proporciona información vital sobre el bienestar del feto durante el embarazo y el proceso de parto. Permite detectar posibles complicaciones tempranas, como el sufrimiento fetal, la bradicardia o la hipoxia, que pueden poner en riesgo la salud del bebé y requerir intervención médica inmediata.
Las estadísticas muestran de manera contundente el impacto positivo de la monitorización fetal en los resultados perinatales. Se ha demostrado que el control fetal continuo durante el trabajo de parto reduce significativamente las tasas de mortalidad perinatal y las lesiones neurológicas en el recién nacido.
¿Qué es la Monitorización Fetal y Por Qué es Necesaria?
La monitorización fetal o cardiotocografía es un método complementario de diagnóstico que ofrece información sobre el estado de bienestar fetal. Con la monitorización se registran los latidos del corazón del bebé y la actividad uterina, es decir, la presencia o no de contracciones. El control de la frecuencia cardíaca fetal se utiliza en casi todos los embarazos, con el fin de evaluar el bienestar del feto e identificar cualquier cambio que pueda estar asociado con problemas que ocurren durante el embarazo o el trabajo de parto.
El objetivo principal de la vigilancia intraparto es disminuir las tasas de morbimortalidad fetal y materna. Para ello, se estudia al feto en un intento de seleccionar aquellos que se encuentran en una situación comprometida debido a hipoxia, con la intención de corregirla o evitarla antes de que se produzcan efectos irreversibles. Sin embargo, los factores que intervienen en el desarrollo de la lesión hipóxica son numerosos, de tal forma que la relación entre la acidosis metabólica y el daño cerebral resulta compleja. Además, hoy conocemos que muchas de las lesiones cerebrales ocurren durante el embarazo y son previas al parto. A pesar de ello, con la vigilancia fetal intraparto se debe ser capaz de detectar a los fetos en situación de riesgo, para poner en marcha medidas que intenten mejorar su resultado perinatal.
Monitoreo fetal PRÁCTICA
Dispositivos para la Monitorización Fetal
Los monitores fetales son dispositivos médicos diseñados para monitorizar la salud del feto durante el embarazo y el parto. Estos constan de dos partes principales: los transductores para la detección de la FCF y las CU, y la unidad de procesamiento que registra y muestra los datos obtenidos. Los transductores se colocan sobre el abdomen de la madre y están conectados al monitor fetal mediante cables.
Para la monitorización de la FCF, se utilizan dos tipos principales de sensores: el sensor de ultrasonido y el sensor de Doppler fetal. El sensor de ultrasonido emite ondas sonoras de alta frecuencia que penetran en los tejidos y reflejan el movimiento del corazón fetal, lo que permite calcular la frecuencia cardíaca. Para la monitorización de las contracciones uterinas (CU), se utilizan sensores de presión o de estiramiento colocados en el abdomen de la madre.
Además de los sensores de ultrasonido y Doppler fetal, los monitores fetales pueden utilizar una variedad de tecnologías complementarias para mejorar la precisión y la comodidad de la monitorización. Por ejemplo, algunos dispositivos incorporan tecnología inalámbrica para permitir la movilidad de la madre durante el trabajo de parto.
Métodos de Monitorización Fetal
La monitorización de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) puede ser manual e intermitente o electrónica. El médico puede optar por controlar la FCF además de otras funciones durante la última etapa del embarazo y el trabajo de parto.
Monitorización Manual e Intermitente
La auscultación intermitente se puede hacer usando un estetoscopio de Pinard, como se ha venido haciendo desde principios del siglo, o con un aparato Doppler manual. Cuando se usa el estetoscopio, la mujer se encuentra de espaldas o de un lado, aunque es posible oír los latidos del feto estando incluso de pie o sentada. El Doppler se puede aplicar en diversas posturas.
La auscultación se ha de realizar una vez cada 15-30 minutos durante la fase de dilatación, y después de cada contracción en el expulsivo. Si se considera necesario, el latido fetal se puede comparar con el materno. La auscultación periódica tiene una tasa de falsos positivos menor para anomalías e incidencia de intervenciones que la monitorización electrónica continua, y proporciona una oportunidad de un contacto más personal con las mujeres en trabajo de parto.
Ventajas de la Auscultación Intermitente:
- Simplicidad y bajo coste.
- Fácil uso, ofreciendo libertad de movimientos a la mujer.
- Permite la monitorización en cualquier lugar, sin necesidad de equipos sofisticados.
A pesar de estas ventajas, seguir las guías estándar para la auscultación es a menudo difícil y puede no ser rentable. Además, a menos que se realice con precisión, la auscultación puede no detectar anomalías.
Monitorización Fetal Electrónica
La monitorización fetal electrónica (externa o interna) se ha vuelto un estándar de atención para los embarazos de alto riesgo en muchos lugares, y muchos médicos la usan en todas las pacientes en trabajo de parto. Sin embargo, el valor del uso rutinario de la monitorización electrónica en partos de bajo riesgo es a menudo objeto de debate. No se ha demostrado que el monitoreo electrónico reduzca las tasas de mortalidad general en grandes ensayos clínicos y se ha probado que aumentan las tasas de parto por cesárea, probablemente porque muchas anomalías aparentes son falsos positivos.
Tipos de Monitorización Electrónica:
- Externa: Los dispositivos se aplican sobre el abdomen materno y registran los sonidos cardíacos fetales y las contracciones uterinas. Un transductor de ultrasonido colocado sobre el abdomen de la madre lleva los sonidos del corazón del feto a una computadora. Los cinturones elásticos que sujetan a los transductores de ultrasonido y presión alrededor del abdomen pueden resultar levemente incómodos.
- Interna: Para este método, deben romperse las membranas amnióticas. Luego se colocan electrodos a través del cuello; un electrodo se fija al cuero cabelludo fetal para monitorizar la frecuencia cardíaca fetal, y si es necesario para medir con precisión las contracciones uterinas, se coloca un catéter en la cavidad uterina para medir la presión intrauterina. Este tipo de electrodo a veces se denomina electrodo en espiral o para el cuero cabelludo.
En general, la monitorización externa y la interna son igualmente fiables. Los dispositivos externos se usan para mujeres con trabajos de parto normales; los métodos internos se utilizan cuando la monitorización externa no proporciona la suficiente información sobre el bienestar fetal o la intensidad de las contracciones uterinas (por ejemplo, si el dispositivo externo no funciona correctamente). El control interno proporciona una transmisión más precisa y consistente de la FCF que el control externo, ya que los factores tales como el movimiento no la afectan.
Durante el trabajo de parto, las contracciones uterinas se suelen controlar junto con la frecuencia cardíaca fetal. En el abdomen de la madre, sobre el área en que se registran las contracciones más fuertes, se coloca un dispositivo sensible a la presión llamado tocodinamómetro para medir la longitud, la frecuencia y la fuerza de las contracciones uterinas. A veces se utiliza el control interno de presión uterina junto con el control interno de la FCF.
Interpretación de la Monitorización de la Frecuencia Cardíaca Fetal
Los principales parámetros son la frecuencia cardíaca fetal basal y la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal, en especial sus modificaciones en respuesta a las contracciones uterinas y los movimientos fetales. La frecuencia cardíaca fetal promedio se encuentra entre 110 y 160 latidos por minuto, y puede variar entre cinco y 25 latidos por minuto. Esta frecuencia puede cambiar como respuesta del feto ante las condiciones intrauterinas.
Se reconocen varios patrones de frecuencia cardíaca fetal; se clasifican en 3 categorías, que por lo general se correlacionan con el estado ácido-base del feto:
Categoría I: Normal
Este patrón predice fuertemente un estado ácido-base fetal normal en el momento de la observación y tiene las siguientes características:
- Frecuencia cardíaca fetal basal de 110 a 160 latidos/min.
- Variabilidad moderada de la frecuencia cardíaca fetal (por 6 a 25 latidos) al inicio del estudio y con el movimiento o contracciones.
- No hay desaceleraciones tardías o variables durante las contracciones.
Las desaceleraciones tempranas y las aceleraciones apropiadas para la edad gestacional pueden estar presentes o ausentes en un patrón normal.
Categoría II: Indeterminada
Un patrón indeterminado es cualquier patrón que no está claramente categorizado como normal o anormal. Muchos patrones califican como indeterminado. No se puede determinar si el feto está acidótico a partir del patrón. Los patrones indeterminados requieren monitorización fetal estricta para reconocer cualquier deterioro tan pronto como sea posible.
Categoría III: Anormal
Un patrón anormal generalmente indica acidosis metabólica fetal en el momento de la observación. Este patrón se caracteriza por uno de los siguientes elementos:
- Variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal ausente más desaceleraciones tardías recurrentes.
- Variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal ausente más desaceleraciones variables recurrentes.
- Variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal basal ausente más bradicardia (frecuencia cardíaca fetal < 110 lat/min sin variabilidad o < 100 latidos/min).
- Patrón sinusoidal (variabilidad fija de unos 5 a 40 latidos/min en alrededor de 3 a 5 ciclos/min, se asemeja a una onda sinusoidal).
Los patrones anormales requieren acciones inmediatas para corregirlos (p. ej., oxígeno suplementario, reposicionamiento, el tratamiento de la hipotensión materna, la interrupción de la oxitocina) o la preparación para un nacimiento rápido. Los patrones reflejan el estado fetal en un punto determinado en el tiempo; estos patrones pueden y deben cambiar.
La cardiotocografía tiene una sensibilidad > 95% para predecir la acidosis fetal, pero tiene una baja especificidad y por ello una alta tasa de falsos positivos. El compromiso fetal durante el parto puede ser debido a insuficiencia placentaria, hiperestimulación uterina, hipotensión materna, compresión del cordón o a un desprendimiento de placenta. La identificación y tratamiento de las causas reversibles puede evitar algunas intervenciones innecesarias. Sin embargo, si persisten alteraciones significativas de la FCF, serán necesarias otras evaluaciones que precisen el grado de posible afección fetal.
Monitoreo fetal PRÁCTICA
Pruebas Adicionales de Evaluación Fetal
Además de la monitorización continua, existen diversas pruebas de evaluación fetal que se utilizan para controlar embarazos de alto riesgo o para profundizar en el diagnóstico cuando la monitorización básica arroja resultados indeterminados.
Monitorización Sin Estrés (Non-Stress Test, NST)
La monitorización sin estrés registra la frecuencia cardíaca fetal y las contracciones uterinas utilizando monitores electrónicos externos y correlaciona la frecuencia cardíaca con los movimientos fetales (informados por la madre); se llama sin estrés porque no se aplican factores estresantes al feto durante la prueba, aunque se pueden usar sonidos (por ejemplo, estimulante vibroacústico) para despertar al feto. Se espera que la frecuencia cardíaca fetal aumente cuando el feto se está moviendo y en otros intervalos. La prueba sin estrés se realiza normalmente durante 20 minutos (ocasionalmente durante 40 minutos). Los resultados se consideran reactivos (tranquilizadores) si hay 2 aceleraciones de 15 latidos/minuto en 20 minutos. La ausencia de aceleraciones se considera no reactivo (no tranquilizador). La presencia de desaceleraciones tardías sugiere hipoxemia, posibilidad de acidosis fetal, y la necesidad de intervención.
Perfil Biofísico
Se suele indicar un perfil biofísico si se obtiene una monitorización sin estrés no reactiva. El perfil biofísico agrega una evaluación ecográfica del volumen de líquido amniótico, el movimiento fetal, el tono y la respiración a la prueba sin estrés. La prueba sin estrés y el perfil biofísico se utilizan con frecuencia para controlar embarazos de alto riesgo (p. ej., complicados por diabetes materna, hipertensión, muerte fetal en un embarazo anterior, restricción del crecimiento fetal o anomalía fetal).
Prueba de Estrés con Contracción (Contraction Stress Test, CST)
Rara vez se indica una prueba de estrés con la contracción (prueba de desafío con oxitocina) en la actualidad. En esta prueba, los movimientos fetales y la frecuencia cardíaca fetal se controlan (en general desde el exterior) durante las contracciones inducidas por oxitocina. Cuando se realiza, la prueba de contracciones con estrés se debe llevar a cabo en un hospital. Si el Test Estresante es negativo, es porque no hay desaceleraciones tardías fetales ante la presencia de contracciones uterinas. Si el Test es No Concluyente, es porque existen desaceleraciones tardías ocasionales o las calificadas como desaceleraciones variables. Si el Test es positivo, quiere decir que existen desaceleraciones tardías en más del 50% de la prueba. Se deberá finalizar la gestación si el feto está maduro (>35 semanas) mediante cesárea o parto.
Amnioscopia
Se trata de observar el color de las aguas amnióticas a través de un tubo de plástico introducido por la vagina. Si el líquido está claro, permite el seguimiento de la gestación. Si el líquido amniótico está teñido de verde (meconio) puede indicar que el feto lo está pasando mal, aunque en muchas ocasiones este líquido teñido refleja la madurez neurológica e intestinal del feto ya que indica que está defecando y por eso tiñe las aguas amnióticas. Si el líquido está teñido y el feto está maduro (>35 semanas) se debe terminar la gestación. No debe realizarse en las gestaciones de bajo riesgo antes de la semana 40, ya que se ha demostrado que no tiene efecto significativo sobre la mortalidad y la morbilidad perinatal.
Microtoma de Sangre Fetal (pH en cuero cabelludo fetal)
Es un procedimiento mediante el cual se toma una cantidad pequeña de sangre del feto, generalmente del cuero cabelludo. A través de esta toma se hace una medición de los parámetros del equilibrio ácido-base (pH, exceso / déficit de base, etc). Esta prueba se considera el indicador más fiable y el parámetro que mejor sustenta la indicación de una finalización inmediata del parto debido a riesgo de pérdida del bienestar fetal (RPBF). Sin embargo, es una prueba invasiva, no continua y que requiere repetidas muestras a lo largo del parto.
Detección de Movimientos Fetales
Esta es una medida indirecta de la integridad y función del sistema nervioso fetal. La gestante participa en su propio control, contando los movimientos de su bebé a lo largo del día.
Doppler de Arterias Uterinas y Umbilical
- Arterias uterinas: Se realiza en la semana 23 en las gestantes con riesgo de preeclampsia o crecimiento intrauterino retardado.
- Arteria umbilical: Sirve para evaluar los casos de sospecha de insuficiencia placentaria. Se realiza en gestantes de alto riesgo de desarrollar complicaciones hipóxicas (falta de oxígeno), como la preeclampsia o el crecimiento intrauterino retardado.
Estimulación Fetal
Los fetos en trabajo de parto que responden a la estimulación, ya sea directa sobre el polo cefálico (con pinzas o electrodo fetal), o a través de estimulación vibroacústica, con un ascenso transitorio de la frecuencia cardíaca tienen pocas posibilidades de estar en acidosis. Por el contrario, la ausencia de dicha respuesta predice pobremente la presencia de un pH fetal bajo. Por tanto, se trata de una prueba con un alto valor predictivo negativo, pero bajo valor predictivo positivo. Por ello, el estímulo fetal resulta útil para disminuir el número de análisis ácido-base del feto, sin empeorar el resultado neonatal.
Pulsioximetría Fetal
La pulsioximetría fetal es una técnica de monitorización intraparto que determina de forma continua la saturación arterial de oxígeno (FSaO2) de la hemoglobina fetal por medios ópticos. Para poder medir la FSaO2 es necesario aplicar un sensor al feto, por lo que las membranas ovulares deben estar rotas y se debe conocer la estática del feto para colocarlo en la región más adecuada (generalmente la mejilla). Es un procedimiento que resulta seguro tanto para la madre como para el feto. El umbral crítico de SpO2 se sitúa en torno al 30%. Aunque la pulsioximetría estudia la oxigenación fetal de forma continua, este método no sustituye al análisis de sangre fetal, dado que el pH es el parámetro que mejor refleja los cambios del estado ácido-básico y, por tanto, es más concluyente que la FSpO2. Está indicada en aquellos casos con alteraciones en la FCF y resulta de gran utilidad ante la presencia de arritmias fetales.
Análisis del Electrocardiograma Fetal (Análisis del S-T)
El análisis del electrocardiograma fetal como método para detectar la hipoxia se basa en que el corazón y el cerebro...
Consideraciones y Recomendaciones de la OMS
Según la OMS, no existe evidencia de que la monitorización fetal rutinaria tenga un efecto positivo sobre el resultado del embarazo. La monitorización fetal electrónica sólo debe efectuarse en casos cuidadosamente seleccionados por su alto riesgo de mortalidad perinatal, y en los partos inducidos. Se precisan más estudios sobre la selección de las mujeres que podrían beneficiarse de la monitorización fetal.
En la mayoría de los partos en los que no existe alto riesgo, la monitorización electrónica aumenta el número de intervenciones sin que exista un claro beneficio para el feto. Supone además molestias añadidas para la mujer. La auscultación intermitente con el estetoscopio de Pinard es la única opción disponible para la mayoría de las matronas de la periferia. Una ventaja de la auscultación intermitente es su simplicidad. Se trata de un buen ejemplo de tecnología apropiada, por su precio y uso fácil, además de ofrecer libertad de movimientos a la mujer.
Los estudios comparativos entre la monitorización electrónica y la auscultación intermitente han demostrado que el índice de cesáreas y de partos instrumentales fue más alto en todos los grupos electrónicamente monitorizados. Existe poca evidencia de que el índice elevado de intervenciones en los grupos electrónicamente monitorizados proporcionase notables beneficios a los fetos.
El uso sistemático de la monitorización fetal electrónica de la FCF durante el parto de gestantes de alto o bajo riesgo sólo ha demostrado como beneficio significativo una disminución de las convulsiones neonatales, sin influir en las tasas de mortalidad perinatal y a expensas de un aumento de los partos operatorios. A pesar de esto, la auscultación intermitente de la FCF no ha ganado terreno a la monitorización electrónica, debido a las dificultades inherentes al procedimiento. Por ello, en la actualidad el trabajo de parto se controla con procedimientos electrónicos en prácticamente todos los casos.