La Estimulación Ovárica Controlada: Un Pilar en la Reproducción Asistida

La estimulación ovárica controlada (EOC) es un tratamiento médico dirigido a estimular los ovarios para alcanzar el desarrollo de varios folículos maduros que, a su vez, permitan conseguir el número máximo de ovocitos. Es el primer paso para poder hacer un tratamiento de reproducción asistida, ya sea una inseminación artificial (IA) o una fecundación in vitro (FIV).

Además, también es necesario estimular los ovarios cuando la mujer quiere vitrificar sus óvulos para preservar la fertilidad, así como en mujeres que van a ser donantes de óvulos. La estimulación ovárica es clave para el éxito de las técnicas de reproducción asistida y su intensidad deberá ser más o menos suave en función del número de folículos necesarios.

Conceptos Clave: Folículos, Ovocitos y Óvulos

El Folículo Ovárico

Los folículos son unas pequeñas estructuras ováricas que contienen un óvulo inmaduro en su interior. Son una estructura anatómico-funcional que forma parte del ovario y está llena de líquido. Los folículos son visibles principalmente entre el segundo y el quinto día del ciclo menstrual.

No siempre un folículo antral contiene un ovocito. A veces, y de manera ocasional, puede producirse el Síndrome de folículo vacío. Esto sucede cuando, tras una estimulación ovárica, no hay recuperación de ovocitos. Su causa a día de hoy es desconocida y no existen factores desencadenantes visibles que la determinen, aunque se ha observado que sucede mayoritariamente en mujeres con previa esterilidad primaria o mujeres que nunca han gestado un embarazo y con un buen recuento folicular.

Ovocitos y Óvulos

Un ovocito es el gameto femenino, la célula que posteriormente se unirá al espermatozoide para formar el embrión. Una mujer nace con una cantidad establecida de ovocitos en sus ovarios (aproximadamente 400 mil), y esta cantidad va disminuyendo con el paso del tiempo.

Un óvulo es el gameto o célula sexual femenina formada por una división meiótica a partir de un ovocito. Es importante aclarar que muchas pacientes creen que un folículo antral es o equivale a un ovocito, pero no es así.

El Funcionamiento Natural del Ovario vs. Estimulación Controlada

Con cada ciclo menstrual natural, tiene lugar un reclutamiento folicular dependiente de los niveles hormonales de gonadotropinas, sobre todo, de FSH. La hormona FSH es la encargada de estimular el desarrollo folicular. A los 7-8 días de crecimiento de los folículos, el nivel de la FSH disminuye y solamente uno de ellos es capaz de sobrevivir y continuar su maduración.

Como resultado, en cada ciclo ovárico solamente uno de los folículos es capaz de desarrollarse completamente hasta convertirse en un folículo preovulatorio. El resto de folículos que iniciaron su desarrollo degeneran y, por tanto, se pierden los óvulos que había en su interior. En la mitad del ciclo menstrual, sobre el día 14, se produce un aumento de la hormona LH, conocido como pico de LH, que provoca la ovulación. De este modo, el folículo ovárico preovulatorio se rompe y el óvulo es expulsado a la trompa de Falopio, donde es susceptible de ser fecundado.

En los tratamientos de reproducción asistida, lo que se pretende es imitar lo que ocurre en el ciclo menstrual natural, pero a mayor escala. Por este motivo se realiza la estimulación ovárica controlada, con el objetivo de que maduren varios folículos ováricos a la vez. Además, la estimulación ovárica es bilateral: los folículos crecen en ambos ovarios.

Proceso de la Estimulación Ovárica Paso a Paso

En el sector de la reproducción asistida, la estimulación ovárica es uno de los procesos más habituales y común a varias técnicas. La duración total del ciclo va a depender del tipo de protocolo de estimulación ovárica que indique el ginecólogo.

Fases de la Estimulación en FIV

En concreto, la estimulación ovárica controlada para la FIV consiste en tres fases que se caracterizan por la administración de fármacos diferentes:

1. Supresión hipofisaria: Se administran fármacos análogos de la GnRH con la finalidad de hacer un bloqueo del flujo hormonal interno entre la hipófisis y los ovarios. De esta manera, no hay producción endógena de gonadotropinas (FSH y LH) y los ovarios se mantienen en reposo. Antes de iniciar el tratamiento de estimulación, es corriente administrar fármacos para suprimir la actividad normal de los ovarios.
2. Desarrollo folicular múltiple: Una vez bloqueada la hipófisis, es necesario administrar gonadotropinas exógenas para conseguir un desarrollo folicular controlado. Lo que se pretende es sincronizar toda la cohorte de folículos y que crezcan todos a la vez, hasta conseguir un tamaño adecuado. Esta medicación tiene como objetivo estimular la síntesis y secreción de hormonas del ciclo menstrual para permitir el crecimiento del folículo en el ovario.
3. Maduración folicular final: Esta fase consiste en una inyección final de un fármaco que contiene la hormona hCG para que los óvulos que hay en el interior de los folículos completen su maduración. Esta fase final del tratamiento se conoce como «trigger» o disparo de ovulación.

Es muy importante programar la punción folicular para la extracción de los ovocitos unas 32-34 horas después de la inyección de hCG. Si pasa más tiempo, se produciría la ovulación y los óvulos maduros serían expulsados de los ovarios a las trompas de Falopio. La punción folicular se realiza bajo sedación o anestesia general, en un quirófano. Un médico especialista utiliza una aguja guiada por ecografía transvaginal para aspirar los folículos ováricos y extraer los óvulos que contienen. El objetivo es obtener el mayor número de óvulos maduros para que posteriormente puedan ser vitrificados o fecundados por los espermatozoides.

Duración del Tratamiento

La duración de la estimulación ovárica depende de muchos factores, sobre todo, de cómo es la respuesta de la mujer a la medicación hormonal y de si los folículos van creciendo correctamente. Como norma general, la duración del proceso de estimulación ovárica en un tratamiento de reproducción asistida es de entre diez y quince días, siendo la fase de desarrollo folicular múltiple de unos 10 días aproximadamente. Sin embargo, en el caso de la FIV, el protocolo puede prever una semana con medicación previa para frenar la actividad natural temporalmente.

De modo general, existen dos tipos de protocolo de estimulación:

• Protocolo corto: Se utilizan antagonistas de la GnRH para la supresión hipofisaria, los cuales tienen un efecto inmediato tras su administración. Por tanto, el número de inyecciones necesarias es menor.
• Protocolo largo: Se utilizan agonistas de la GnRH, los cuales deben empezar a administrarse en el ciclo menstrual previo de la mujer (alrededor del día 21 del ciclo), ya que tardan más en conseguir el bloqueo completo de la hipófisis.

Fármacos Empleados en la Estimulación Ovárica

Para que queden claros los tipos de medicamentos empleados durante la estimulación ovárica, se resumen a continuación, nombrando algunas de las marcas comerciales más utilizadas:

• Agonistas de la GnRH: Son utilizados para frenar la hipófisis en los protocolos largos de EOC. Algunos ejemplos son Decapeptyl, Procrin y Synarel.
• Antagonistas de la GnRH: Se emplean para frenar la hipófisis en los protocolos cortos de EOC. Los fármacos más utilizados son Cetrotide y Orgalutran.
• Gonadotropinas: Estos medicamentos contienen hormona FSH y/o LH como principios activos. Entre ellos, podemos encontrar Gonal-f, Puregon, Menopur, Pergoveris, Ovaleap, Bemfola, Fostipur, Rekovelle y Elonva. Estas hormonas son producidas de manera natural por la hipófisis y son clave para la ovulación. En la estimulación ovárica, se administran en dosis más elevadas para favorecer el desarrollo de múltiples folículos.
• Inductores de la ovulación: Son los fármacos que sirven para realizar la maduración folicular final e inducir la ovulación. El más famoso en la FIV es Ovitrelle, que contiene la hormona hCG.

La medicación hormonal para estimular los ovarios suele administrarse mediante inyecciones subcutáneas diarias en la zona del abdomen, utilizando agujas finas similares a las de insulina. Aunque al principio puede generar inquietud, muchas mujeres aprenden rápidamente a autoadministrarlas. Otros fármacos pueden aplicarse vía intramuscular, oral, en forma de parches transdérmicos o, en ocasiones, vía vaginal.

Control Médico y Seguimiento del Ciclo

La medicación hormonal, es decir, las gonadotropinas, se debe empezar a administrar los primeros días de menstruación (entre el día 1-3 del ciclo). Previamente, se realiza una ecografía transvaginal a la mujer para comprobar que los ovarios están en reposo y, si es así, se puede comenzar con la estimulación.

Tras varios días con la aplicación de estos fármacos, la paciente debe acudir a la clínica para comprobar cómo se van desarrollando los folículos. Este control debe repetirse cada dos días aproximadamente. Durante estos controles, se cuentan por ecografía los folículos que van creciendo y cuál es su tamaño. Además, es necesario controlar el nivel de estradiol mediante analíticas sanguíneas, que suele ser de 200-300 pg/ml por cada folículo maduro.

Si fuera necesario, el ginecólogo ajustaría la dosis de medicación con el fin de obtener una respuesta ovárica óptima. El tamaño adecuado que deben alcanzar los folículos es de 18 mm aproximadamente. Cuando varios folículos alcanzan este nivel, la paciente se administra la hormona hCG (Ovitrelle®) o bien un análogo de la GnRh (Decapeptyl) para dar lugar a la ovulación. Una vez administrada esta medicación, se programa a las 36 horas la extracción de óvulos.

En este momento, si se trata de una FIV, se programa la punción folicular para la recuperación de los óvulos maduros y se indica a la mujer el momento exacto en el que tendrá que aplicarse la inyección de hCG. En el caso de la IA, se programa la ovulación y la inseminación intrauterina.

Respuesta Ovárica a la Medicación

Variabilidad Individual

Cada mujer puede responder de forma diferente a la medicación hormonal utilizada para la EOC, por lo que es habitual obtener resultados diferentes en distintas mujeres a las que se les ha aplicado el mismo protocolo de estimulación. Es importante que no se produzcan demasiados folículos ni muy pocos.

Baja Respuesta Ovárica

Por una parte, encontramos los casos de baja respuesta, en los que el número de folículos desarrollados es bajo y se recuperan pocos ovocitos en la punción ovárica (3 o menos). Una baja respondedora también puede tener una estimulación fallida y que no se recupere ningún ovocito, bien porque los folículos estén vacíos, bien porque no alcancen el diámetro adecuado o porque no se consiga la maduración de ninguno.

Esto suele pasar, sobre todo, en mujeres mayores de 35 años que presentan una baja reserva ovárica. Sin embargo, también hay casos de mujeres jóvenes con baja respuesta por insuficiencia ovárica prematura u otros desórdenes. La edad avanzada o la baja reserva ovárica pueden hacer que la respuesta a la estimulación no sea suficiente. Hay estrategias específicas para obtener el máximo en estos casos.

Alta Respuesta Ovárica y Síndrome de Hiperestimulación Ovárica (SHO)

Por otra parte, están los casos de alta respuesta en los que sucede justo lo contrario. Los ovarios tienen una respuesta excesiva y llegan a desarrollar un gran número de folículos. Como consecuencia, la mujer corre el riesgo de sufrir el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) tras la administración de hCG, en el que sus ovarios se encuentran aumentados de tamaño y siente mucho dolor abdominal.

En caso de sospecha de SHO, es necesario cancelar la transferencia embrionaria en fresco para evitar un mayor riesgo. El SHO desaparece con la menstruación, por lo que la solución consiste en vitrificar los embriones y transferirlos en un ciclo posterior, cuando haya desaparecido el SHO.

Síntomas y Posibles Efectos Secundarios

La medicación hormonal utilizada en la EOC produce unos síntomas muy característicos que suelen presentar casi todas las mujeres, muy similares a los que se suelen tener en el síndrome premenstrual:

• Moratones en la zona de inyección.
• Hinchazón abdominal.
• Aumento temporal de peso.
• Pesadez en las piernas.
• Cambios de humor.
• Sensación de presión en los ovarios.
• Sequedad vaginal.

Por otra parte, la mujer puede pasar por el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) como ya se ha comentado, el cual puede llegar a ser muy grave si no se toman las medidas necesarias. En ocasiones aisladas, un crecimiento excesivo del ovario podría provocar la torsión ovárica. Por este motivo, se recomienda limitar los movimientos bruscos a las pacientes, incluidas las relaciones íntimas. La estimulación ovárica es bien tolerada en general, pero pueden presentarse algunos efectos secundarios leves y transitorios.

Las hormonas administradas son completamente seguras. Los diferentes estudios realizados no han demostrado que la estimulación ovárica esté relacionada con un mayor riesgo de padecer cáncer u otras enfermedades.

Evaluación de la Reserva Ovárica

Para realizar un estudio de la fertilidad de la mujer es necesario conocer cuál es su reserva ovárica, para ello se realizan varios análisis hormonales y ecografías vaginales. Hoy en día, conocer el recuento de folículos antrales nos da un conocimiento más certero y aproximado de la línea en la que se encuentra el estado de fertilidad de la mujer, además del resultado de las analíticas hormonales.

Los dos baremos que se utilizan para el estudio ginecológico de la fertilidad de la mujer son los estudios hormonales y el recuento de folículos antrales. Dentro del grupo de los análisis hormonales, la hormona antimulleriana (AMH) ha resultado ser el mejor marcador analítico de reserva ovárica y ha de ser valorada junto al recuento de folículos antrales medido por ecografía para tener una estimación fiel de la reserva ovárica de una mujer en un momento determinado.

Además, la ecografía permite hacer un seguimiento de cómo evoluciona el crecimiento de los folículos en el ciclo, tanto si es estimulado como si es natural, y valorar el ritmo de disminución de los mismos a medida que pasan los años. Una reserva normal o adecuada tiene un recuento antral de 6 a 10. Se considera baja reserva ovárica si el recuento es inferior a 6 y una reserva alta ovárica si el recuento es superior a 12. Cuando los resultados del recuento folicular y de las analíticas hormonales están por debajo de los límites de normalidad, se habla de una reserva ovárica baja.

Toda mujer puede conocer el estado de su reserva ovárica acudiendo a una ginecóloga especializada en salud reproductiva, que le realice un Test de Fertilidad. Este consiste en un estudio ecográfico para evaluar el estado del útero, trompas de Falopio, ovarios y un recuento de folículos antrales, que junto con una analítica de la hormona Antimulleriana (AMH) y teniendo como tercer parámetro importante su edad, podrá saber en qué punto está su fertilidad. De esta manera, podrán decidir posponer o no su decisión de ser madre. No se debe olvidar que a nivel ovárico, conforme pasan los años, va disminuyendo la cantidad y calidad de los ovocitos; esta bajada en la calidad hace que el número de embriones con anomalías genéticas sea mayor.

Preguntas Frecuentes sobre la Estimulación Ovárica

El Dr. Óscar Collado, de HM Fertility Center Montepríncipe, nos habla en detalle sobre la estimulación ovárica. Tal y como dice en el vídeo: "Los ovarios, generalmente, los empezamos estimulando con la regla. Esa regla, dependiendo también de la técnica que empleemos, puede ser o en ciclo natural (es decir, esperar a que baje la regla y empezar a estimular los ovarios) o con un ciclo médico previo."

¿Cómo es el paso a paso del DuoStim?

El Dr. José María Regalado Pedrajas, director médico de la clínica OnaFIV Fertilidad y Reproducción, explica que el DuoStim o estimulación dual es una técnica que permite hacer dos estimulaciones en un solo ciclo menstrual. Se empieza con la medicación los primeros días de la regla (como es habitual en todos los ciclos) hasta que la paciente está lista. Se realiza la punción y, en vez de esperar a la siguiente regla, a los pocos días se vuelve a empezar con los pinchazos y se realiza otra punción. En casos de baja reserva ovárica, se valorará ajustar la dosis de medicación y se propondrá la posibilidad de realizar un segundo ciclo de estimulación, el cual se puede realizar a continuación del primero, en la fase lútea del ciclo, o bien posponerlo a otro ciclo menstrual posterior.

¿Cuántos pinchazos y controles se realizan durante la estimulación ovárica?

La Dra. Marina González, directora médica en Ginemed Bilbao, indica que el número de controles a realizar es variable, aunque lo más habitual es realizar entre dos y tres controles a lo largo de la estimulación. El primer control se suele realizar después de 4-5 días de medicación y a partir de ahí se programan los controles cada 48-72 horas hasta que se tiene un tamaño folicular de entre 18-20 mm, momento óptimo para la descarga de ovulación y programar la punción. La cantidad de pinchazos dependerá del protocolo de estimulación ovárica a seguir y según las características de cada paciente.

¿Cómo es posible mejorar el proceso de estimulación y en qué líneas se está trabajando?

La estimulación ovárica genera, además de alguna pequeña molestia como hinchazón o retención de líquidos, algo de angustia por tener que administrarse inyecciones diarias y por el miedo a cometer errores. Los avances en este sentido van por la búsqueda de fármacos por vía oral, pero ya ha habido un gran avance con la administración de una inyección cuyo efecto dura 7 días (Elonva) en vez de las 24 horas habituales. Esto reduce el número de inyecciones y evita los errores mencionados.

¿Puedo ir al gimnasio y levantar pesas durante un tratamiento de reproducción asistida?

Por lo general, durante un tratamiento de reproducción asistida se puede hacer una vida normal a menos que el ginecólogo indique lo contrario. Normalmente, se desaconseja realizar entrenamiento con pesas durante la fase final de la estimulación ovárica y después de una transferencia embrionaria. En la estimulación ovárica, cuando los ovarios empiezan a aumentar de tamaño, la paciente suele notarse más hinchada y puede tener molestia o dolor abdominal. Si tiene estas molestias, es mejor que no realice ejercicio físico intenso. Si los ovarios han aumentado de tamaño, es recomendable evitar ejercicio físico (como levantar pesas) por el riesgo de torsión ovárica, una complicación grave que tiene que ser tratada en quirófano. Tras una transferencia embrionaria, se recomienda también evitar esfuerzos, sobre todo en los siguientes 3 días, para prevenir contracciones uterinas que puedan disminuir las posibilidades de implantación del embrión.

¿Cuánto tiempo se recomienda esperar entre dos estimulaciones ováricas?

De modo general, no hay un mínimo de tiempo que dejar pasar entre una estimulación ovárica y otra. En algunos casos, como el DuoStim, se pueden realizar dos estimulaciones en un mismo ciclo.

¿Hay productos naturales para hacer la estimulación ovárica de forma más natural?

No, solo es posible una estimulación hormonal de la ovulación y a través de inyecciones. No existe un método más natural. La administración, aunque es mediante un pinchazo, es sencilla y no duele.

¿La estimulación ovárica adelanta la menopausia?

No, la medicación hormonal lo que hace es "rescatar" aquellos folículos que inician la maduración pero iban a degenerar y morir. En un ciclo natural solo un óvulo madura totalmente, pero con la medicación el objetivo es que todos los que comienzan la maduración la terminen, sin afectar la reserva ovárica futura.

¿Qué respuesta se espera en la estimulación ovárica a los 45 años?

Es habitual que las mujeres de más de 40 años tengan una baja reserva ovárica, por lo que se espera que el ovario tenga una baja respuesta. Muchas de las mujeres que quieren tener un hijo a estas edades necesitan la ovodonación al no poder utilizar sus propios óvulos.

¿Cuánto tienen que medir los folículos para que los puedan extraer en la punción?

El tamaño aproximado que tienen que medir los folículos es 18 mm. Cuando varios folículos alcanzan este nivel, la paciente se administra la hormona hCG (Ovitrelle®) o bien un análogo de la GnRh (Decapeptyl) para dar lugar a la ovulación. Una vez administrada esta medicación, se programa a las 36 horas la extracción de óvulos. No se debe olvidar que no siempre el crecimiento de un folículo equivale a que contenga un óvulo maduro en su interior o que todos los ovocitos extraídos tengan la misma calidad.

¿Cuántos folículos tienen que haber en el ovario para que sea viable el tratamiento?

Dependiendo del número de folículos antrales de la mujer, se valorará el estado de su reserva ovárica. Una reserva normal o adecuada tiene un recuento antral de 6 a 10. Se considera baja reserva ovárica si el recuento es inferior a 6 y una reserva alta ovárica si el recuento es superior a 12.

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