Los pacientes neonatos sometidos a tratamientos quirúrgicos del sistema digestivo son individuos vulnerables con un riesgo significativo de malnutrición durante su estancia hospitalaria.
Introducción: Un Desafío en la Terapia Intensiva Neonatal
En las Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), se presenta el desafío diario de favorecer el crecimiento y la nutrición adecuados en un recién nacido con necesidades aumentadas de macro y micronutrientes, además de promover la recuperación de su condición quirúrgica. La cirugía es un evento estresante para los neonatos, y aún más para los prematuros, ya que promueve una respuesta inflamatoria aguda donde se prioriza la síntesis de proteínas de fase aguda sobre el anabolismo muscular, lo que los convierte en individuos con alto riesgo de malnutrición. La condición clínica y quirúrgica guía las opciones de la terapia nutricional.
Maduración del Tracto Gastrointestinal y Vulnerabilidad Nutricional
La maduración estructural y funcional del tracto gastrointestinal (TG) es necesaria para la digestión y absorción de los nutrientes de la leche humana (LH). Los componentes funcionales del TG no se desarrollan simultáneamente; aunque su diferenciación anatómica ocurre dentro de las 20 semanas de edad gestacional (EG), la maduración funcional requiere del peristaltismo y de la succión y deglución coordinadas, que no se definen hasta las 29 a 34 semanas de EG respectivamente. El recién nacido (RN) prematuro y aquellos con malformaciones digestivas sometidos a cirugía pueden tener alteradas estas funciones, incrementando su vulnerabilidad nutricional.
Importancia de la Leche Humana y el Calostro
El calostro es el fluido biológico producido por la glándula mamaria en los primeros días después del parto. Proporciona nutrientes y protección contra patógenos, promueve el desarrollo del sistema inmunitario, equilibra la flora intestinal y asegura el crecimiento, maduración y reparación de los tejidos. En un parto prematuro, la exposición de líquido amniótico se detiene bruscamente, y la orofaringe del RN ya no está expuesta a biofactores de protección; sumado a esto, la alimentación se realiza por sonda, pasando por alto la mucosa orofaríngea. La composición de la LH es variable, conteniendo todos los nutrientes necesarios para el crecimiento y desarrollo del RN. Por estas razones, la LH sigue siendo el alimento de elección en esta población vulnerable.
Manejo Nutricional Enteral Postquirúrgico
Reintroducción Gradual de la Alimentación Enteral
La reintroducción de alimentos por vía enteral después de una cirugía depende de la longitud del intestino restante y del estado clínico del paciente. La realimentación siempre debe ser gradual, adaptada a la condición y tolerancia de cada paciente. En general, se recomienda iniciar con Nutrición Enteral Trófica (NET) con volúmenes inferiores a 20 ml/kg/día. La Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN) recomienda avanzar gradualmente de 10 a 20 ml/kg/día, mientras que otros autores sugieren un ritmo de 10 a 35 ml/kg/día. Se cree que la alimentación continua no es fisiológica, ya que no permite el patrón normal de liberación de hormonas gastrointestinales observado con la alimentación en bolo.
Consideraciones en Neonatos con Enterostomías
La realización de una enterostomía tiene como objetivo la descompresión del intestino; se efectúa también en el caso de que una anastomosis inmediata no sea segura. Los neonatos con estomas yeyunales e ileales altos son propensos a grandes pérdidas de líquidos y la alimentación debe ser progresiva. Las pérdidas de heces deberían ser menores a 20 ml/kg con un volumen enteral de 150 ml/kg. Neonatos que tengan pérdidas mayores a 20 ml/kg son aceptables si el paciente tiene una adecuada ganancia de peso y el uso de Nutrición Parenteral (NP) se acerca a la suspensión. Se debe considerar el reemplazo intravenoso de pérdidas de líquidos superiores a 30 ml/kg/día en el caso de que no haya una ganancia de peso adecuada. El potasio (K) en orina debe medirse en la misma muestra de orina. En ambas circunstancias, los suplementos de sodio (Na) generalmente deben comenzar con 3 mmol/kg/día o aumentarse en aproximadamente el 50 % si el bebé ya está recibiendo suplementos adicionales. En patologías quirúrgicas digestivas que requieren resección intestinal, se suele realizar doble enterostomía para reposo digestivo.
Impacto de los Protocolos de Alimentación
Diferentes publicaciones muestran un retraso en el inicio de la alimentación enteral, lo que lleva a un uso prolongado de NP en esta patología. Sin embargo, posteriormente, Hobson y colaboradores han publicado un protocolo de alimentación donde se plantea la NET dentro de las 48 horas post-cierre abdominal con pinzamiento de la sonda durante 1 hora y luego su apertura, sin embargo, no se recomienda el aspirado. En el caso de que no se logre tolerancia y si el paciente está con alimentación por bolos, se recomienda el pasaje a continua y, si continúa sin tolerar, volver al volumen anterior.
Una revisión sistemática que incluyó 3370 neonatos en 44 estudios concluyó que hay una falta de protocolos estandarizados basados en la evidencia. Además, la diferencia de protocolos publicados crea confusión y potenciales conflictos en el manejo nutricional de estos pacientes. Asimismo, remarca la importancia de crear protocolos estandarizados para obtener mejores resultados clínicos. Por otra parte, recomienda la introducción temprana de la nutrición enteral, la estimulación de la succión y el uso de LH, ya que ha demostrado disminuir los días de internación, que son, en promedio, 38 días para gastrosquisis simple y 89 para complejas.
NUTRICIÓN ENTERAL Y NUTRICIÓN PARENTERAL
Nutrición en Patologías Específicas
Atresia Esofágica
Los RN con atresia esofágica sin fístula traqueo-esofágica distal generalmente requerirán una gastrostomía para su alimentación.
Atresias Intestinales y Gastrosquisis
En atresias tipo 3a, 3b y 4 puede haber pérdidas de longitud intestinal, y llevar tiempo adaptarse a la nutrición enteral. En el caso de gastrosquisis, la implementación de protocolos estandarizados y la introducción temprana de la nutrición enteral pueden reducir significativamente los días de internación.
El Rol Crucial del Profesional de Enfermería
Es fundamental destacar en esta etapa del tratamiento el rol del profesional de enfermería, ya que es uno de los actores principales en la evaluación de la tolerancia alimentaria, como la presencia de catarsis, diuresis, dolor abdominal, distensión y pérdidas por ileostomía si existiese.
Fortificación de la Leche Humana y Requerimientos Nutricionales
Una vez alcanzado los 80 a 100 ml/kg o el 50 % del volumen objetivo, es necesario el uso de fortificadores de leche humana para alcanzar los requerimientos calóricos y proteicos necesarios para la recuperación nutricional del neonato.