La evaluación del bienestar fetal es crucial durante el embarazo para asegurar el desarrollo óptimo del bebé y detectar posibles complicaciones. Gracias a la sofisticación tecnológica actual, es posible estudiar al feto como un paciente, abriendo las puertas a un conocimiento profundo de su entorno.
Evaluación del Bienestar Fetal: Métodos y Objetivos
El bienestar fetal se evalúa principalmente a través de la percepción materna de los movimientos fetales, el crecimiento fetal, el volumen de líquido amniótico y la resistencia al flujo sanguíneo de la arteria umbilical fetal mediante el Doppler color.
El principal objetivo de la ecografía de las 32-34 semanas es la evaluación del bienestar fetal (Perfil Biofísico), ya que permite detectar oportunamente muchos de los factores de riesgo que pueden influir negativamente en el crecimiento, desarrollo y oxigenación durante la última etapa del embarazo y el parto.
Recuento Materno de los Movimientos Fetales
El índice diario de movimientos fetales (IDMF) es el procedimiento más económico para el control del bienestar fetal. Su utilidad radica en que el feto disminuye su actividad corporal ante una situación de hipoxia, sirviendo como índice de bienestar fetal anteparto.
La cinética fetal puede evaluarse objetivamente mediante ecografías, pero el método más extendido es a través de la percepción y registro de los movimientos por parte de la madre. Esto puede hacerse durante un intervalo de tiempo variable o contando el tiempo necesario para percibir un número preestablecido de movimientos. Durante el tercer trimestre, existe una correlación significativa entre el registro materno y los movimientos confirmados por ecografía.
Aunque existen diferentes protocolos, todos coinciden en establecer un límite de alarma lo suficientemente alto para detectar asfixias tempranas, pero lo bastante bajo para evitar una alta tasa de falsos positivos que desborden las posibilidades asistenciales. Es una técnica sencilla y de fácil realización, su uso se ha generalizado tanto en gestaciones de bajo como de alto riesgo, complementando otras pruebas en estas últimas.
El gran problema del IDMF es su alta tasa de falsos positivos (hasta el 70%), por lo que las decisiones obstétricas no deben basarse exclusivamente en los patrones de actividad fetal. No existe evidencia clara de que el control rutinario de los movimientos fetales en las fases finales de la gestación sea beneficioso para evitar muertes fetales anteparto. Su utilidad es más teórica que real y deben considerarse los aspectos sociales, psicológicos, laborales y económicos que conlleva este procedimiento.
Tabla 1. Pruebas empleadas para el estudio del bienestar fetal anteparto
- Recuento materno de los movimientos fetales
- Cardiotocografía
- Estimulación vibroacústica
- Perfil biofísico
- Fluxometría doppler
- Amnioscopia
- Volumen de líquido amniótico
- Conducta fetal
- Cordocéntesis
Tabla 2. Índice diario de movimientos fetales
| Variable | Estudios | Experimento | Control | OR (IC 95%) |
|---|---|---|---|---|
| Muerte intraútero (excluidas MC) | 2 | 102/33210 | 112/30854 | 0.85 (0.64-1.12) |
| Consultas por disminución MF | 1 | 2129/25347 | 1888/29048 | 1.32 (1.21-1.43) |
| Ecografía por disminución MF | 1 | 253/25347 | 174/29048 | 1.66 (1.29-2.14) |
| CTG por disminución MF | 1 | 1876/25347 | 1569/29048 | 1.40 (1.27-1.53) |
| Ingreso por disminución MF | 1 | 837/25347 | 697/29048 | 1.39 (1.21-1.58) |
| Ansiedad por disminución MF | 1 | 639/17906 | 47/1900 | 1.07 (0.90-1.28) |
| Parto electivo por disminución MF | 1 | 406/25347 | 349/29048 | 1.33 (1.10-1.61) |
MC: malformaciones congénitas MF: movimientos fetales OR: odds ratio IC 95%: intervalo confianza del 95%
Prueba sin Estrés (NST)
La prueba sin estrés (NST, por sus siglas en inglés) es una prueba diagnóstica común y ampliamente utilizada durante el embarazo, diseñada específicamente para monitorear la frecuencia cardíaca fetal y evaluar la salud y el bienestar del bebé en el útero. Esta prueba se utiliza principalmente en embarazos de alto riesgo o cuando surgen inquietudes sobre la salud fetal. La prueba sin estrés mide la frecuencia cardíaca del feto mientras el bebé se mueve o cuando tiene contracciones en el útero. En la mayoría de los bebés sanos, la frecuencia cardíaca fetal aumenta durante el movimiento. Si los resultados de la prueba sin estrés muestran que la frecuencia cardíaca fetal no es normal, puede significar que su bebé no esté recibiendo suficiente oxígeno. Si esto ocurre, tal vez necesite más pruebas o tratamiento. En algunos casos, es posible que su profesional de la salud quiera inducir el parto para que pueda dar a luz a su bebé.
La NST es un procedimiento de monitoreo que mide la frecuencia cardíaca fetal en respuesta a los movimientos del bebé, evaluando qué tan bien tolera el feto el embarazo al rastrear los cambios en la frecuencia cardíaca que ocurren cuando el bebé se mueve. Se suele realizar en el tercer trimestre del embarazo, con mayor frecuencia después de la semana 28. No todas las mujeres embarazadas necesitan una prueba sin estrés.
Procedimiento de la NST
- Preparación: Por lo general, se le pide a la madre que se recueste de costado o boca arriba en una posición cómoda. No es necesario hacer ninguna preparación especial, solo se recomienda evitar una comida copiosa y pesada justo antes de la prueba.
- Colocación de sensores: Se colocan dos dispositivos similares a un cinturón alrededor del abdomen de la madre. Un sensor registra la frecuencia cardíaca fetal, mientras que el otro mide las contracciones uterinas.
- Monitoreo: La prueba dura entre 20 y 40 minutos, durante los cuales se controla continuamente la frecuencia cardíaca fetal. Tal vez se le pida que apriete el botón de un dispositivo cada vez que sienta que su bebé se mueve.
- Estimulación fetal: Si el bebé no está activo ni se mueve durante ese periodo de tiempo, es posible que esté dormido. Para despertarlo, el profesional de la salud puede colocar un timbre pequeño u otro dispositivo sonoro sobre el abdomen, lo cual no causa daño al bebé.
La prueba se denomina "sin estrés" porque no implica ningún esfuerzo físico ni estrés para la madre ni para el bebé. Es un procedimiento sencillo y no invasivo. La prueba NST es completamente segura tanto para la madre como para el bebé.
Interpretación de los Resultados de la NST
- Resultados reactivos: La prueba busca aceleraciones en la frecuencia cardíaca que sean al menos 15 latidos por minuto por encima de la línea base durante al menos 15 segundos. Si el patrón fetal es reactivo, presenta al menos dos aceleraciones de 15 latidos/minuto, lo que indica bienestar del feto.
- Resultados no reactivos: Si el patrón no presenta aceleraciones, se prolongará el registro otros 20-30 minutos más. Un resultado no reactivo no siempre significa que su bebé tenga un problema de salud; es posible que el bebé esté dormido o que ciertos medicamentos influyan. Si el resultado es no reactivo, es probable que se pidan más pruebas para averiguar si hay motivo de preocupación.
La prueba NST detecta sufrimiento fetal, niveles bajos de oxígeno o problemas relacionados con el bienestar fetal, pero no detecta todas las complicaciones ni brinda información sobre el sexo del bebé.
Cardiotocografía Anteparto
La cardiotocografía (CTG) es la prueba más empleada para la valoración del bienestar fetal. Con ella se trata de evaluar la reserva respiratoria fetal y de identificar a aquellos fetos que están en una situación comprometida. Se puede realizar de forma basal, estudiando las características de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) en condiciones sin estrés materno ni fetal, o como test con estrés por contracciones (test de oxitocina o prueba de tolerancia a las contracciones) para identificar fetos con déficit de oxígeno, ya que las contracciones uterinas interrumpen el flujo de sangre oxigenada hacia el espacio intervelloso.
La cardiotocografía con contracciones evalúa cómo reacciona el corazón del bebé cuando el útero se contrae. Se realiza en la sala de urgencias o ingresada en la planta. Se coge una vía y se administra oxitocina hasta conseguir que la gestante tenga 3 contracciones cada 10 minutos. Es un método complementario de diagnóstico que ofrece información sobre el estado de bienestar fetal. Con la monitorización se registran los latidos del corazón del bebé y la actividad uterina, es decir, la presencia o no de contracciones. El corazón del feto late a un promedio de 120-160 pulsaciones o latidos por minuto.
Indicaciones y Periodicidad
- En el control rutinario de la gestación y siempre que esta haya transcurrido con normalidad, la monitorización se empieza a realizar en torno a la fecha probable del parto y suele tener una periodicidad semanal. La duración de esta prueba es de 20-30 minutos.
- En los "embarazos de alto riesgo", el ginecólogo establecerá cuándo hay que empezar a realizarla y su periodicidad. No presenta ninguna contraindicación.
- Para gestaciones de riesgo moderado (gestaciones gemelares no complicadas, hipertensión inducida por el embarazo, diabetes gestacional, enfermedades maternas bien controladas, etc.) y de alto riesgo (preeclampsia precoz, crecimiento intrauterino retardado precoz, gestación gemelar monocorial complicada, enfermedades maternas mal controladas, etc.) el profesional de la salud determinará la frecuencia.
Interpretación de la CTG
El sistema más empleado es clasificar los test basales en "reactivos" o "no reactivos". Un CTG basal se considera reactivo cuando presenta dos o más aceleraciones de > 15 lpm y de > 15 segundos de duración en un período de 10 minutos. Si la prueba no es inicialmente reactiva, se prolonga el período de observación, lo que reduce significativamente la incidencia de patrones no reactivos, especialmente si se estimula al feto.
El test basal es muy sensible pero con una baja especificidad debido a su alta tasa de falsos positivos. La incidencia de muerte fetal tras un registro basal normal (tasa de falsos negativos) es de 1-3/1000 gestaciones. Un patrón anormal o patológico presenta aumento (taquicardia) o descenso (bradicardia) de la frecuencia cardiaca basal o desaceleraciones. La interpretación de la gráfica debe llevarse a cabo por personal cualificado.
- Test Estresante Negativo: No hay desaceleraciones tardías fetales ante la presencia de contracciones uterinas.
- Test No Concluyente: Existen desaceleraciones tardías ocasionales o calificadas como variables.
- Test Positivo: Existen desaceleraciones tardías en más del 50% de la prueba. Se deberá finalizar la gestación si el feto está maduro (>35 semanas) mediante cesárea o parto.
NTERPRETACIÓN del R-CTG (PARTE 1): ACELERACIONES y DECELERACIONES. - Ginecología y Obstetricia -
Estimulación Vibroacústica (EVA)
Entre los métodos propuestos para estimular al feto están la administración de glucosa a la madre, la manipulación del abdomen materno, la utilización transabdominal o transvaginal de fuentes de luz y la estimulación vibroacústica (EVA). De todos ellos, tan solo la EVA ha demostrado su utilidad clínica en el control del bienestar fetal.
Para la EVA se emplea un laringófono aplicado directamente sobre el abdomen materno a la altura del polo cefálico fetal, lo que proporciona estímulos acústicos y vibratorios con una intensidad que oscila entre 85 y 110 dB y una banda de frecuencias muy variable sin que se conozca todavía cuál es la intensidad y la frecuencia ideal para la estimulación fetal. Cuanto mayor es la intensidad de los sonidos producidos por la EVA, más consistente es la respuesta de la FCF.
La EVA reduce la tasa de patrones no reactivos en casi un 40%. También es menos frecuente, aunque no alcanza el nivel de significación estadística, la necesidad de realizar un test con oxitocina. No existen diferencias entre los grupos en cuanto a la tasa de partos operatorios por distrés fetal, líquidos teñidos, test de Apgar bajo o muerte fetal anteparto.
Tabla 3. Estimulación vibroacústica
| Variable | Estudios | Experimento | Control | OR (IC 95%) |
|---|---|---|---|---|
| Patrón "no reactivo" | 2 | 95/1001 | 147/1014 | 0.62 (0.43-0.88) |
| Necesidad test de oxitocina | 1 | 3/150 | 8/150 | 0.39 (0.08-1.88) |
| Parto en una semana tras el test | 1 | 227/366 | 314/349 | 0.21 (0.14-0.34) |
| Parto operatorio | ... | ... | ... |
Perfil Biofísico
El perfil biofísico del feto combina una prueba sin estrés con una ecografía. En esta prueba se valora la frecuencia cardíaca, los movimientos respiratorios y corporales, el tono fetal y el volumen de líquido amniótico.
Ecográficamente, el tono fetal (por ejemplo, extensión y flexión de una extremidad), así como los movimientos corporales pueden ser cuantificados con el fin de valorar el bienestar. Este test de control de bienestar fetal se compone de una ecografía, donde se valoran los movimientos corporales del feto, el tono fetal, los movimientos respiratorios y el volumen de líquido amniótico; y de una monitorización externa que estudia la frecuencia cardíaca.
El volumen de líquido amniótico es un marcador a largo plazo de la función placentaria. Su evaluación, junto con el Test No Estresante, proporciona una medida indirecta de la integridad y función del sistema nervioso fetal.
Estudio Doppler
El estudio Doppler color permite detectar anomalías de aparición tardía o no detectadas en la ecografía de la semana 20. Muchas de las enfermedades del embarazo que producen asfixia fetal, desnutrición intrauterina, bajo peso al nacer y daño neurológico se asocian a cambios vasculares placentarios.
En esta ecografía se presta especial atención a los órganos en los que es más probable que aparezcan anomalías tardías, como cerebrales y renales principalmente.
Aplicaciones del Doppler
- Arterias uterinas: Se realiza en la semana 23 en las gestantes con riesgo de preeclampsia o retraso en el crecimiento intrauterino.
- Arteria umbilical: Sirve para evaluar los casos de sospecha de insuficiencia placentaria. Se realiza en gestantes de alto riesgo de desarrollar complicaciones hipóxicas (falta de oxígeno), como la preeclampsia o el retraso en el crecimiento intrauterino.
Evaluación del Crecimiento Fetal
Para la evaluación del crecimiento fetal, se realizan varias mediciones de los distintos segmentos corporales fetales, incluyendo el diámetro y la circunferencia de la cabeza, la circunferencia del abdomen, la longitud del fémur y la longitud del húmero. El retraso en el crecimiento fetal puede ser un indicador de problemas que requieren seguimiento y, en algunos casos, intervención.
Evaluación de la Anatomía Fetal
La ecografía más adecuada para el estudio anatómico del feto es la de la semana 20-24. En el tercer trimestre existe menos cantidad de líquido amniótico, el feto se mueve con menos libertad y además las estructuras óseas están más calcificadas, lo que dificulta una evaluación anatómica detallada.
Amnioscopia
La amnioscopia es una prueba en la que se observa el color de las aguas amnióticas a través de un tubo de plástico introducido por la vagina. Si el líquido está claro, permite el seguimiento de la gestación. Si el líquido amniótico está teñido de verde (meconio) puede indicar que el feto lo está pasando mal, aunque en muchas ocasiones este líquido teñido refleja la madurez neurológica e intestinal del feto, ya que indica que está defecando.
Si el líquido está teñido y el feto está maduro (>35 semanas), se debe terminar la gestación. No debe realizarse en las gestaciones de bajo riesgo antes de la semana 40, ya que se ha demostrado que no tiene efecto significativo sobre la mortalidad y la morbilidad perinatal.