Terbinafina en Dosis Pediátricas: Un Análisis Detallado

La terbinafina es un medicamento antifúngico de amplio espectro, derivado sintético de la alilamina, utilizado para tratar diversas infecciones fúngicas. Este antimicótico puede encontrarse en farmacias en forma de tabletas, crema, gel o aerosol, siendo eficaz tanto por vía oral como aplicado tópicamente.

Mecanismo de Acción y Farmacocinética

La terbinafina ejerce su efecto antifúngico al inhibir la enzima escualeno-monooxigenasa, una enzima clave en la biosíntesis del ergosterol fúngico. La alteración en la síntesis de ergosterol, un componente esencial de la membrana celular de los hongos, provoca la acumulación de escualeno, lo cual es tóxico para los hongos y necesario para su crecimiento. La terbinafina es fungicida contra dermatofitos y ciertos hongos dimórficos a bajas concentraciones, mientras que su actividad frente a las levaduras puede ser fungicida o fungistática, dependiendo de la especie. Es especialmente eficaz frente a los dermatofitos, pero menos activa frente a las Candida, Trichophyton verrucosum y Scopulariopsis brevicaulis.

Absorción y Distribución

La terbinafina oral tiene una biodisponibilidad del 40% y una absorción del 70%, con un extenso metabolismo de primer paso. La administración con comida puede aumentar la biodisponibilidad en un 20%. Tras una dosis oral de 250 mg, se obtiene una concentración sérica máxima de 1 μg/ml a las 2 horas. La terbinafina se distribuye ampliamente en el tejido graso subcutáneo y en la piel, uniéndose a las proteínas del plasma en más del 99%. Su capacidad para concentrarse en la queratina de las uñas la hace particularmente útil en el tratamiento de onicomicosis. También se distribuye en las uñas y el sistema nervioso central. La farmacocinética no parece estar influenciada por la edad.

Metabolismo y Eliminación

La terbinafina se metaboliza extensamente en el hígado por el sistema enzimático hepático CYP450, mediante N-desalquilación, hidroxilación, y posterior conjugación e hidrólisis, conociéndose 5 metabolitos, todos ellos inactivos. El 70% de la dosis se elimina por vía renal en forma de estos metabolitos conjugados y sin conjugar. La vida media de eliminación plasmática varía entre 17 y 36 horas, aunque la fase terminal es de 200 a 400 horas.

Indicaciones y Posología

La terbinafina se utiliza en el tratamiento de infecciones fúngicas de la piel, cuero cabelludo y uñas. La posología varía según el tipo de infección fúngica a tratar. Este medicamento se le ha recetado solamente a usted y no debe dárselo a otras personas aunque tengan los mismos síntomas, ya que puede perjudicarles.

Dosis en Adultos

La dosis recomendada en adultos es de un comprimido (250 mg) una vez al día. La duración del tratamiento será establecida por su médico y puede variar según la micosis:

• Tinea pedis (pie de atleta): dos a seis semanas.
• Tinea corporis (tiña del cuerpo) y Tinea cruris (tiña inguinal): dos a cuatro semanas.
• Candidiasis cutánea: dos a cuatro semanas.
• Tinea capitis (tiña del cuero cabelludo): cuatro semanas.
• Onicomicosis (tiña de las uñas):
  • Uñas de las manos: seis semanas.
  • Uñas de los pies: de seis a doce semanas, aunque la uña del dedo gordo (Hallux) puede requerir más de tres meses.

Es importante no suspender el tratamiento antes de lo indicado, ya que podría empeorar la enfermedad. La remisión completa de los síntomas puede no producirse hasta semanas o meses después de la desaparición del hongo.

Dosis Pediátrica

La experiencia con terbinafina en niños es limitada. Por lo tanto, no se recomienda su utilización en este tipo de pacientes sin la supervisión médica adecuada. Sin embargo, en varios países europeos, incluyendo España desde marzo de 1997, está aprobada su utilización en niños con tinea capitis. Las dosis diarias dependientes del peso corporal para tinea capitis por Trichophyton violaceum o Trichophyton tonsurans son:

• 62,5 mg para niños de menos de 20 kg.
• 125 mg para niños de 20-40 kg.
• 250 mg para niños de más de 40 kg.

Estas pautas se utilizan generalmente durante cuatro semanas. Para Microsporum canis, la duración del tratamiento ha oscilado entre tres y ocho semanas, con tasas de curación entre el 50% y el 100%. A pesar de esto, algunos estudios han mostrado una falta de eficacia con estas pautas para M. canis, lo que sugiere la necesidad de explorar dosis adecuadas y tratamientos más prolongados.

Los gránulos de terbinafina se administran generalmente con alimentos blandos una vez al día durante 6 semanas. Para preparar la dosis, rocíe todo el paquete de gránulos en una cucharada de comida blanda (como pudín o puré de patatas, evitando puré de manzanas u otras comidas blandas a base de frutas). Si se indican 2 paquetes, pueden rociarse ambos en una cucharada o cada uno en una cucharada separada. La cucharada de gránulos y comida blanda debe tragarse sin masticar.

Consideraciones para Pacientes Específicos

• Pacientes de edad avanzada: La terbinafina puede administrarse en pacientes mayores de 65 años. Si existe un problema renal preexistente, se puede prescribir una dosis inferior a la habitual.
• Insuficiencia hepática: La terbinafina no está recomendada en pacientes que presenten o hayan presentado en el pasado problemas hepáticos.
• Insuficiencia renal: No se recomienda en pacientes con depuración de creatinina menor de 50 ml/min o creatinina sérica superior a 300 μmol/L. La depuración plasmática se reduce en un 50% en pacientes con insuficiencia renal.

Contraindicaciones y Advertencias

Contraindicaciones

No tome Terbinafina Normon si es alérgico a la terbinafina o a alguno de los demás componentes de este medicamento. Está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad al fármaco o a cualquiera de los componentes de su formulación. No debe administrarse en casos de insuficiencia hepática o renal, ni con hepatopatías crónicas o activas. No se recomienda su uso durante el embarazo y la lactancia.

Advertencias y Precauciones

• Hepatotoxicidad: La hepatotoxicidad por antifúngicos es bien conocida. Se ha descrito un potencial de hepatotoxicidad para la terbinafina, aunque anecdóticamente, con una incidencia calculada de 0,5-3 casos/100.000 exposiciones. Antes de iniciar el tratamiento, se debe descartar la existencia de enfermedades hepáticas. Los pacientes deben ser informados para que notifiquen inmediatamente cualquier síntoma de problemas hepáticos (náuseas persistentes e inexplicables, vómitos, dolor de estómago, pérdida de apetito, cansancio inusual, ictericia, orina oscura o heces claras). Ante la sospecha, la terbinafina oral debe suspenderse inmediatamente y se debe investigar la función hepática. Se han reportado casos muy inusuales de insuficiencia hepática grave, algunos mortales o que han necesitado trasplante.
• Nefrotoxicidad: Se debe descontinuar la terbinafina ante la sospecha o presencia de deterioro de la función renal preexistente y realizar un seguimiento estricto para determinar el origen de la disfunción.
• Reacciones cutáneas: La terbinafina puede causar reacciones cutáneas graves como el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica. Se han notificado erupciones, piel rojiza, ampollas en labios, ojos o boca, y descamación de la piel.
• Alteraciones hematológicas: Raramente, la terbinafina puede causar una disminución de ciertas células de la sangre, incluyendo neutropenia, agranulocitosis y trombocitopenia, y linfopenia transitoria. Se recomienda realizar recuentos sanguíneos antes y a intervalos regulares durante el tratamiento.
• Lupus Eritematoso Sistémico y Psoriasis: Los pacientes con lupus eritematoso sistémico pueden presentar exacerbaciones de la enfermedad. Puede empeorar la psoriasis.
• Embarazo y Lactancia: La terbinafina se clasifica dentro de la categoría B de riesgo en el embarazo. No se debe utilizar durante el embarazo, a no ser que el médico lo considere estrictamente necesario, y siempre informando de los posibles riesgos. Los estudios en animales no han demostrado efectos teratogénicos. La terbinafina pasa a la leche materna, con concentraciones hasta 7 veces más elevadas que en el plasma, por lo que las madres en tratamiento no deben amamantar.
• Sensibilidad a la luz solar: Es necesario evitar la exposición innecesaria o prolongada a la luz solar y luz solar artificial (camas bronceadoras o tratamiento UVA/B) y usar ropa protectora, gafas de sol y protector solar, ya que la terbinafina podría hacer que la piel sea sensible a la luz solar.
• Conducción y uso de máquinas: Si se siente mareado, no conduzca ni use máquinas.

Interacciones Medicamentosas

Existen otros medicamentos que pueden modificar el efecto de la terbinafina o viceversa. Se debe informar al médico o farmacéutico si se está utilizando cualquier otro medicamento, incluidos anticonceptivos orales, plantas medicinales y los adquiridos sin receta.

Fármacos que alteran la concentración de terbinafina

• Inhibidores del CYP450 (como cimetidina, fluconazol, ketoconazol): Pueden incrementar las concentraciones plasmáticas de terbinafina. La cimetidina redujo el aclaramiento de la terbinafina en un 33%.
• Inductores del CYP450 (como rifampicina): Pueden disminuir las concentraciones plasmáticas de terbinafina. La rifampicina aumentó el aclaramiento de la terbinafina en un 100%.

Fármacos cuya concentración puede ser alterada por la terbinafina

La terbinafina ha demostrado in vitro que inhibe el metabolismo mediado por la isoenzima CYP2D6 del citocromo P450. Puede alterar las concentraciones plasmáticas de fármacos metabolizados predominantemente por esta enzima, tales como:

• Antidepresivos: tricíclicos (desipramina), inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS). La terbinafina oral redujo el aclaramiento de la desipramina en un 82%.
• Beta-bloqueadores: metoprolol.
• Inhibidores de la MAO.
• Antiarrítmicos: propafenona, amiodarona.
• Cafeína: Su aclaramiento se redujo en un 19%.
• Ciclosporina: Aumenta el aclaramiento de la ciclosporina.
• Warfarina: Se han notificado cambios en el valor INR (International Normalized Ratio) en pacientes tratados concomitantemente con terbinafina y warfarina.

Otras interacciones

• Anticonceptivos orales: Se pueden presentar alteraciones en la menstruación.
• Antihistamínicos: No se observó interacción con la terfenadina ni cuando la terbinafina ha sido administrada con el astemizol.
• Otros antifúngicos: No interacciona con la amfotericina B y el itraconazol o fluconazol.

Efectos Secundarios

Al igual que todos los medicamentos, este medicamento puede producir efectos adversos, aunque no todas las personas los sufran. Algunos efectos pueden ser graves.

Efectos muy frecuentes (afectan a más de 1 de cada 10 pacientes)

• Dolor de cabeza
• Náuseas, dolor abdominal leve, malestar gástrico (acidez), diarrea, hinchazón o distensión abdominal, pérdida de apetito
• Erupción cutánea (con picor), urticaria
• Dolor en las articulaciones o músculos

Efectos frecuentes (afectan entre 1 y 10 de cada 100 pacientes)

• Trastorno del estado de ánimo (depresión)
• Perturbación o pérdida del sentido del gusto (ageusia), mareo, trastornos visuales. Son muy raros los casos persistentes de pérdida del gusto.

Efectos poco frecuentes (afectan entre 1 y 10 de cada 1000 pacientes)

• Anemia (piel pálida, cansancio inusual, dificultad para respirar)
• Ansiedad
• Sensación de hormigueo o adormecimiento y disminución de la sensibilidad de la piel
• Aumento de la sensibilidad de la piel al sol
• Ruidos (p. ej. silbidos) en los oídos
• Fiebre y pérdida de peso

Efectos raros (afectan entre 1 y 10 de cada 10.000 pacientes)

• Ictericia o piel y ojos amarillos (problemas en el hígado) y resultados anormales de las pruebas de función hepática.

Efectos muy raros (afectan a menos de 1 de cada 10.000 pacientes)

• Disminución de ciertas células de la sangre (fundamentalmente glóbulos blancos y plaquetas), incluyendo neutropenia y agranulocitosis (menos de 1000 células/mm³).
• Lupus (enfermedad autoinmune)
• Reacciones cutáneas graves (síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica), reacciones alérgicas graves (incluyendo anafilácticas), erupciones de la piel tipo psoriasis, empeoramiento de la psoriasis, erupción cutánea con descamación
• Pérdida de cabello
• Vasculitis (inflamación de los vasos sanguíneos)
• Inflamación del páncreas
• Necrosis muscular

Otros efectos adversos (frecuencia no conocida)

• Alteraciones del olfato, incluyendo pérdida permanente del mismo o disminución de la capacidad de oler
• Visión borrosa, disminución de la agudeza visual
• Erupción cutánea causada por niveles elevados de un tipo específico de células blancas de la sangre
• Síntomas pseudo-gripales (cansancio, escalofríos, dolor de garganta, dolor muscular o de las articulaciones)
• Incremento de la sangre de una enzima muscular (creatinfosfoquinasa)

Si experimenta cualquier tipo de efecto adverso, consulte a su médico o farmacéutico. Las reacciones adversas suelen ser transitorias y desaparecen cuando el fármaco es discontinuado. La pérdida de sabor puede causar disminución del apetito, pérdida de peso y sentimientos de ansiedad o depresión, y puede durar mucho tiempo o ser permanente.

Sobredosis

La experiencia clínica acerca de la sobredosis con terbinafina oral es limitada. Dosis de hasta 5 g (20 veces la dosis diaria terapéutica) han sido tomadas sin inducir reacciones adversas severas. Los síntomas principales de una intoxicación aguda pueden ser gastrointestinales (náuseas, dolor abdominal o vómitos), pero también pueden presentarse dolor de cabeza o mareos. En caso de sobredosis o ingestión accidental, consulte inmediatamente a su médico o farmacéutico o llame al Servicio de Información Toxicológica.

Conservación

Mantener este medicamento fuera de la vista y del alcance de los niños. Conservar en el embalaje original para protegerlo de la luz. Guardar a temperatura ambiente y lejos del calor excesivo y la humedad (no en el cuarto de baño). No utilice este medicamento después de la fecha de caducidad.

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