La intubación endotraqueal es un procedimiento crítico en el manejo de la vía aérea en neonatos y lactantes, requiriendo una selección meticulosa del tamaño del tubo para asegurar una ventilación eficaz y minimizar complicaciones. Aunque la elección del dispositivo óptico para la visualización glótica se realiza de forma minuciosa, analizando las características de cada paciente y el escenario clínico, no siempre se dedica la misma atención al tubo endotraqueal, que es el elemento que permite el acceso directo a la vía aérea.
Importancia de la Selección Adecuada del Tubo Endotraqueal en Neonatos
La vía aérea pediátrica, especialmente la neonatal, presenta diferencias anatómicas significativas en comparación con la del adulto, las cuales deben tenerse presentes al realizar la intubación. En los niños, la lengua es proporcionalmente mayor; la laringe es más estrecha y más corta, y está situada más alta y anterior, con un ángulo más agudo respecto a la lengua. Además, la epiglotis es proporcionalmente más larga y con forma de omega. Por estas razones, se recomienda la utilización de un laringoscopio con pala recta en recién nacidos y en lactantes pequeños. El calibre de la tráquea de los niños es más pequeño, presentando los menores de 8 años el mayor estrechamiento a nivel del cartílago cricoides, lo que proporciona un anclaje anatómico para el tubo endotraqueal. Una selección inadecuada del tamaño del tubo endotraqueal puede llevar a complicaciones graves, como traumatismos traqueales, fugas de aire o una ventilación ineficaz.
Guías para la Selección del Tamaño del Tubo Endotraqueal en Neonatos
Criterios por Peso y Edad Gestacional
La elección del tamaño adecuado del tubo endotraqueal en neonatos se basa principalmente en el peso al nacer y la edad gestacional. A continuación, se presenta una tabla con las recomendaciones específicas:
Intubación endotraqueal en recién nacidos
| Peso en el momento de la intubación (kg) | Semanas de edad gestacional | Profundidad de inserción en los labios (cm) | Tamaño del tubo endotraqueal (diámetro, mm) |
|---|---|---|---|
| 0,5-0,6 | 23-24 | 5,5 | 2,5 |
| 0,7-0,8 | 25-26 | 6,0 | 2,5 |
| 0,9-1,0 | 27-29 | 6,5 | 2,5 |
| 1,1-1,4 | 30-32 | 7,0 | 3,0 |
| 1,5-1,8 | 33-34 | 7,5 | 3,0 |
| 1,9-2,4 | 35-37 | 8,0 | 3,5 |
| 2,5-3,1 | 38-40 | 8,5 | 3,5 |
| 3,2-4,2 | 41-43 | 9,0 | 3,5 a 4,0 |
Clasificación de tamaños según el peso o edad gestacional:
- Tamaño 2,5: para lactantes <1 kg o <28 semanas de edad gestacional.
- Tamaño 3,0: para lactantes de 1 a 2 kg o de 28 a 34 semanas de edad gestacional.
- Tamaño 3,5: para lactantes >2 kg o >34 semanas de edad gestacional.
- Tamaño 3,5 a 4,0: para neonatos de mayor peso y edad gestacional (41-43 semanas).
Estos datos han sido extraídos de Kempley ST, Moreiras JW, Petrone FL: Endotracheal tube length for neonatal intubation. Resuscitation 77(3):369-373, 2008. y Weiner GM, ed: Textbook of Neonatal Resuscitation, ed. 8.
Para los recién nacidos a término y lactantes menores de 6 meses, el calibre interno del tubo endotraqueal recomendado es de 3,5 mm. En niños entre 6 meses y 1 año, se recomienda un diámetro de 4 mm.
Tipos Específicos de Tubos para Neonatos
Tubo de Cole
El Tubo de Cole es un diseño específico para la intubación de pacientes neonatos. Se caracteriza por ser acodado y tener un diámetro menor en su tercio distal. Su función principal es disminuir la resistencia al paso de aire durante la ventilación mecánica. Este diseño es particularmente útil en el manejo de la vía aérea neonatal, ya que permite instilar anestésicos locales, aspirar secreciones o administrar oxigenoterapia al paciente durante el procedimiento de intubación.
Consideraciones sobre la Profundidad de Inserción
Una vez seleccionado el tamaño del tubo endotraqueal, es fundamental determinar la profundidad de inserción adecuada para evitar intubaciones demasiado superficiales (riesgo de extubación) o demasiado profundas (riesgo de intubación selectiva de un bronquio). La longitud a introducir el tubo endotraqueal desde la comisura bucal puede calcularse mediante la fórmula siguiente:
- Longitud a introducir (cm) = n.º de tubo x 3
- O, en niños mayores de 2 años, 12 + (edad/2).
En general, una profundidad adecuada del tubo es 3 veces el tamaño del tubo endotraqueal en niños (por ejemplo, para un tubo endotraqueal de 4,0 mm, la longitud sería de 12 cm; para uno de 5,5 mm, 16,5 cm). Es crucial evitar una inserción excesiva, ya que en adultos y niños el tubo puede ingresar en el bronquio principal derecho, lo que resultaría en una ventilación unilateral del pulmón derecho. En el caso de intubación nasotraqueal, se deben sumar entre 1 y 4 cm de distancia a la longitud calculada, según la edad del paciente.
Uso de Tubos Endotraqueales con Balón en Niños y Neonatos
El uso de tubos endotraqueales con balón en niños menores de 7-8 años ha sido objeto de controversia. Sin embargo, se ha demostrado que los tubos con balón son seguros tanto en niños como en lactantes y son más eficaces en situaciones de aumento de las resistencias en las vías aéreas, disminución de la distensibilidad pulmonar o fuga importante a nivel de la glotis. Estas situaciones son más frecuentes en la parada cardiorrespiratoria (PCR) hospitalaria. Si se utiliza un tubo con balón, este debe inflarse con el mínimo volumen necesario para que no haya fuga aérea, evitando siempre que la presión de inflado sobrepase los 20 cmH2O.
La presión del neumotaponamiento debe mantenerse por debajo de 25 cm de H2O. Es importante considerar que esta presión puede variar a lo largo del tiempo debido a factores como la temperatura corporal, la movilización del tubo endotraqueal, la relajación neuromuscular y la profundidad anestésica. El uso de protóxido, por ejemplo, puede aumentar la presión de sellado por difusión al interior del balón. Para contrarrestar estas variaciones de presión, algunos balones han sido diseñados para ser llenados con suero salino. Los balones de neumotaponamiento suelen estar compuestos de cloruro de polivinilo (PVC) o de silicona.
Verificación de la Posición del Tubo Endotraqueal en Neonatos
La confirmación en el menor tiempo posible de la posición correcta del tubo endotraqueal es fundamental para disminuir la incidencia de efectos adversos graves en neonatos, que requieren una actuación rápida. Estos efectos adversos incluyen hipoxemia, atelectasia, colapso del lóbulo superior derecho, fugas aéreas e intubación incorrecta en el esófago.
Métodos de Confirmación Tradicionales
Históricamente, la confirmación de la posición del tubo endotraqueal se ha realizado mediante la evaluación de signos clínicos, auscultación, radiografía de tórax, capnografía, palpación digital de la tráquea, monitores de función respiratoria, videolaringoscopia y fibroscopia. Para comprobar la posición correcta, se evalúan los siguientes signos:
- Ambos hemitórax se expanden simétricamente durante la ventilación con presión positiva.
- El tubo se empaña durante la espiración.
- Ausencia de distensión gástrica.
- Auscultación anterior y axilar con presencia de murmullo vesicular en ambos pulmones.
- Ausencia de ruido de entrada de aire en la auscultación del hemiabdomen superior (estómago).
- Detección del dióxido de carbono (CO2) espirado mediante capnografía continua o detector colorimétrico, si hay un ritmo cardíaco con perfusión tisular. Es importante destacar que si el tubo está en el esófago no se detectará CO2 espirado tras varias insuflaciones. Sin embargo, si el niño está en PCR, puede no detectarse CO2 espirado incluso si está correctamente intubado.
- Mejora de la saturación arterial de oxígeno (SaO2) en la pulsioximetría y de la frecuencia cardíaca, si el paciente no está en PCR.
En caso de dudas, es imprescindible comprobar la posición del tubo mediante laringoscopia directa. Si se sospecha intubación en el bronquio principal derecho (evidenciado por asimetría de movimientos torácicos y de la auscultación pulmonar), se debe extraer progresivamente el tubo de 0,5 en 0,5 cm hasta que se ausculte el hemitórax izquierdo de igual manera que el derecho. Una vez confirmada la posición correcta del tubo, es crucial marcarlo a nivel de los incisivos centrales y fijarlo en la comisura labial para evitar su desplazamiento.
Ultrasonografía (Ecografía) como Herramienta de Confirmación
La ecografía ha demostrado su efectividad para verificar la posición del tubo endotraqueal en adultos y niños, aunque existen menos estudios en neonatos y lactantes. Un estudio realizado en una Unidad de Neonatología francesa evaluó la efectividad de la ecografía realizada por neonatólogos, comparándola con la radiografía de tórax, para confirmar el correcto posicionamiento del tubo endotraqueal. Se realizaron 53 ecografías en 31 neonatos, con edades gestacionales entre 24,4 y 40,9 semanas y pesos de entre 490 y 3650 gramos. En todos los neonatos, tanto la ecografía como la radiografía confirmaron la posición del tubo endotraqueal, aunque la concordancia entre la posición exacta del tubo con ambos métodos fue moderada. El retraso en la confirmación de la posición fue menor con la ecografía que con la radiografía.
Técnica Ecográfica para Neonatos
Para el procedimiento ecográfico, el neonato debe colocarse en posición neutra. La intubación endotraqueal se confirma a través de un plano coronal supraesternal, con una visualización directa de la tráquea, utilizando un transductor de 4-13 MHz. La correcta posición del tubo endotraqueal se corrobora mediante un plano parasagital alto, usando un transductor de 5-11 MHz, determinando la distancia entre el extremo del tubo endotraqueal hasta el ápex del arco aórtico. Una distancia entre 0,5 y 1 cm fue considerada óptima.
Ventajas y Limitaciones de la Ecografía
La ecografía es una técnica que se puede realizar a pie de cama en neonatos. Sus principales ventajas frente a la radiografía, que es el patrón de referencia actual, son la ausencia de exposición a radiación ionizante, la rapidez en su realización y la capacidad de evitar la movilización del recién nacido inestable. Además, es una técnica no invasiva, fácilmente trasladable y que permite un asesoramiento clínico inmediato. Sin embargo, una debilidad principal del estudio mencionado es el escaso tamaño muestral, al participar de forma exclusiva una sola Unidad de Neonatología. Dado que no se produjo ninguna intubación esofágica durante el estudio, no se pudo evaluar el valor predictivo negativo de la ecografía para la determinación de la correcta posición del tubo endotraqueal. A pesar de esto, entre los estudios disponibles, en más del 80% de los casos se visualizó el tubo endotraqueal mediante ultrasonidos, correlacionándose la posición con la radiografía en el 73% cuando el tubo endotraqueal es visible.
Intubacion endotraqueal en neonatos
Consideraciones Adicionales en Intubación Pediátrica
Fórmulas Generales para Niños Mayores de un Año
Para lactantes y niños de 1 año o más, el tamaño del tubo sin manguito se calcula con la fórmula: (edad del paciente + 16)/4. Por ejemplo, un niño de 4 años debería usar un tubo endotraqueal de (4 + 16)/4 = 5 mm. Si se utiliza un tubo con manguito, el tamaño sugerido por esta fórmula debe reducirse en 0,5 mm (un tamaño de tubo). Siempre se deben tener preparados un tubo de calibre superior y otro inferior por si fueran necesarios.
Tipos de Tubos y su Diámetro
Es importante tener en cuenta que las fórmulas anteriores aplican para el uso de tubos convencionales. En caso de utilizar tubos flexo-anillados, cuyo diámetro externo es mayor en comparación con los tubos convencionales, se deberá elegir un tubo de diámetro interno menor para evitar traumatismos o dificultades en la inserción.
Rol de la Videolaringoscopia
En los niños, la videolaringoscopia reduce el riesgo de intentos fallidos de primera intubación en comparación con la laringoscopia directa. Los laringoscopios con video permiten al operador una excelente visión de la laringe, rodeando la curvatura de la lengua. Esto puede aumentar la tasa de éxito de la intubación y acortar el tiempo hasta la intubación exitosa, incluso en adultos con vías aéreas difíciles. Durante la pandemia de COVID-19, se recomendó el uso de videolaringoscopia como método principal para el manejo de la vía aérea, ya que aumenta la distancia entre el médico y el paciente, minimizando la transmisión viral.
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