El endometrio es el tejido que recubre la capa interna del útero y tiene como característica especial que varía su grosor y su composición a lo largo del ciclo menstrual. Para que pueda ocurrir la implantación del embrión y, por tanto, el embarazo, es fundamental que el endometrio tenga unas características idóneas tanto de aspecto como de grosor. Lo ideal sería que el endometrio tuviera un aspecto trilaminar y midiera alrededor de 7-10 mm aproximadamente, condiciones que favorecerían la gestación.
Los estrógenos, como hormonas sexuales, estimulan el crecimiento del endometrio, mientras que la progesterona induce la secreción glandular con el objetivo de preparar el endometrio para la implantación. No obstante, no solo se debe evaluar el grosor del endometrio, sino también su aspecto. Condiciones médicas como pólipos endometriales, miomas uterinos y algunos tratamientos, como los legrados aspirativos, pueden afectar al grosor del endometrio. Cada caso debe ser evaluado y tratado de manera personalizada por un especialista.
Cambios Endometriales Post-Aborto y Detección de Complicaciones
Después de una evacuación uterina, se espera un descenso de la hormona gonadotropina coriónica humana (GCH). Para gestaciones que terminan en aborto espontáneo de primer trimestre, se ha descrito una declinación de la GCH de 21 a 35% a los dos días y de 60 a 84% a los 7 días. En abortos médicos completos (provocados con mifepristona o misoprostol), se reportan tasas de descenso de 57,6% en el día 3º, 78,9% en el día 4º y 86,2% en el día 5º.
Usualmente, el sangrado genital en los abortos espontáneos no complicados por restos ovulares retenidos (RPC) cede en un lapso de una a dos semanas, aunque ocasionalmente puede haber una mayor duración. En casos de evacuación quirúrgica, se esperan lapsos menores de sangrado.
Continuación del Embarazo
La continuación del embarazo, en el cual el saco y/o embrión con actividad cardiaca están presentes, ocurre en menos del 1% de los casos de aborto inducido con el régimen recomendado de mifepristona y misoprostol. Algunas mujeres pueden identificar este resultado sin un ultrasonido debido a la ausencia de sangrado o a la persistencia de síntomas de embarazo. A una mujer que presenta continuación del embarazo se le debe ofrecer una evacuación endouterina lo antes posible, ya sea con aspiración por vacío o con una segunda dosis de misoprostol, según la edad gestacional y el contexto local. La tasa de eficacia del misoprostol después de un aborto con medicamentos fallido es del 36%.
Evaluación del Grosor Endometrial Post-Aborto
Posterior a un aborto médico, se recomienda la medición del máximo grosor del endometrio en un plano longitudinal entre los días 7 y 14 post-evacuación, ya que en los primeros 7 días es poco probable encontrar la cavidad uterina vacía debido a la presencia de coágulos y decidua. En la evaluación endometrial post-aborto, no existe un punto de corte único para el concepto de "endometrio grueso", ya que los reportes de grosor endometrial normal post-aborto fluctúan entre 8 y 15 mm.
Los autores coinciden en la importancia de evaluar el contexto clínico y la evolución de la paciente, puesto que en algunos casos de pacientes asintomáticas, el grosor y aspecto del endometrio pueden sugerir la presencia de restos en la cavidad, pero el resultado final es una evolución satisfactoria sin realizar intervenciones quirúrgicas.
Hallazgos Ecográficos y Diagnóstico
Un hallazgo ecográfico con escala de grises que incrementa la posibilidad de RPC es la presencia de una masa endometrial, definida como una estructura separada del endometrio que es distinguible en tres dimensiones en dos planos ortogonales. La adición de la tecnología Doppler color a los hallazgos ecográficos incrementa el acercamiento diagnóstico, ya que permite reconocer la presencia de coágulos (avasculares) y evitar la confusión con otras imágenes vascularizadas constitutivas de masa, incluyendo pólipos y engrosamientos endometriales. Con el Doppler color también es factible estimar el pronóstico del manejo expectante en función de la vascularidad del tejido retenido.
Diagnóstico Diferencial
Aunque los hallazgos ecográficos permiten una gran aproximación diagnóstica a la RPC, siempre se debe tener en cuenta la posibilidad de enfermedad trofoblástica gestacional (ETG), cuya historia clínica puede ser similar (antecedente de aborto, sangrado persistente y GCH mensurable). En algunos casos, el diagnóstico ecográfico no es concluyente para diferenciarla de la RPC.
Otra posibilidad de confusión diagnóstica es la malformación arteriovenosa del útero (MAV) adquirida, la cual comparte, en la mayoría de los casos, características ecográficas similares en escala de grises y al Doppler color a las de la ETG y RPC, y puede tener como antecedente un aborto, parto o ETG.
Manejo de los Restos Ovulares Retenidos (RPC)
Una vez confirmada la RPC, el manejo se basa en la sintomatología de la paciente. Las opciones incluyen:
- Manejo conservador o expectante: Se fundamenta en la posibilidad de esperar la expulsión de los restos retenidos de forma espontánea, sin intervención médica ni quirúrgica, opción que es aceptada por algunas pacientes.
- Tratamiento médico: Se realiza con misoprostol a las mismas dosis que se utilizan para la expulsión del producto en casos de aborto retenido. Se ha demostrado que no hay diferencias significativas en los resultados y complicaciones de ambos procedimientos, lo que implica que la selección de una u otra opción queda a criterio de la paciente, previa explicación detallada sobre cada una.
- Remoción quirúrgica: Se ha indicado para detener sangrados persistentes, evacuar tejidos infectados y prevenir complicaciones a largo plazo, como adherencias intrauterinas e infertilidad. El procedimiento más utilizado ha sido tradicionalmente el legrado uterino, sin embargo, en los últimos años ha surgido la opción de la resección histeroscópica.
Anticonceptivos Hormonales Combinados (ACOC) como Alternativa Terapéutica
Una forma de tratamiento médico, recientemente descrita en casos de RPC confirmada sin expulsión del contenido endometrial durante el período de manejo conservador, ha sido la administración de anticonceptivos hormonales combinados (ACOC). En estudios como el de Kaviani M et al., se ha comparado el uso de metilergonovina más ACOC de baja dosis con el uso de cada uno por separado en mujeres con aborto incompleto de primer trimestre, obteniendo la expulsión de los restos retenidos en todos los grupos. La conclusión fue que los ACOC de baja dosis pueden ser utilizados en el manejo de la RPC en pacientes sin hemorragia y sin factores de riesgo para su uso.
La estrategia de suministrar ACOC para el manejo de la RPC se basa en el efecto de la asociación de estrógeno y progestina sobre el endometrio, que induce la atrofia glandular y estromal, así como la involución de las arteriolas espirales, con la potencial reducción de la viabilidad del tejido trofoblástico retenido, el cual es expulsado con el sangrado menstrual.
El uso de ACOC, en caso de falla del manejo conservador y el tratamiento médico con misoprostol, surge como una alternativa terapéutica con buenos resultados en los pocos casos hasta ahora reportados, según estudios como el de Klement AH et al.
Caso Clínico Ilustrativo
Una paciente consultó a un médico ginecólogo en consulta privada, cuatro días después de la expulsión del producto, manifestando escaso sangrado y leve dolor pélvico. Al ingreso, se encontró a la paciente tranquila, afebril, sin taquicardia ni taquipnea, abdomen blando, y al examen con espéculo, cérvix cerrado con escaso material sanguinolento en vagina sin mal olor. En la ecografía se observó, como hallazgo positivo, un endometrio irregular de predominio homogéneo con algunas zonas hipoecoicas, de 18,5 mm en corte longitudinal.
Dos semanas más tarde, la paciente acudió a consulta por sangrado genital y dolor pélvico, con niveles de GCH aún mensurables, sin signos clínicos de infección. Se le explicó la posibilidad de practicar una evacuación quirúrgica mediante legrado y/o histeroscopia, a lo cual se opuso, solicitando una alternativa de tipo médico. Se sugirió administrar un ciclo de anticonceptivos hormonales combinados (ACOC), tomando como base publicaciones en las que esta forma de tratamiento se utilizó con éxito para evitar procedimientos invasivos. Se aclaró a la paciente que se trataba de una estrategia experimental, no confirmada por la medicina basada en la evidencia, ante lo cual ella manifestó su aceptación y consentimiento.
Se formuló un ciclo de ACOC con etinil estradiol (EE) 30 mcg + levonorgestrel (LNG) 150 mcg por 21 días. Al terminarlo, la paciente presentó sangrado y expulsión de material carnoso. La ecografía posterior reportó un endometrio homogéneo de 9 mm.
En este caso, la paciente fue observada durante seis semanas con controles de GCH y ecografía. Debido a la persistencia del sangrado y los niveles aún detectables de GCH, se administró una dosis adicional de misoprostol, sin éxito. Finalmente, se decidió el manejo con un ciclo de ACOC, logrando la expulsión completa del tejido, el retorno a los ciclos menstruales normales y la posterior confirmación histeroscópica (solicitada por la paciente) de ausencia de tejido residual o adherencias. El caso fue manejado exitosamente de forma conservadora con la novedosa propuesta de suministrar ACOC después de la falla del manejo expectante, obteniendo un resultado similar al publicado en la literatura.