El pecho, cuyo nombre apropiado es tórax, es la parte superior del tronco, ubicada entre el cuello y el abdomen. La anatomía del tórax, especialmente en el lactante, es crucial para la comprensión de diversas patologías pediátricas y forma parte fundamental de la evaluación diagnóstica inicial. Una lectura e interpretación adecuada de la radiografía torácica puede ser el punto de partida en la sospecha diagnóstica y requiere de entrenamiento y repetición. El mediastino, una región central del tórax, se encuentra limitado por dos cavidades pleurales lateralmente y se divide en mediastino superior e inferior, albergando una compleja red de órganos vitales, vasos y nervios.
Anatomía General del Tórax
Límites del Tórax
El primer paso para entender la anatomía del tórax es conocer sus límites. El tórax posee dos orificios o aberturas principales: el orificio torácico superior, en la porción más superior, y el orificio torácico inferior, en la porción más inferior.
Orificio Torácico Superior
El orificio torácico superior se abre hacia el cuello y está limitado por el manubrio del esternón, el primer par de costillas y el cuerpo de la vértebra T1.
Orificio Torácico Inferior
El orificio torácico inferior, en su porción más inferior, marca la transición hacia el abdomen.
Estructura Esquelética
El tórax óseo está formado por el esternón, doce pares de costillas, doce vértebras torácicas y las articulaciones que las conectan. Esta estructura confiere protección a los órganos internos y sirve de anclaje para los músculos.
Costillas y Espacios Intercostales
Entre dos costillas adyacentes existen espacios denominados espacios intercostales. Son once en total, y cada uno contiene a los músculos intercostales (externos, internos e íntimos) junto con el paquete neurovascular intercostal.
Músculos del Tórax
Además de los músculos intercostales y el diafragma, que son esenciales para la respiración, la pared torácica incluye músculos adicionales como el transverso del tórax, subcostal, elevadores de las costillas, serrato posterior superior y serrato posterior inferior. Generalmente, estos músculos se insertan en las costillas, sus cartílagos o vértebras torácicas, contribuyendo a la mecánica respiratoria al descender o elevar las costillas.
Compartimentos de la Cavidad Torácica
La pared torácica encierra una cavidad ocupada por diversas estructuras anatómicas. Debido a su complejidad, la cavidad torácica se ha dividido en varios compartimentos para facilitar la localización de estas estructuras. El mediastino se encuentra ubicado centralmente, limitado lateralmente por las dos cavidades pleurales, y se divide en un mediastino superior e inferior.
Vasculatura Torácica
Varias arterias y venas principales atraviesan el tórax, irrigando y drenando sus estructuras.
Arterias
Todas las arterias torácicas se originan de la aorta. Las tres más grandes son el tronco braquiocefálico, la arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda. Arterias viscerales como las bronquiales, esofágicas, pericárdicas y pequeñas arterias mediastinales irrigan los órganos torácicos. De la aorta torácica también emergen ramas parietales para los músculos torácicos.
Venas
Las principales venas del tórax encargadas del drenaje venoso son la vena cava superior, el sistema venoso ácigos, la vena hemiácigos accesoria, las venas pulmonares, las venas esofágicas, las venas torácicas internas, las venas cardíacas y las venas intercostales superiores.
Inervación Torácica
La inervación principal del tórax es autónoma y se presenta en forma de plexos viscerales, localizados cerca de sus respectivos órganos. Esto incluye los plexos esofágicos, cardíacos y aórtico torácico.
Órganos Torácicos Principales
El Corazón
El corazón es uno de los órganos más importantes del tórax, del tamaño aproximado de un puño cerrado, y se ubica en el mediastino medio, dentro del saco pericárdico. Este órgano muscular bombea sangre y está formado por cuatro cámaras: dos atrios y dos ventrículos. El lado derecho recibe sangre desoxigenada, mientras que el lado izquierdo recibe sangre oxigenada. Vasos principales como las venas cavas superior e inferior, las arterias pulmonares, la aorta y las venas pulmonares entran y salen del corazón, transportando sangre entre las circulaciones sistémica y pulmonar. El flujo sanguíneo entre los atrios y los ventrículos es regulado por las válvulas cardíacas (atrioventricular izquierda o mitral, atrioventricular derecha o tricúspide, aórtica y pulmonar).
Los Pulmones y Vías Aéreas
Los pulmones, parte del sistema respiratorio, son el lugar donde se realiza el intercambio gaseoso y la respiración. Estas estructuras bilaterales ocupan las cavidades pleurales y están formadas por lóbulos y segmentos broncopulmonares separados por fisuras. El aire entra y sale de los pulmones a través de una red de vías aéreas compuesta por la tráquea, los bronquios, bronquiolos y alvéolos. Por el hilio de cada pulmón entran los bronquios principales, la arteria pulmonar, dos venas pulmonares, vasos bronquiales, el plexo autónomo pulmonar, vasos y ganglios linfáticos, y tejido conectivo. Cada pulmón está rodeado por dos capas de pleura: parietal y visceral.
Tráquea
La tráquea es un órgano tubular íntimamente relacionado con los pulmones, ubicado anterior al esófago y extendiéndose hasta el mediastino superior. Es parte del sistema respiratorio y proporciona un pasaje para el aire. Está rodeada por anillos de cartílago y se divide en bronquios principales izquierdo y derecho a nivel del ángulo del esternón, los cuales continúan hacia los pulmones, dividiéndose múltiples veces hasta llegar a los alvéolos. La tráquea recibe irrigación de las arterias bronquiales y tiroideas inferiores, y su sangre desoxigenada es drenada por las venas braquiocefálicas, ácigos y hemiácigos accesoria.
El Esófago
El esófago es un tubo fibromuscular que se extiende desde la faringe hasta el estómago, dividido en tres partes: cervical, torácico y abdominal. Como parte del sistema digestivo, su función es transportar saliva, líquidos y sólidos hacia el estómago mediante contracciones peristálticas. Dos esfínteres (superior e inferior) previenen el reflujo de partículas de comida o ácido gástrico. Su irrigación proviene de la arteria tiroidea inferior, aorta torácica y arteria gástrica izquierda, mientras que el drenaje venoso se realiza a través de las venas tiroideas inferiores, sistemas venosos ácigos y hemiácigos, venas intercostales, venas bronquiales y venas gástricas cortas.
El Timo
El timo es un órgano linfoide que ocupa las cavidades mediastinales superior y anterior. Su papel principal es facilitar la maduración de los linfocitos T, un subgrupo específico de células inmunes, y comienza a encogerse después de la pubertad.
Mamas
Las mamas son características sexuales secundarias en mujeres y la característica más prominente en la pared torácica anterior. Su función principal es la producción de leche después del parto, facilitada por las glándulas mamarias que producen y exprimen la leche dentro de los conductos lactíferos. Están irrigadas por ramas de las arterias torácicas internas, axilar, torácica lateral, toracoacromial e intercostales posteriores.
Radiografía de Tórax en Pediatría: Lectura e Interpretación
La radiografía de tórax es una herramienta diagnóstica esencial en pediatría. Una interpretación adecuada de la silueta torácica y abdominal, especialmente en el lactante, es fundamental.
Generalidades y Proyecciones Básicas
Las proyecciones básicas para la radiografía de tórax en lactantes son la posteroanterior (PA) y la lateral izquierda (L). Estas proyecciones permiten identificar de forma adecuada el parénquima pulmonar y el mediastino.
Pasos para un Análisis Adecuado
La lectura sistemática de una radiografía es crucial para no omitir hallazgos importantes.
Identificación y Calidad Técnica
- El primer paso e indispensable es verificar el nombre y la fecha del paciente.
- Posteriormente, se debe interpretar la calidad técnica de la radiografía. Esto incluye evaluar la exposición, que determina la visibilidad de las estructuras pulmonares y cardíacas. Una radiografía "más blanca" se considera subexpuesta, mientras que una "más negra" está sobreexpuesta, lo que puede ocultar o simular patologías.
- También es importante evaluar la rotación, donde el lado rotado es aquel que se acerca a la película, y la inspiración, que influye en la visualización de las estructuras.
Partes Blandas y Estructuras Óseas
Se deben evaluar las partes blandas y las estructuras óseas, como las costillas, buscando lesiones. En los lactantes, las costillas poseen gran flexibilidad, lo que puede influir en su apariencia radiográfica.
Cúpula Diafragmática y Ángulos
Es fundamental examinar la cúpula diafragmática y los ángulos costodiafragmático y cardiofrénico, ya que su borramiento puede indicar la presencia de líquido.
Mediastino y Silueta Cardíaca
El mediastino debe ser evaluado cuidadosamente. Ciertas patologías pueden hacer que los límites de sus estructuras se pierdan entre sí. En ocasiones, puede identificarse una parte de la silueta cardíaca correspondiente a la aurícula derecha.
Hallazgos Específicos en Radiografía Pediátrica
El Timo en Radiografía
El timo, un órgano linfoide prominente en los lactantes, puede presentarse en la radiografía de tórax en forma de una «silueta cardíaca» de aspecto normal o, en algunos casos, mostrar el característico signo de la vela tímica.
Medición de la Silueta Cardíaca: Índice Cardiotorácico
La evaluación del tamaño cardíaco se realiza mediante el método de medición del índice cardiotorácico. Esto implica medir la distancia entre la parte más externa del borde cardíaco derecho y otros puntos de referencia para calcular el índice, que es un indicador clave de cardiomegalia.
Evaluación del Parénquima Pulmonar
El análisis del parénquima pulmonar es esencial para identificar diversas afecciones:
- Densidades radiológicas: Pueden indicar la presencia de proceso inflamatorio y/o acumulación de células, trasudado, sangre o tejido.
- Infiltrados: Se clasifican según su patrón. Los infiltrados bronquiales afectan las vías pulmonares sin afectar el espacio alveolar.
- Nódulos y masas: Lesiones de 5 a 3 cm se consideran macronodulares; si superan este tamaño, se le ha de denominar «masa». También pueden observarse espacios quísticos.
- Cavidades: Pueden aparecer dentro de un proceso neumónico. Son áreas de vacío o con nivel líquido, a menudo con un bronquio de drenaje. Su pared pericavitaria se debe a que siempre se producen en el seno de una neumonía.
- Lesiones estables: Aquellas que no varían en el tiempo o lo hacen muy lentamente, como las calcificaciones. Otras complicaciones pueden presentarse vacías o con nivel hidroaéreo, o llenas de contenido líquido, adquiriendo apariencia de masa.
Derrame Pleural
El derrame pleural, que es la acumulación de líquido en el espacio pleural, se evidencia radiológicamente por los ángulos cardiofrénico y costodiafragmático borrados. Si hay más líquido que ascienda por el espacio pleural, se forma un menisco. Es fundamental diferenciarlo de una tumoración.
Neumotórax
El neumotórax, la presencia de aire en el espacio pleural, requiere una evaluación precisa de su tamaño. Existen métodos, como el Método de Light, para calcular el tamaño del neumotórax y determinar el porcentaje que representa.
Consideraciones del Abdomen en el Lactante
Aunque la radiografía de tórax se enfoca principalmente en la cavidad torácica, su relación anatómica con el abdomen es directa. El diafragma, una estructura muscular, separa ambas cavidades. La silueta toraco-abdominal en el lactante es especialmente relevante debido a las proporciones cambiantes del cuerpo a medida que crece. Cualquier alteración en la silueta diafragmática o la presencia de patologías que crucen el límite toracoabdominal (como hernias diafragmáticas o procesos infecciosos subdiafragmáticos) requiere una evaluación integral de ambas regiones.