La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como el cese súbito y potencialmente reversible de la función mecánica del corazón y de la respiración espontánea, lo que conduce a la interrupción del transporte de oxígeno a los tejidos vitales. A diferencia de los adultos, donde la mayoría de las PCR se deben a causas cardíacas súbitas (por ejemplo, fibrilación ventricular), en pediatría predominan las causas respiratorias o circulatorias secundarias, en las que la hipoxia progresiva conduce a una parada respiratoria y finalmente cardíaca.
La etiología de la parada cardiorrespiratoria varía con la edad del paciente pediátrico. La prevención es una piedra angular en la mejora de los resultados de la parada cardiorrespiratoria pediátrica, incluyendo medidas como la vacunación sistemática para evitar infecciones respiratorias graves.
Soporte Vital Básico y Avanzado Pediátrico
Las guías internacionales recomiendan una actuación estructurada, escalonada y adaptada a la edad del paciente. El Soporte Vital Básico (SVB) es fundamental para mantener la oxigenación y perfusión cerebral en los primeros minutos tras una PCR. Se recomienda iniciar compresiones torácicas si el niño no responde, no respira con normalidad y no muestra signos vitales.
Técnicas de Masaje Cardíaco en Pediatría
- Lactantes: Se recomienda la técnica de los dos pulgares abrazando el tórax, tanto para uno como para dos reanimadores, por su mayor eficacia en generar presión de perfusión.
- Niños mayores: Se utiliza el talón de una o ambas manos en el tercio inferior del esternón, según el tamaño del niño.
La profundidad de las compresiones debe ser de al menos 1/3 del diámetro anteroposterior del tórax (aproximadamente 4 cm en lactantes y 5 cm en niños), con una frecuencia entre 100 y 120 compresiones por minuto. La relación compresiones/ventilaciones es de 30:2 para personal lego y 15:2 para sanitarios y cuidadores entrenados.
Se enfatiza que los Desfibriladores Externos Automáticos (DEA) pueden usarse en todas las edades. Abrir la vía aérea y valorar la respiración debe hacerse en un máximo de 10 segundos.
El Soporte Vital Avanzado (SVA) pediátrico se inicia tras aplicar la secuencia de reanimación básica y comprobar la ausencia de signos de circulación o la presencia de una bradicardia grave con signos de mala perfusión. Requiere personal entrenado y experimentado, estableciendo un límite de 2 intentos de intubación total para evitar hipoxia prolongada. La capnografía cuantitativa (ETCO₂) es la confirmación más fiable de la posición del tubo y de la calidad de la RCP.
Causas Reversibles y Ritmos Cardíacos
Durante la reanimación avanzada, identificar y tratar rápidamente las causas reversibles de la parada cardiorrespiratoria, agrupadas como las 'H' y las 'T', es esencial para aumentar la probabilidad de recuperación del paciente.
El reconocimiento del ritmo cardíaco durante una PCR en pediatría es un elemento esencial para decidir el tratamiento adecuado. Los ritmos no desfibrilables (actividad eléctrica sin pulso y asistolia) son los más frecuentes en la PCR pediátrica, representando aproximadamente el 80% de los casos, y no está indicada la desfibrilación. Los ritmos desfibrilables (fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso) son menos frecuentes en niños (alrededor del 10-20% de los casos) y requieren desfibrilación inmediata con 4 J/kg como descarga inicial. La posición anteroposterior para los parches de desfibrilación se recomienda para todos los lactantes y niños que pesen menos de 25 Kg.
Fármacos y Cuidados Post-Resucitación Pediátricos
La adrenalina tiene un papel esencial en ritmos desfibrilables y no desfibrilables, usada lo antes posible. La amiodarona se utilizará en la FV y la TVSP refractarias a la desfibrilación, siendo la lidocaína una alternativa si no se dispone de amiodarona.
Tras la recuperación de la circulación espontánea (ROSC), es fundamental implementar intervenciones para optimizar la oxigenación, perfusión, control neurológico y prevención de nuevos eventos adversos:
- Hemodinámico: Mantener una presión arterial sistólica y media por encima del percentil 10 de la edad del niño.
- Respiratorio: Mantener una saturación de oxígeno entre 94-98% y una normocapnia (PaCO₂ entre 35-45 mmHg).
- Neurológico: Realizar evaluación neurológica seriada, uso precoz de neuroimagen y monitorización EEG si hay sospecha de convulsiones. El neuropronóstico no debe realizarse antes de las 72 horas post-parada. Las convulsiones deben tratarse de inmediato con benzodiacepinas como fármacos de primera línea.
- Control de temperatura: Mantener una temperatura entre 36-37,5 °C (normotermia controlada), por debajo de 37,7 ºC durante las primeras 72 horas, ya que la hipertermia se asocia con peores resultados neurológicos.
El acceso intraóseo está indicado en cualquier situación en la que se requiera un acceso vascular urgente y no pueda establecerse una vía intravenosa en menos de 5 minutos o 2 intentos fallidos.
Soporte Vital Neonatal (SVN): Una Aproximación Específica
El soporte vital neonatal (SVN) constituye un marco asistencial específico, diferenciado del soporte vital pediátrico (SVP), porque responde a una fisiopatología única: la transición cardiorrespiratoria del feto a la vida extrauterina. En el entorno intrauterino, el intercambio gaseoso depende de la placenta y la circulación fetal mantiene cortocircuitos fisiológicos. Tras el nacimiento, la primera respiración debe generar presión transpulmonar suficiente para desplazar el líquido alveolar y permitir el aumento del flujo sanguíneo pulmonar. Si esta transición falla, se produce hipoxemia, acidosis y bradicardia secundaria.
En el SVP, aunque la causa habitual también es hipóxica, el algoritmo está diseñado para niños ya adaptados a la vida extrauterina. Otra diferencia fundamental radica en los objetivos de oxigenación y ventilación. En el recién nacido sano, la saturación de oxígeno aumenta progresivamente durante los primeros 10 minutos de vida; por ello, el SVN utiliza objetivos de saturación específicos por minuto de vida y recomienda iniciar con concentraciones bajas de oxígeno (según edad gestacional), evitando hiperoxia.
El SVN se aplica desde el momento del nacimiento hasta que el recién nacido completa la transición inicial, habitualmente durante los primeros minutos de vida. Una vez que el neonato ha completado la transición fisiológica y presenta estabilidad cardiorrespiratoria, el manejo posterior se integra en el ámbito neonatal o pediátrico general.
Manejo de la Vía Aérea y Fármacos en Neonatos
La posición supina, con la cabeza en posición neutra y elevación mandibular, es crucial. Si se sospecha obstrucción (no hay expansión torácica a pesar de las maniobras), se realiza aspiración bajo visión directa. En el neonato, los fármacos rara vez están indicados; la bradicardia suele reflejar hipoxia profunda y se corrige ventilando. La glucemia debe medirse durante la resucitación prolongada y tratarse solo si está baja: 0,2 g/kg = 2 mL/kg de glucosa al 10% (IV o IO).
Recomendaciones y Posicionamiento del GRN-SENeo
El Grupo de Reanimación Neonatal de la Sociedad Española de Neonatología (GRN-SENeo), tras la publicación de las recomendaciones consensuadas por todas las sociedades científicas a través del ILCOR a finales de 2020, ha realizado un análisis y revisión de los principales cambios, añadiendo un posicionamiento específico de consenso en temas controvertidos para adaptar la evidencia al contexto local.
Sesión Informativa (Briefing) y Análisis Posterior (Debriefing)
Tanto el briefing previo a la reanimación como el debriefing posterior son herramientas potencialmente útiles. La evidencia limitada sugiere que mejoran el rendimiento de la reanimación a corto plazo. El ILCOR y el European Resuscitation Council (ERC) recomiendan el briefing con asignación de roles y el uso de listas de verificación. El GRN-SENeo recomienda aclarar la asignación de roles, el escalado de actuación y completar las listas de verificación antes de la reanimación. También se recomienda la realización de debriefing tras la reanimación, idealmente sesiones cortas pero frecuentes, respaldadas con datos objetivos y guiadas por una persona con experiencia en reanimación neonatal y en debriefing, asegurando un entorno de confianza y seguridad.
Manejo del Cordón Umbilical
El pinzamiento tardío del cordón se ha asociado a diversos beneficios clínicos y está ampliamente recomendado para nacimientos no complicados. El dilema surge en neonatos que requieren reanimación. Se han descrito alternativas como el pinzamiento fisiológico (PBCC) o el ordeño del cordón umbilical. La evidencia sugiere que el ordeño del cordón umbilical se asocia con oscilaciones en el flujo cerebral y una mayor incidencia de hemorragia intraventricular en prematuros <28 semanas, por lo que no se recomienda actualmente y se desaconseja expresamente por debajo de las 28 semanas. Las guías AHA 2020 recomiendan retrasar el pinzamiento más de 30 segundos mientras se realizan los primeros pasos de la reanimación si es necesaria.
El GRN-SENeo recomienda el pinzamiento tardío del cordón (al menos un minuto) como estrategia de elección en recién nacidos a término y prematuros de cualquier edad gestacional que no requieran reanimación inmediata. En neonatos que sí requieren reanimación, se debe priorizar el inicio de la ventilación con presión positiva (VPP). Se puede considerar iniciar las maniobras de estimulación o incluso ventilación con el cordón íntegro en el contexto de un protocolo consensuado y si logísticamente es factible y seguro, evaluando el riesgo materno y neonatal.
Ventilación con Presión Positiva (VPP)
Ante un recién nacido en situación de apnea y/o bradicardia, es prioritario el establecimiento de una ventilación pulmonar adecuada. Las recomendaciones internacionales de 2020 difieren en cuanto a la presión inspiratoria pico (PIP) inicial, pero la optimización de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) es clave para mantener la aireación y alcanzar una adecuada capacidad residual funcional. El uso de la insuflación sostenida (IS) no ha mostrado evidencia clara en la reducción de mortalidad y sí un mayor riesgo de mortalidad en las primeras 48h, por lo que se recomienda evitarla.
El GRN-SENeo recomienda que la VPP se administre idealmente mediante respirador, con mezcla de gases calientes y humidificados, de forma ininterrumpida al menos durante 30 segundos, con una frecuencia de 40-60 rpm (con tiempos inspiratorios cortos, menores de 1 s), una PEEP de 5-7 cmH2O y una PIP de 20-25 cmH2O en prematuros y 25-30 cmH2O en recién nacidos a término, ajustando los parámetros según la respuesta de la frecuencia cardiaca.
Oxigenoterapia en la Sala de Partos
Desde los años 90, la reanimación con aire ambiente ha demostrado ser tan eficaz como concentraciones de oxígeno al 100%, disminuyendo la mortalidad y los efectos de la hiperoxia. En recién nacidos ≥35 semanas, se recomienda iniciar la reanimación con fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) 0,21. En recién nacidos <35 semanas, se recomiendan FiO2 iniciales bajas (0,21-0,3), ajustadas según la edad gestacional y la presencia de distrés. En <28 semanas, se puede considerar FiO2 0,3 e incluso 0,4. En caso de compresiones torácicas, se recomienda aumentar la FiO2 a 1, disminuyéndola posteriormente una vez recuperada la circulación espontánea.
La saturación de oxígeno (SpO2) se utilizará para el ajuste posterior del oxígeno, buscando alcanzar una SpO2 >p25 de las gráficas de Dawson, evitando SpO2 >90%.
Aspectos Éticos: Humanización y Finalización de la Reanimación
Los padres desean involucrarse en la toma de decisiones sobre reanimación. Respecto al momento de interrumpir la reanimación, si la frecuencia cardiaca continúa indetectable tras una reanimación completa correctamente realizada, las guías ILCOR 2010 y 2015 establecieron un límite de 10 minutos, aunque indicaban individualizar. Un Apgar de 0 o 1 a los 10 minutos de vida es un fuerte predictor de mortalidad y morbilidad, si bien se ha documentado evolución favorable en algunos recién nacidos reanimados con éxito y tratados con hipotermia terapéutica.
Caso Clínico Ilustrativo (RCP Pediátrica)
Una niña de 18 meses es traída al Servicio de Urgencias tras atragantamiento con manzana, llegando inconsciente y sin respuesta. Se observa fallo cardiopulmonar. El manejo inicial es crítico:
- A - Vía aérea: Se realiza maniobra frente-mentón, se visualiza y retira cuerpo extraño.
- B - Respiración: Se detecta apnea/gasping. Se realizan 5 ventilaciones iniciales inefectivas. Tras reevaluar la vía aérea, una segunda serie es efectiva.
- C - Circulación: Pulso ausente. Se inicia RCP (15:2), se obtiene acceso intraóseo y se administra adrenalina.
- D - Estado neurológico: Pupilas isocóricas, respuesta al dolor.
- E - Exposición: Sin signos traumáticos. Glucemia: 110 mg/dL.
Este caso representa una obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (OVACE) en menores de 2 años, destacando que la RCP inmediata y el manejo sistemático ABCDE son claves para la recuperación.