La piel de los recién nacidos prematuros presenta una funcionalidad y protección reducidas, lo que incrementa su susceptibilidad a las lesiones cutáneas. La identificación temprana de los factores de riesgo y la implementación de protocolos de cuidado son esenciales para prevenir el deterioro de la integridad cutánea en esta población vulnerable. Comprender las particularidades fisiológicas de la piel neonatal es el primer paso para una atención efectiva.
Introducción al Riesgo Cutáneo en Neonatos Prematuros
La piel neonatal presenta diferencias fisiológicas y evolutivas significativas en comparación con la piel pediátrica y adulta. El desarrollo funcional y estructural de la piel es un proceso dinámico; para la semana 4 de gestación, el feto ya cuenta con dos capas distintas: la capa basal, que es la capa de células inferiores, y la epidermis, que es la capa externa.
La piel de los recién nacidos prematuros tiene menor funcionalidad y rendimiento, lo que incrementa su riesgo de lesiones. Sin embargo, la flexibilidad adaptativa de la piel en estos neonatos resulta en propiedades únicas, otorgándoles la capacidad de restaurar la piel y mantener la función de barrera. Los mecanismos reguladores que controlan el desarrollo epidérmico y dérmico incluyen la sudoración ecrina, la secreción de sebo, la acidez de la superficie cutánea, la pérdida transepidérmica de agua y los factores humectantes naturales que emergen durante la maduración fisiológica. La barrera cutánea se fortalece con la edad gestacional, completándose la maduración epidérmica alrededor de las 34 semanas. A partir de las 2 a 3 semanas de vida, la piel de los recién nacidos prematuros se vuelve comparable a la de los recién nacidos a término.
El mantenimiento de la integridad de la piel durante el periodo crítico es fundamental, ya que la piel es una barrera protectora de los órganos internos. Factores como dermatitis, quemaduras, úlceras y traumatismos pueden perjudicar su función de protección. Los estudios de incidencia y prevalencia de lesiones, la observación individualizada del recién nacido y el conocimiento sobre las particularidades de su sistema tegumentario posibilitan determinar la extensión del problema en las Unidades de Salud, siendo un factor importante para la construcción de estrategias de prevención y orientación de las intervenciones.
Factores de Riesgo del Deterioro Cutáneo
Factores Intrínsecos
La gestación y las condiciones al nacer están directamente relacionadas con factores intrínsecos que incrementan el riesgo de lesiones cutáneas. Estos factores incluyen la edad gestacional, el peso al nacer, la integridad de la piel, la inmovilidad, las alteraciones en la perfusión tisular, la cirugía y la sepsis. Además, se ha documentado una correlación directa entre una menor edad gestacional, cuando la piel es más frágil, y un mayor riesgo de deterioro cutáneo.
Factores Extrínsecos e Iatrogénicos
Diversos estudios han señalado que los neonatos que requieren dispositivos de soporte médico presentan un alto riesgo de lesiones cutáneas. Equipos como la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), la intubación endotraqueal (ETT) y las sondas y electrodos de monitoreo son comunes en estos pacientes y a menudo causan daños en la piel.
En las unidades de cuidados intensivos, se utilizan apósitos semipermeables transparentes para la fijación de líneas intravasculares (cánulas intravenosas, catéteres centrales insertados por vía periférica (PICC) y líneas umbilicales), así como para sondas orogástricas y sondas termistor cutáneas. También sirven como capa base para la fijación de tubos endotraqueales, según sea necesario. De manera similar, se emplean apósitos hidrocoloides como barreras para la interfaz nasal de los dispositivos de entrega de presión positiva continua en las vías respiratorias. Las cintas de silicona se utilizan para fijar las cánulas nasales para la entrega de oxígeno a flujo alto/bajo, con el fin de prevenir su desplazamiento. Los electrodos torácicos, por su parte, utilizan adhesivos en gel.
Las estadísticas corroboran el uso de soporte ventilatorio en los neonatos, lo que implica un mayor uso de adhesivos en estos pacientes. Las lesiones cutáneas neonatales provocadas por fuerzas mecánicas son más frecuentes y difieren en su localización de las de los adultos. Aunque se practican la aplicación y remoción de electrodos y productos químicos que podrían irritar la piel, a menudo no se instruye ni documenta el cambio regular de posición y la rotación de las sondas de oximetría de pulso. Se ha observado que las lesiones documentadas se hicieron más evidentes, aumentando el porcentaje de irritabilidad leve conforme aumentaba el tiempo, lo que está directamente relacionado con el uso de electrodos o adhesivos durante la estancia hospitalaria.
Evaluación del Riesgo y Estado Cutáneo: Hallazgos de un Estudio Prospectivo
Metodología del Estudio con la Escala SRAMT
Con el objetivo de implementar una herramienta de evaluación de riesgos cutáneos accesible y fácil de usar para que el personal de salud detecte y maneje adecuadamente lesiones cutáneas en neonatos, se realizó un estudio observacional prospectivo con 64 recién nacidos prematuros, con edades gestacionales entre 25 y 36.6 semanas. La evaluación se llevó a cabo utilizando la Escala de Gestión y Evaluación de Riesgos Cutáneos (SRAMT) a las 12, 48 y 72 horas de vida.
Este estudio se desarrolló en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital de Ginecología y Obstetricia de Monterrey, Nuevo León, México. Se constituyó un equipo multidisciplinario con un consultor como responsable general del proyecto, un médico residente a cargo del desarrollo del protocolo, la ejecución del plan y la recolección de datos, y dos médicos encargados de supervisar las valoraciones, así como un médico dermatólogo que ayudaba en la toma de decisiones en caso de dudas acerca de la clasificación de las lesiones. El personal de Enfermería realizaba las acciones de manera rutinaria y se tomaban las mediciones con la escala sin hacer o mencionar alguna intervención que pudiera afectar en la medición. Se obtuvo la aprobación del comité de ética de la institución para completar el estudio, y dado que la evaluación diaria de la piel es parte de la práctica actual, no se requirió consentimiento.
El estudio se llevó a cabo durante un período de una semana (3 días a la semana) desde diciembre de 2023 hasta septiembre de 2024, con un total de 64 prematuros de entre 24 a 36.6 semanas de gestación. Durante este período, no se admitieron bebés con condiciones dermatológicas genéticas, como ictiosis congénita o epidermólisis ampollosa. Todas las lesiones cutáneas neonatales, ya fueran inducidas por presión o de causas iatrogénicas, se denominaron «lesión cutánea» en el estudio. Se realizaron 192 evaluaciones en los 64 neonatos.
La herramienta SRAMT se compone de tres secciones: evaluación de riesgos, protocolo de atención y directrices de manejo. Esta escala fue aprobada en un estudio donde se midió su capacidad para predecir neonatos en riesgo de lesiones, demostrando ser superior a la Escala Braden-Q Neonatal/Infantil (BQS). La escala SRAMT considera factores como la movilidad, la humedad, la actividad, la nutrición y la fricción/presión, proporcionando un puntaje que ayuda al personal de salud a identificar a los pacientes en riesgo y a implementar estrategias de prevención adecuadas.
Evolución del Riesgo y la Integridad Cutánea
Durante el período del estudio, la mediana de la edad gestacional fue de 32.3 semanas (rango de 26 a 36) y el peso al nacer fue de 1.887 kg (rango de 0.700 a 4.600). La Intubación Orotraqueal (IOT) fue la modalidad de ventilación más utilizada, representando el 39.1% de los casos, seguida por el CPAP con un 34.4%. Las modalidades de Flujo Alto y Puntas Nasales tuvieron una menor prevalencia, con 10.9% y 15.6%, respectivamente.
Riesgo de Lesiones Cutáneas
- En las primeras 12 horas de vida, se observó que el 70.3% de los recién nacidos presentaba un alto riesgo de lesiones cutáneas, indicando la necesidad de reposicionamiento cada 4-6 horas.
- A las 48 horas, esta tendencia se mantuvo, con un 68.8% aún en riesgo alto, mientras que un 3.1% fue clasificado con riesgo moderado, lo que sugiere que algunos requerían reposicionamiento cada 6-8 horas.
- Al llegar a las primeras 72 horas de vida, el 56.3% seguía en riesgo alto, pero el porcentaje de recién nacidos con riesgo moderado aumentó al 23.4%, evidenciando una ligera mejora en la condición de algunos pacientes.
En todas las evaluaciones, se registró el uso de soporte ventilatorio, fijación de sondas y accesos vasculares, y se observó que la nutrición parenteral no comenzaba en las primeras 12 horas de vida.
Estado de la Integridad de la Piel
- A las 12 horas de vida, la mayoría de los recién nacidos (84.4%) presentaban integridad cutánea, mientras que el 3.1% mostraba pérdida de integridad y un 12.5% presentaba irritación leve.
- Sin embargo, a las 48 horas, la proporción de pacientes con integridad cutánea disminuyó notablemente al 35.9%, mientras que la irritación leve aumentó al 51.6%, lo que indica una mayor vulnerabilidad cutánea.
- A las 72 horas, el 53.1% mantuvo la integridad de la piel, aunque la irritación leve seguía siendo elevada, alcanzando un 45.3%, sugiriendo que la atención continua es esencial para manejar la integridad cutánea en este grupo vulnerable.
Los grupos de estudio por edad gestacional mostraron que el 48.4% de los recién nacidos tenían entre 33 y 38 semanas, mientras que el 43.8% tenía entre 28 y 33 semanas, y solo el 7.8% eran menores de 28 semanas. Esta distribución se mantuvo constante en las primeras 48 y 72 horas de vida.
El riesgo de lesiones cutáneas en neonatos durante el período de cuidados intensivos es significativo, con tasas que varían entre el 9.25 % y el 43.1%. Investigaciones previas han demostrado que la tasa de eventos iatrogénicos alcanza aproximadamente el 57% en neonatos con edades gestacionales de 24 a 27 semanas, en comparación con solo el 3% en aquellos a término. Estos resultados indican que un alto porcentaje de recién nacidos (70.3%) presenta un riesgo significativo de daño cutáneo en las primeras 12 horas de vida, lo que subraya la urgente necesidad de implementar protocolos de prevención y cuidados específicos.
Incidencia y Tipos de Lesiones Cutáneas en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
Un Estudio Descriptivo en Brasilia
Un estudio cuantitativo, descriptivo y de abordaje prospectivo, realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Materno Infantil de Brasilia, en el Distrito Federal, durante el periodo de septiembre a diciembre de 2014, aportó información adicional sobre la problemática. La muestra de conveniencia estuvo formada por 104 neonatos de ambos sexos (55.8% femenino, 44.2% masculino), con un máximo de 28 días de vida al momento de la admisión y que permanecieron internados por un periodo mínimo de 24 horas.
De los recién nacidos estudiados, el 68.3% eran prematuros. En cuanto al tiempo de internación, el 57.7% permaneció menos de 30 días. Las impresiones diagnósticas más frecuentes incluyeron el síndrome del malestar respiratorio (SDR) en el 69.2% de la muestra. Otras condiciones destacadas fueron la ictericia neonatal (25.9%), sepsis precoz o tardía (35.5%), cardiopatía congénita (28.8%) y malformaciones congénitas (15.3%), entre las que se observaron gastrosquisis y onfalocele como las más frecuentes. Las conductas terapéuticas revelaron que el 60.6% de los RN permanecieron en incubadora y el 36.5% en cuna calentada, con predominio de hidratación venosa (54.8%), uso de antibióticos (51%) y nutrición parenteral (49%).
Frecuencia, Causas y Localización de las Lesiones
Sobre la ocurrencia de lesiones de piel, el 40.4% de los neonatos presentaron lesiones, algunos de ellos desarrollaron más de una lesión durante la recolección de datos. Considerando el probable factor que ocasionó las lesiones:
- El 12.5% fueron causadas por extravasación de líquido.
- El 7.7% por infección.
- El 7.7% por motivo indeterminado.
- El 4.8% por punción venosa y/o arterial.
- El 20.2% ocurrieron por otros motivos, como procedimientos quirúrgicos (para corrección de gastrosquisis, onfalocele o mielomeningocele) y contacto con las eliminaciones (en el caso de las dermatitis de pañal).
En este estudio, los tipos de lesiones más incidentes fueron la dermatitis de pañal y el edema (ambos con 22.5%), quedando el eritema (19.7%) en segundo lugar. La dermatitis de pañal son lesiones que ocurren por el contacto de la piel con la orina y heces, lo que hace que la urea se convierta en amoniaco, volviendo el pH de la región más alcalino; se cree que el uso de antibióticos puede favorecer su aparición. El edema, así como el eritema, la equimosis y la infiltración, estuvieron asociados, en la mayoría de los casos, a la extravasación de líquidos, infección del sitio de inserción del catéter venoso periférico y/o central, además de infección del sitio quirúrgico y de la punción venosa y/o arterial.
Las regiones donde aparecieron más lesiones de piel en los neonatos incluidos en el presente estudio fueron la perianal, miembro superior (derecho e izquierdo), abdomen, cara, tórax, miembro inferior (derecho e izquierdo), cuello y región cefálica. En un estudio realizado con recién nacidos prematuros en Fortaleza, Ceará, se identificó que el área corporal de mayor ocurrencia de lesiones fue la cara, principalmente en aquellos que nacieron entre 30 y 35 semanas, con peso inferior a 1.000g.
Implicaciones para el Cuidado y Prevención
La Piel como Barrera Vital y Necesidad de Protocolos
Al nacer, la piel compone el 13% de la superficie corporal, y su fragilidad representa riesgo de inestabilidad térmica, aumento de las necesidades hídricas, mayor absorción transepidérmica de sustancias, así como mayor colonización de microorganismos e infección invasiva. Las lesiones de piel, independientemente del tipo, localización y factor desencadenante, pueden ocasionar infección cruzada, aumento del tiempo de ingreso, mayor complejidad de atención y potenciación de alteraciones en la salud del neonato.
Se percibe que el cuidado de la piel del recién nacido es un componente crítico en la asistencia neonatal y debe ser motivo de preocupación para el equipo de enfermería, ya que la piel íntegra constituye una barrera contra agentes externos que protege las estructuras internas del niño, además de señalar los problemas ocasionados por el ingreso, como infecciones y alteraciones metabólicas. Aunque en las unidades de cuidados intensivos se realizan acciones que contribuyen a la mejora de la integridad cutánea, se observa la necesidad de implementar una escala para la evaluación del riesgo con el fin de prevenir y detectar lesiones cutáneas.
Los protocolos de cuidado de la piel sugieren el uso de escalas de evaluación que detectan pacientes de riesgo y permiten realizar intervenciones oportunas para evitar lesiones. Esto podría incluir la implementación de la herramienta SRAMT y su integración en la práctica diaria, debido al impacto observado sobre la pérdida de la integridad de la piel conforme avanzan las horas de vida. Las guías Australianas sobre asesoramiento de cuidados de la piel hacen referencia al uso de cuidados de la piel por parte del personal de Enfermería, residentes/médicos y familiares, lo que subraya la importancia de involucrar a todo el personal de la UCIN para hacerlo efectivo.
Rol del Personal de Enfermería
Los enfermeros son los profesionales responsables de diversas acciones esenciales para la prevención y tratamiento de las lesiones de piel. Sin embargo, estudios previos han señalado limitaciones en la calidad de las anotaciones de enfermería, lo que puede dar lugar a la omisión de informaciones relevantes sobre las lesiones identificadas.