Los tratamientos de estimulación ovárica en Fecundación in vitro (FIV) tienen como objetivo principal lograr el desarrollo de múltiples folículos, a diferencia del ciclo menstrual natural donde suelen crecer uno o dos. Esto es crucial para disponer de un número suficiente de ovocitos que permita obtener al menos un embrión transferible. Sin embargo, no todas las mujeres responden de la misma manera a estos tratamientos. Se estima que hasta un 25% de las mujeres pueden presentar baja respuesta, un hecho que no siempre es previsible.
¿Qué es la Baja Respuesta Ovárica y la Baja Reserva Ovárica?
Es fundamental no confundir la baja respuesta de los ovarios a los fármacos hormonales con una baja reserva ovárica, ya que son términos distintos. La reserva ovárica hace referencia a la cantidad de óvulos disponible en una mujer en un momento determinado de su vida. Una mujer puede presentar una baja cantidad de óvulos, pero tener una buena respuesta a la estimulación hormonal. Por otro lado, la baja respuesta ovárica se refiere a la escasa obtención de óvulos maduros después de la estimulación ovárica en un tratamiento de FIV.
Criterios de Baja Respuesta Ovárica
La prevalencia de la baja respuesta a la estimulación ovárica en los tratamientos de fertilidad es variable, calculándose entre el 9% y el 24% de las mujeres. Según los Criterios de Bolonia, se considera baja respuesta cuando están presentes al menos dos de los siguientes:
- Edad mayor de 40 años o algún otro factor de riesgo de baja respuesta.
- Ciclo previo con baja respuesta, es decir, la obtención de 3 o menos ovocitos tras haber seguido un protocolo de estimulación ovárica habitual.
- Test de reserva ovárica con resultado disminuido: un recuento de folículos antrales (RFA) inferior a 5-7 o una hormona antimülleriana (AMH) inferior a 0,5-1,1 ng/ml.
Además, se considera que una mujer es baja respondedora si, después de haberse sometido a dos ciclos de estimulación ovárica a dosis máximas, se obtienen dos bajas respuestas. La posterior Clasificación de POSEIDON mejoró la estratificación de las pacientes según su edad (menor o mayor de 35 años) y su reserva ovárica (RFA mayor o menor de 5 y AMH mayor o menor de 1,2 ng/ml).
Predicción y Causas de la Baja Respuesta
Los casos de baja respuesta se confirman tras la estimulación ovárica. Aunque las causas no se conocen completamente, se han descrito factores relacionados que podrían ayudar a predecirla:
- Edad avanzada: Un factor inversamente relacionado con la reserva ovárica. A mayor edad (más de 38-40 años), menor número de óvulos y peor respuesta a la estimulación.
- Envejecimiento ovárico.
- Reducción de la masa ovárica por cirugía, quimioterapia o endometriosis.
- Procesos autoinmunes.
- Alteraciones hormonales.
- Exposición a tóxicos, tabaquismo o alcoholismo.
- Índice de Masa Corporal (IMC) aumentado.
- Causas genéticas.
Factores como la observación ecográfica de menos de 5 folículos preantrales y un nivel bajo de hormona antimülleriana también pueden generar sospechas.
Diagnóstico de la Reserva Ovárica
Existen varias pruebas para valorar la reserva ovárica indirectamente:
- Recuento de Folículos Antrales (RFA): Se realiza una ecografía al inicio del ciclo para valorar el número de folículos de entre 2 y 8 mm en los ovarios. Este valor indica la cantidad de folículos que pueden reclutarse en una estimulación.
- Hormona Folículo Estimulante (FSH): Una determinación de FSH al inicio del ciclo (días 2-4) valora la reserva. Niveles altos de FSH sugieren que la hipófisis realiza un esfuerzo mayor para iniciar un ciclo natural, correlacionándose con una baja reserva ovárica.
- Hormona Antimülleriana (AMH): Producida por las células de la capa externa de los folículos pequeños, la AMH informa sobre la cantidad de folículos ováricos disponibles, independientemente del ciclo menstrual y la edad. Una AMH baja indica un número disminuido de folículos totales.
- Inhibina B: Producida en la primera mitad del ciclo por las células de la capa externa de los folículos pequeños, la inhibina B disminuye los niveles de FSH, facilitando la selección del folículo dominante.
Consecuencias de la Baja Respuesta en un Ciclo de FIV
La baja respuesta ovárica tiene consecuencias indeseadas, ya que se obtiene un número bajo de óvulos para fecundar, lo que disminuye la probabilidad de embarazo y aumenta el riesgo de cancelar la transferencia de embriones. Esto puede llevar a la mujer a necesitar apoyo emocional continuo y a tener que repetir el tratamiento de estimulación varias veces. Además, puede haber un empeoramiento de la calidad de los óvulos, especialmente por la edad, que compromete la obtención de blastocistos viables para la transferencia, agravando la situación.
La baja respuesta a la estimulación ovárica: causas y tratamientos
Estrategias y Soluciones para Bajas Respondedoras en FIV
Actualmente, la baja respuesta es una de las situaciones más complicadas en reproducción asistida. Sin embargo, con un estudio individualizado, es posible personalizar el tratamiento y encontrar soluciones. El número de ovocitos obtenidos es un factor pronóstico clave en FIV, lo que exige un cuidado meticuloso de la paciente con baja respuesta ovárica.
Acumulación de Ovocitos y Embriones con Vitrificación (Doble FIV)
La vitrificación de ovocitos y embriones ha abierto nuevas expectativas, permitiendo acumular ovocitos vitrificados de varias estimulaciones. Esto minimiza el estrés de múltiples tratamientos al concentrar los procesos de fertilización y cultivo embrionario en uno solo, y reduce la "betaespera" a un único momento. La acumulación de ovocitos vitrificados en pacientes con baja respuesta es una alternativa atractiva.
Un enfoque innovador es la "doble FIV", que implica:
- Una primera estimulación ovárica para fecundar los óvulos obtenidos y criopreservar los embriones resultantes.
- Una segunda estimulación y fecundación, añadiendo los embriones obtenidos a los anteriores.
- Incluso una tercera estimulación puede realizarse para aumentar el número de embriones acumulados (triple FIV).
Este proceso ofrece múltiples beneficios:
- Menor tiempo de tratamiento: Se aumenta el número de embriones disponibles en un corto periodo, al realizar dos tratamientos en un solo ciclo.
- Mayor efectividad: Un mayor número de embriones aumenta las probabilidades de embarazo por ciclo, y la probabilidad de supervivencia del embrión vitrificado es mayor que la del ovocito.
- Biopsia embrionaria (PGT-A): Se dispone de un mayor número de embriones para biopsiar, incrementando las posibilidades de obtener un embrión sano.
- Ventajas económicas: El proceso de doble FIV puede ser más económico que realizar tratamientos completos por separado. Los costes de la biopsia embrionaria también se reducen al realizar el procedimiento en todos los embriones al mismo tiempo.
- Beneficios emocionales: La reducción del tiempo de espera y la mayor disponibilidad de embriones disminuyen el nivel de ansiedad de los pacientes.
- Fertilidad futura: Un mayor número de embriones aumenta la posibilidad de ampliar la familia en el futuro.
El protocolo Dual Stim es otra técnica de estimulación ovárica especialmente diseñada para pacientes con baja respuesta ovárica, que consiste en dos estimulaciones seguidas sin esperar al ciclo menstrual. La primera estimulación se realiza en fase folicular, seguida de una segunda en fase lútea, normalmente 5 días después de la primera punción folicular. Este protocolo, inicialmente usado en pacientes oncológicas, busca recuperar un mayor número de ovocitos por ciclo.
Otras Opciones de Tratamiento
- Conversión a Inseminación Artificial (IA): Si se observan solo 1 o 2 folículos, se puede convertir el ciclo de FIV en IA, siempre que los demás factores y el factor masculino no sean severos.
- Pretratamiento con andrógenos: Después de un ciclo con baja respuesta, se puede intentar un pretratamiento con testosterona transdérmica o DHEA, aunque su eficacia no está completamente demostrada.
- Ovodonación: Cuando varios ciclos de FIV han sido cancelados por baja respuesta, la donación de óvulos es la alternativa con mayor éxito. Ofrece altas tasas de éxito, aunque implica renunciar a la carga genética de la mujer y tiene un coste elevado.
- Omifin (Citrato de Clomifeno): Puede ser utilizado como tratamiento adyuvante. Permite un crecimiento folicular moderado, no bloquea la FSH y LH endógenas, aumenta los niveles de estradiol y requiere menos inyecciones, además de ser más económico.
- Ciclo natural: Se basa en el desarrollo de un único folículo sin medicación hormonal externa. Aunque solo madure un óvulo, puede ser de buena calidad y el endometrio suele prepararse mejor. La desventaja es el alto riesgo de cancelación por ovulación espontánea.
Análisis de Perfil Hormonal en un Caso de Baja Reserva
En el contexto de un estudio individualizado, un especialista en Reproducción Asistida analizó el perfil hormonal de una paciente, ofreciendo las siguientes perspectivas:
- El valor de la hormona antimülleriana (AMH) de 1 ng/ml se encuentra justo en el límite, pudiendo considerarse una baja reserva ovárica o una reserva ovárica normal. Además, si en una FIV anterior se obtuvieron 6 óvulos maduros, la reserva ovárica no parece comprometida y se encuentra dentro de lo normal.
- La TSH (tirotropina) está dentro de los valores normales, el estradiol es adecuado al ser inferior a 50 pg/ml, y la FSH (folitropina) tiene un valor muy bueno. Todo esto sugiere que los ovarios de la paciente no tendrían problemas para responder a la medicación.
- La LH (lutropina) en el día 3 del ciclo debe ser baja, como en este caso, ya que esta hormona aumenta durante la ovulación.
- El único problema detectado fue la prolactina, que estaba un poco elevada (debería estar entre 40 y 530 mUI/L). Niveles elevados de prolactina pueden interferir con la ovulación y dificultar el embarazo. Se recomienda consultar al médico para ajustar estos niveles.
A pesar de la prolactina elevada, se concluyó que la paciente tendría buenas posibilidades de lograr un embarazo en un nuevo tratamiento de FIV, destacando que la no evolución adecuada de todos los embriones es frecuente y no implica que un futuro intento no sea exitoso.
Caso Clínico: Éxito en FIV con Baja Respuesta y Múltiples Ciclos
Una mujer de 38 años, con deseo gestacional de 4 años de evolución y ciclos regulares, presentaba antecedentes de tres gestaciones ectópicas, que culminaron en salpinguectomía bilateral. Sus analíticas hormonales de primera fase del ciclo eran normales, pero las de segunda fase revelaron una Progesterona a 3,3 ng/ml (deficiencia de la fase lútea) y una Prolactina a 36,33 ng/ml. También se detectaron niveles bajos de Vitamina D. Se le ofrecieron recomendaciones generales de dieta y exposición solar.
Para su tratamiento de FIV:
- Se realizó una estimulación suave del ciclo con 112,5 UI de HMG (Menopur).
- Los controles ecográficos mostraron el desarrollo de folículos: uno de 11 mm pasó a 17 mm y otro de 12 mm a 13 mm.
- La ovulación fue inducida con hcGr (Ovitrelle 250 ug / vía subcutánea).
- En la punción, se recuperaron 2 complejos cúmulo-ovocito, resultando en 2 óvulos maduros (metafases II) que fueron microinyectados (ICSI).
- De los 2 ovocitos microinyectados, uno fecundó normalmente y el otro fue anómalo (1 Pronúcleo).
- Dada una Progesterona a 0,2 ng/ml el día de la inducción, se decidió realizar una transferencia embrionaria de un blastocisto (4 BB) de buena calidad morfológica.
Diez días después de la transferencia, la paciente realizó una determinación de B-hcG con un resultado positivo de 719 UI/L. Dos semanas más tarde, la ecografía transvaginal confirmó un saco gestacional intrauterino con vesícula vitelina visible y un esbozo embrionario de 5,5 mm de CRL con embriocardio positivo.
Este caso fue documentado por el Dr. José Mª Martín Vallejo, Especialista en Obstetricia y Ginecología y Experto en Reproducción Asistida.
Preguntas Frecuentes sobre Baja Reserva y Respuesta Ovárica
¿Una baja respuesta a la estimulación ovárica es motivo de cancelación de la FIV?
No necesariamente. Actualmente, la posibilidad de vitrificar ovocitos permite continuar con la estimulación, realizar la punción folicular, obtener los ovocitos (incluso si son pocos) y vitrificarlos. Estos ovocitos pueden acumularse con los obtenidos en un siguiente ciclo para su posterior fecundación. Por lo tanto, cancelar un ciclo únicamente por una baja respuesta a la estimulación no es la única indicación, según el Dr. Guillermo Quea Campos, codirector médico y ginecólogo de Pronatal Fertility Clinics.
¿Qué sucede si no se obtienen suficientes óvulos para una FIV?
El número de ovocitos necesarios dependerá del tratamiento; para una FIV/ICSI se prefieren alrededor de 10. Si el ovario no responde a la medicación y se obtienen pocos ovocitos (menos de 5), se pueden aplicar varias estrategias:
- Cancelar el ciclo antes de la punción folicular e intentar una estimulación ovárica con un protocolo distinto.
- Vitrificar los ovocitos para acumular una mayor cantidad en varios ciclos.
- Vitrificar embriones para poder transferir dos en un nuevo ciclo.
La elección dependerá del historial de la pareja.
¿Una antimülleriana baja puede indicar una baja respuesta?
La hormona antimülleriana (AMH) baja es indicativa de que el número de folículos totales disponibles en el ovario está disminuido. Esto suele correlacionarse con una menor respuesta, pero lo que realmente define la baja respuesta es el Recuento de Folículos Antrales (RFA), es decir, el número de folículos disponibles para su desarrollo en cada ciclo. Normalmente, ambos valores están relacionados, pero el RFA es el factor pronóstico más directo para la respuesta.
¿Cuáles son las posibilidades de embarazo natural con una baja respuesta ovárica?
Las posibilidades de embarazo de manera natural en mujeres con baja reserva ovárica son mínimas, aunque no inexistentes. Sin embargo, la mayoría de mujeres diagnosticadas de baja reserva ovárica logran el embarazo mediante técnicas de reproducción asistida.
¿El Test Genético Preimplantacional (PGT) es una solución para la baja respuesta ovárica?
No, el Test Genético Preimplantacional (PGT), anteriormente conocido como DGP, no supone ninguna ventaja para las mujeres con baja reserva ovárica en cuanto a aumentar la cantidad de óvulos. Esta técnica complementaria permite analizar genéticamente a los embriones, pero no mejora ni aumenta la cantidad de óvulos disponibles en la mujer.
¿Puedo quedar embarazada con baja respuesta ovárica?
Sí, es posible conseguir un embarazo con baja respuesta ovárica, aunque puede ser más o menos complicado. Existen diversas soluciones, como cambiar un ciclo de FIV a una inseminación artificial o recurrir a estrategias de acumulación.