La vacunación de los recién nacidos prematuros representa un pilar fundamental en la salud pública, dada su inherente vulnerabilidad inmunológica. La prematuridad, definida como el nacimiento antes de la semana 37 de gestación, afecta aproximadamente al 7% de los bebés en España, lo que se traduce en unos 28.000 nacimientos anuales. Esta cifra ha experimentado un aumento del 36% desde 1996, destacando la creciente importancia de estrategias de protección específicas.
Los prematuros extremos, especialmente aquellos nacidos antes de las 32 semanas de gestación, tienen un riesgo significativamente mayor de enfermar y fallecer por enfermedades prevenibles mediante vacunas, debido a la fragilidad e inmadurez de su sistema inmune. Este riesgo persiste al menos hasta los 24 meses de edad. En este contexto, el Ministerio de Sanidad y las autoridades sanitarias autonómicas han desarrollado directrices específicas para garantizar la protección vacunal de esta población.
Directrices Clave del Ministerio de Sanidad
La Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) ha aprobado un documento que recoge las nuevas recomendaciones de “vacunación en prematuros”. Este documento resalta que la población con antecedente personal de prematuridad tiene un mayor riesgo de sufrir ciertas enfermedades inmunoprevenibles. Su objetivo es realizar recomendaciones específicas para este grupo de población, basándose en la revisión de la evidencia disponible sobre la prevención de enfermedades de alto riesgo, la seguridad de las vacunas y las recomendaciones de países vecinos.
La Comisión recomienda la vacunación de los prematuros según su edad cronológica (posnatal o extrauterina), sin tener en cuenta el peso al nacer ni la edad gestacional. Esto implica que, salvo situaciones excepcionales, no se debe retrasar la edad de vacunación.
Entre las novedades introducidas, el documento incluye la vacunación frente al rotavirus para este grupo de población, lo que implica su financiación con fondos públicos. Asimismo, se incorpora la vacunación anual frente a la gripe en los nacidos antes de la semana 32 de gestación.
Iniciativas y Protocolos Hospitalarios: El Caso del Hospital Clínic de Barcelona
El Hospital Clínic de Barcelona ha sido pionero en Cataluña al implementar un conjunto de medidas específicas para mejorar la protección vacunal de los bebés prematuros que nacen en el centro. Estas medidas se aplican a través del Servicio de Neonatología del Instituto Clínic de Ginecología Obstetricia y Neonatología (ICGON)-BCN Natal, en colaboración con los Servicios de Medicina Preventiva y Farmacia.
Las principales acciones incluyen:
- Adaptación del Calendario de Vacunas: Se ha adaptado el calendario de vacunas a las recomendaciones actuales de la Generalitat de Cataluña (junio 2018), que propone para prematuros de menos de 32 semanas y/o menos de 1.700 g de peso al nacimiento, la "pauta 3 + 1" (tres vacunas más seguidas y una más separada) de las vacunas Hexavalente y neumocócica 13-valente. Anteriormente se utilizaba la pauta 2 + 1.
- Vacunación Antigripal para Contactos: Se sigue ofreciendo la vacuna de la gripe, administrada en el propio hospital durante la temporada de invierno, a las madres y sus parejas en el posparto, y se recuerda la recomendación de inmunización al resto de convivientes.
Según el Dr. José Manuel Rodríguez-Miguélez, pediatra neonatólogo del Hospital Clínic-Maternidad, el prematuro debe ser vacunado de acuerdo a su edad cronológica, independientemente de su edad gestacional y de su peso al nacimiento. Destaca que "durante los dos primeros años de vida el riesgo de infecciones por bacterias capsuladas es mayor en los prematuros que en los recién nacidos a término".
Principios Generales de Vacunación en Prematuros
La población de recién nacidos prematuros tiene un mayor riesgo de sufrir ciertas infecciones como gripe, tosferina, virus respiratorio sincitial, enfermedad neumocócica invasiva y rotavirus, especialmente los prematuros extremos (<28 semanas de gestación). El lactante prematuro debe ser vacunado a la misma edad que el lactante a término, es decir, a partir de los 2 meses, de acuerdo con la edad cronológica (posnatal o extrauterina).
En pacientes ingresados, no se debe retrasar el inicio de las vacunaciones, que se realizará en la unidad de neonatología, siempre que la situación clínica sea estable. Se considera que un prematuro está estable cuando se encuentra en fase de crecimiento sostenido, sin necesidad de ventilación mecánica ni terapia corticosteroidea, y no presenta infecciones graves ni alteraciones metabólicas, renales, respiratorias o cardiovasculares significativas.
Inmunogenicidad y Seguridad de las Vacunas
El principal desafío en la vacunación del recién nacido a término y prematuro es lograr una adecuada respuesta inmune (inmunogenicidad) y protección frente a una determinada enfermedad (eficacia). Aunque existe controversia sobre una posible respuesta subóptima en este grupo, la evidencia demuestra que la mayoría de los prematuros alcanzan una respuesta inmune adecuada a pesar de factores como la situación clínica, tratamientos asociados, composición de la vacuna y calendario de administración.
En cuanto a la seguridad, la administración de vacunas de rutina en prematuros es generalmente segura y bien tolerada. Se ha reportado un aumento en la incidencia de eventos cardiorrespiratorios como apneas y/o bradicardias después de la primera inmunización con DTPa (vacuna acelular de difteria, tétanos y tosferina) en recién nacidos de muy bajo peso. Sin embargo, estudios han demostrado que la presencia de estos eventos parece estar más relacionada con la condición de base del prematuro que directamente causada por la vacuna.
Para aquellos pacientes que son vacunados en una Unidad de Neonatología, se recomienda mantenerlos en observación durante al menos 48 horas post-inmunización para monitorizar posibles eventos.
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Estrategias de Protección Indirecta y Vacunación en el Embarazo
La vacunación oportuna y completa de los contactos de los recién nacidos, y sobre todo de los prematuros, es fundamental para su protección. Es necesario asegurar que los hermanos y otros convivientes cumplan con su programa de vacunación habitual. Además, los padres, cuidadores y otros contactos de estos niños deben recibir anualmente la vacuna contra la influenza.
Vacunación Antigripal en Gestantes
La infección por el virus de la gripe durante la gestación se asocia a un mayor riesgo de complicaciones cardiopulmonares y hospitalización, especialmente durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. También se han descrito daños en el feto, como retraso de crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer y mayor riesgo de aborto espontáneo y de muerte fetal. Por estos motivos, la vacunación antigripal está indicada en todas las gestantes y en aquellas que lo estarán durante la temporada gripal, independientemente del trimestre de embarazo. Todas las evidencias científicas disponibles justifican esta recomendación.
Vacunación contra la Tosferina (Tdpa) en Gestantes
La inmunización de la embarazada con una dosis de vacuna Tdpa (difteria, tétanos y tosferina acelular) se ha establecido como la estrategia de vacunación más efectiva y eficiente para proteger a los lactantes que aún no han iniciado o completado su primovacunación, especialmente en los primeros meses de vida cuando son más vulnerables. La vacuna es segura y no hay evidencia de un mayor riesgo de eventos adversos relacionados con el embarazo.
La vacunación de la gestante proporciona protección al recién nacido mediante la transmisión transplacentaria de anticuerpos maternos. Se recomienda administrar una dosis de vacuna Tdpa en cada embarazo, independientemente del intervalo de tiempo transcurrido desde la dosis previa. El mejor momento para su administración se establece entre las semanas 27 y 32 de gestación, preferentemente entre las semanas 27 y 28. En España, la Comisión de Salud Pública aprobó esta recomendación en junio de 2015.
Vacunación durante el Puerperio y la Lactancia Materna
Durante el puerperio y la lactancia materna se pueden administrar todas las vacunas, a excepción de la fiebre amarilla, cuando el lactante es menor de 9 meses.
Consideraciones Específicas para Vacunas Clave
El documento "Vacunación en prematuros" de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones incorpora recomendaciones para vacunas específicas en este grupo poblacional.
Vacuna Hexavalente y Neumocócica
Tras la revisión del riesgo de tosferina, hepatitis B, enfermedad invasiva por H. influenzae tipo b y neumococo en prematuros, no parece necesario modificar la actual pauta 2+1 que se utiliza para las vacunas hexavalente y antineumocócica en los lactantes nacidos a término. No obstante, como se mencionó, algunas comunidades autónomas como Cataluña han adoptado la pauta 3+1 para prematuros de menos de 32 semanas y/o menos de 1.700 g al nacimiento.
Vacuna contra el Rotavirus
Se ha incorporado la vacuna del rotavirus para los prematuros de menos de 32 semanas de gestación, a partir de las 6-8 semanas de vida. Esta vacuna está financiada por el Sistema Nacional de Salud al ser considerada sistemática para el prematuro.
Vacuna Antigripal
Se recomienda la vacunación antigripal anual de los prematuros de menos de 32 semanas de gestación, cuando tienen una edad de entre los 6 y los 24 meses. La primera vez que se vacunen, se administrarán dos dosis de vacuna antigripal (0,5 ml) separadas por un intervalo mínimo de 4 semanas entre dosis.
Vacuna contra el Meningococo
La Agencia Europea del Medicamento ha emitido una opinión positiva sobre Nimenrix® para incluir un cambio en su posología para la inmunización activa frente a la enfermedad meningocócica invasiva (EMI) causada por los serogrupos A, C, W e Y. Este cambio permite una única dosis en primovacunación a partir de los 6 meses de edad. En bebés entre 6 semanas y 6 meses, se recomienda administrar dos dosis en primovacunación. Una vez se complete esta pauta, se debe administrar una dosis de refuerzo a los 12 meses de edad con un intervalo de al menos 2 meses después de la última vacunación con Nimenrix®. Además, se mantendrá la pauta 1+1 para la vacuna contra el meningococo a los 4 y 12 meses de edad.
Vacuna BCG (Bacilo Calmette-Guérin)
La OMS recomienda que aquellos recién nacidos prematuros sanos, mayores de 31 semanas de edad gestacional, pueden recibir la vacuna BCG al igual que aquellos con menos de 2.500g que estén clínicamente estables, idealmente sin retrasar la vacunación más allá del alta y con dosis habituales. Sin embargo, algunas normativas nacionales o regionales pueden indicar vacunar a los recién nacidos prematuros cuando han alcanzado un peso igual o superior a 2.000g. La vacunación está contraindicada en recién nacidos con sospecha de inmunodeficiencia.
Vacuna contra la Hepatitis B
Si el recién nacido es hijo de madre AgHBs positivo, la profilaxis se debe realizar con una dosis de inmunoglobulina hiperinmune (0,5 ml) por vía intramuscular y la primera dosis de vacuna antihepatitis B monovalente, en las primeras 12 horas de vida. La pauta se completará con tres dosis de vacuna hexavalente a los 2, 4 y 11 meses, siguiendo el calendario de vacunaciones sistemáticas. Si la serología materna es negativa, se administrará vacuna hexavalente (2, 4 y 11 meses), siguiendo el calendario de vacunaciones sistemáticas.
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