Reanimación Neonatal: Procedimientos, Riesgos y Consecuencias

El proceso del nacimiento se acompaña de grandes cambios fisiológicos que, en ocasiones, revelan alteraciones que no planteaban ningún problema durante la vida intrauterina. Por este motivo, en todo parto debe estar presente un profesional clínico con habilidades en reanimación neonatal. La edad gestacional, los antecedentes prenatales y los parámetros de crecimiento ayudan a identificar el riesgo de patología neonatal. Alrededor del 10% de los recién nacidos requiere cierta asistencia respiratoria en el momento del nacimiento, aunque menos del 1% necesita una reanimación extensa. Los métodos de reanimación se han modificado en las últimas dos décadas, siendo altamente efectivos en el diagnóstico y la prevención de complicaciones en los recién nacidos.

Preparación y Personal Cualificado

La preparación es esencial en la reanimación neonatal. Se deben identificar los factores de riesgo perinatales, asignar roles a los miembros del equipo y preparar y verificar el equipo. Es fundamental que al menos un clínico adiestrado en los pasos iniciales de la reanimación neonatal, incluida la administración de ventilación con presión positiva (VPP), esté presente en cada parto. Además, se debe contar con personal adicional capaz de realizar una reanimación completa, incluso en ausencia de factores de riesgo específicos. Para una reanimación compleja, es posible que se requiera un equipo de cuatro o más miembros y, dependiendo de los factores de riesgo, podría ser apropiado que todo el equipo de reanimación esté presente antes del nacimiento.

Antes de un parto pretérmino, se debe ajustar la temperatura ambiente hasta 23 a 25° C. Los recién nacidos prematuros de menos de 32 semanas de edad gestacional necesitan un colchón térmico, un gorro y una bolsa o una envoltura de plástico para mantener la temperatura.

Factores de Riesgo para la Reanimación Neonatal

Hay numerosas causas de depresión respiratoria que requieren reanimación en el momento del nacimiento. La necesidad de reanimación aumenta de manera significativa si el peso al nacer es menor de 1.500 g. Además de estos, algunos otros factores de riesgo perinatal que aumentan la probabilidad de que se necesite reanimación son:

Condiciones Maternas

• Ausencia de atención prenatal.
• Edad materna avanzada o muy temprana.
• Diabetes mellitus.
• Hipertensión durante el embarazo (gestacional o crónica).
• Abuso de sustancias.
• Conflicto Rh previo.
• Antecedentes de feto muerto al nacer o aborto espontáneo.
• Infección materna (p. ej., fiebre, infección estreptocócica del grupo B no tratada o tratada de manera inadecuada).

Condiciones Fetales y del Embarazo

• Edad gestacional < 36 semanas o ≥ 41 semanas.
• Gestación múltiple.
• Necesidad de fórceps, vacuum (ventosa) extractor o parto por cesárea de emergencia.
• Líquido teñido con meconio (o líquido amniótico maloliente).
• Distocia de hombros, presentación pelviana u otra presentación anormal.
• Ciertos patrones anormales de frecuencia cardíaca en el feto (sufrimiento fetal).
• Signos de infección en el neonato.
• Anomalías genéticas/congénitas.
• Restricción de crecimiento intrauterino (RCIU).
• Placenta previa.
• Desprendimiento de la placenta.
• Oligohidramnios (bajo nivel de líquido amniótico) o polihidramnios (exceso de líquido amniótico).
• Corioamnionitis.

Puntuación de Apgar: Evaluación de la Condición Neonatal

La puntuación de Apgar se usa para describir la condición cardiorrespiratoria y neurológica de un recién nacido al nacer. Asigna de 0 a 2 puntos a cada uno de los 5 parámetros de salud neonatal (Aspecto, Pulso, Gesticulación, Actividad, Respiración). Esta puntuación no es una herramienta que sirva para guiar la reanimación o el tratamiento posterior y no determina el pronóstico de un paciente individual. Las puntuaciones dependen de la madurez fisiológica y el peso al nacer, el tratamiento materno perinatal y las condiciones cardiorrespiratorias y neurológicas del feto.

Una puntuación de 7 a 10 a los 5 minutos se considera normal, de 4 a 6 es intermedia, y de 0 a 3 es baja. Por lo general, las puntuaciones se asignan solo al minuto y a los 5 minutos de vida. Si las puntuaciones son ≤ 5 a los 5 minutos de vida, deben continuar asignándose cada 5 minutos hasta que la puntuación sea > 5.

Una puntuación de Apgar baja es un hallazgo clínico y no un diagnóstico. Puede ser causada por problemas graves y crónicos con un pronóstico desfavorable, o por problemas agudos que pueden resolverse rápidamente y tienen un buen pronóstico.

Medidas Iniciales y Equipamiento Esencial

Las medidas iniciales para todos los recién nacidos incluyen una evaluación rápida (dentro de los 60 segundos posteriores al nacimiento) de la respiración, la frecuencia cardíaca y el color. Además, se debe proporcionar calor para mantener una temperatura corporal de 36,5 a 37,5° C, desecar y estimular al lactante, y posicionarlo para abrir la vía aérea. La aspiración, incluso con una jeringa con bulbo, solo está indicada en recién nacidos que tienen una obstrucción evidente de las vías aéreas o que requieren ventilación con presión positiva.

En el 90% de los recién nacidos vigorosos y que no necesitan reanimación, se debe establecer un contacto piel con piel con uno de los progenitores tan pronto como sea posible. La necesidad de reanimación se basa principalmente en el esfuerzo respiratorio y la frecuencia cardíaca del recién nacido. Un monitor cardíaco de 3 derivaciones es la forma preferida de evaluar la frecuencia cardíaca. Además, se debe controlar la saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso con un transductor preductal, teniendo en cuenta el aumento lento esperado de la saturación de oxígeno durante los primeros 10 minutos de vida.

Ordeño del Cordón Umbilical y Pinzamiento Tardío

Se recomienda esperar 30-60 segundos hasta el pinzamiento del cordón umbilical en los recién nacidos pretérmino y a término que no necesitan reanimación. Hay poca evidencia que recomiende el clampeo tardío del cordón umbilical en aquellos lactantes que sí requieren reanimación.

• Para recién nacidos de término y prematuros tardíos (34 a 36 6/7 semanas) vigorosos: el pinzamiento tardío del cordón umbilical (≥ 30 segundos) puede ser beneficioso.
• Para neonatos de término y prematuros tardíos no vigorosos: el ordeño del cordón umbilical intacto puede ser razonable.
• Para neonatos prematuros de < 34 semanas que no requieren reanimación: el pinzamiento tardío del cordón umbilical (≥ 30 segundos) puede ser beneficioso.
• Para neonatos prematuros entre 28 y 34 semanas que no requieren reanimación y en quienes no se puede realizar el pinzamiento tardío del cordón umbilical, puede ser razonable el ordeño del cordón umbilical intacto.
• Para neonatos prematuros < 28 semanas de gestación: no se recomienda el ordeño del cordón umbilical intacto.

Equipamiento Específico

Además del equipamiento básico, durante la reanimación avanzada pueden ser necesarios:

• Catéteres umbilicales de 3,5 a 5 F.
• Catéteres venosos centrales.
• Sonda nasogástrica (8 a 10 F).

Intervenciones de Reanimación Específicas

Ventilación y Oxigenación

Si el esfuerzo respiratorio del recién nacido está deprimido, la estimulación mediante el frote de las plantas de los pies y/o la espalda puede ser eficaz. La aspiración no es un método eficaz de estimulación y puede causar una respuesta vagal con apnea y bradicardia.

• Oxígeno Suplementario y CPAP: Para recién nacidos con una frecuencia cardíaca ≥ 100 latidos/minuto que tienen dificultad respiratoria, respiración trabajosa y/o cianosis persistente, se debe indicar un suplemento de oxígeno y/o presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP). El oxígeno solo está indicado si la frecuencia cardíaca del bebé es > 100 latidos/minuto y el bebé no muestra signos de dificultad respiratoria, pero tiene cianosis central persistente.
• Ventilación con Presión Positiva (VPP): Para recién nacidos con una frecuencia cardíaca de 60 a 100 latidos/minuto que presentan apnea, jadeos o respiraciones ineficaces, se indica la VPP mediante un reanimador con pieza en T o una bolsa autoinflable con máscara. Se prefiere un reanimador con pieza en T. Antes de administrar VPP, la vía aérea debe limpiarse. La VPP debe iniciarse con 21% de fracción de oxígeno inspirado (FiO2) (aire ambiente) para recién nacidos a término o del 21 al 30% de FiO2 para recién nacidos pretérmino ≤ 35 semanas y ajustarse según la oximetría de pulso. Un lactante que requiere compresiones o intubación o que no responde a la VPP demostrando un aumento de la frecuencia cardíaca debe recibir FiO2 al 100%. Si la frecuencia cardíaca es < 60 latidos/minuto, los recién nacidos requieren compresiones y VPP mientras esperan la intubación endotraqueal.

La eficacia de la ventilación se juzga principalmente por la rápida mejoría de la frecuencia cardíaca. Si la frecuencia cardíaca no aumenta en 15 segundos, se deben ajustar la máscara para asegurar un buen sellado, verificar la posición de la cabeza y aspirar la vía aérea, evaluando la elevación de la pared torácica. Si la frecuencia cardíaca aún no está aumentando, el último paso es aumentar la presión de la vía aérea. Aunque la presión inspiratoria máxima (PIP) debe establecerse en el nivel mínimo al que responda el niño, una PIP inicial de 25 a 30 cm H2O puede ser necesaria durante las primeras respiraciones en un recién nacido a término. La mayoría de las veces, los recién nacidos prematuros necesitan presiones más bajas para lograr una ventilación adecuada.

Intubación y Compresión Torácica

• Intubación Endotraqueal: Si el lactante no responde a la VPP administrada por máscara o la frecuencia cardíaca es < 60 latidos/minuto, deben iniciarse las compresiones y el lactante debe someterse a intubación endotraqueal. La intubación inmediata está indicada si se requiere VPP con diagnóstico prenatal o sospecha clínica de hernia diafragmática. El tamaño del tubo y la profundidad de la intubación se seleccionan de acuerdo con el peso y la edad gestacional del bebé. La intubación traqueal debe confirmarse mediante la prueba de CO2 exhalado y auscultación bilateral.
• Compresiones Torácicas: Las compresiones se inician si la frecuencia cardíaca de un recién nacido permanece por debajo de 60 lpm a pesar de una ventilación adecuada durante 30 segundos. Siempre deben ir acompañadas de VPP. La técnica consiste en usar dos o tres dedos para presionar el centro del pecho del bebé, ayudando a empujar la sangre a través del corazón y los vasos circundantes.

Terapia con Surfactante

El surfactante es una sustancia producida por los pulmones que ayuda a respirar y a prevenir lesiones e infecciones. Cuando está presente el síndrome de dificultad respiratoria (SDR), el bebé no produce suficiente surfactante, lo que impide que los pulmones se expandan adecuadamente. En estos casos, especialmente en bebés prematuros, se puede administrar surfactante para evitar que los pulmones se peguen y como tratamiento eficaz para la asistencia respiratoria. Está indicada cuando, después de la terapia con CPAP, un bebé aún sufre de dificultad respiratoria severa.

Administración de Medicamentos

Rara vez se indican medicamentos en la reanimación neonatal. Sin embargo, si la frecuencia cardíaca de un recién nacido permanece por debajo de 60 lpm a pesar de la ventilación adecuada, la administración de oxígeno y las compresiones torácicas, se pueden usar ciertos medicamentos:

• Epinefrina (adrenalina): Es el medicamento más útil para aumentar el volumen de sangre bombeada por el corazón. La dosis habitual es de 10 mcg/kg intravenosa cada 3-5 minutos o 100 mcg/kg intratraqueal.
• Bicarbonato de sodio: Puede usarse en casos de acidosis metabólica grave mantenida.
• Dextrosa: Se administra para prevenir la hipoglucemia transitoria, condición común en macrofetos, prematuros y posmaduros.
• Dopamina: Utilizada en casos de hipotensión y en pacientes con inestabilidad hemodinámica post-reanimación. Se comienza con 5 mcg/kg/min, pudiendo aumentarse hasta 20 mcg/kg/min si es necesario.
• Volumen: Medicamentos de expansión de volumen (p. ej., suero fisiológico, sangre) se utilizan para prevenir la hipovolemia neonatal si hay pérdida de sangre conocida o esperada.

Errores en la Reanimación y Sus Consecuencias Graves

Los retrasos en la realización de medidas de reanimación, intubación o terapia con surfactante pueden tener consecuencias devastadoras. Además, los errores cometidos al intentar estos procedimientos pueden aumentar enormemente el riesgo de que un bebé tenga problemas de salud graves. Estos procedimientos requieren personal altamente capacitado, que debe estar presente en los partos de alto riesgo.

Un retraso en la realización de cualquiera de las maniobras de reanimación puede provocar que el bebé se vea privado de oxígeno y un flujo sanguíneo adecuado, lo que puede causar daño a los órganos del bebé, incluidos el corazón y el cerebro. La intervención temprana es crucial cuando un bebé necesita reanimación.

Riesgos y Morbilidad Asociados a las Intervenciones Neonatales

La reanimación neonatal, aunque vital, conlleva riesgos y posibles complicaciones, especialmente en los recién nacidos prematuros.

• Aspiración de Vías Aéreas: Los riesgos relacionados incluyen hipoxemia, bradicardia, hipotensión, disponibilidad reducida de oxígeno y neumotórax.
• Ventilación con Presión Positiva (VPP): Puede generar ventilación ineficaz (por fugas en la máscara), exceso de aire en el estómago, aspiración del vómito, ventilación excesiva o insuficiente, fuga de aire pulmonar, lesión pulmonar o de las vías respiratorias, displasia broncopulmonar (DBP) y retinopatía del prematuro (ROP).
• Presión Positiva Continua en las Vías Aéreas (CPAP): Las complicaciones asociadas incluyen reacciones cutáneas, fugas de aire, lesiones por ventilación excesiva o insuficiente y neumotórax.
• Intubación Endotraqueal: Los riesgos abarcan hipoxia (si el proceso de intubación lleva demasiado tiempo), lesiones por colocación inadecuada, riesgos de contaminación y la posibilidad de inhalar vómito.
• Compresiones Torácicas: Si no se realizan con habilidad, el bebé podría sufrir lesiones en el corazón, las costillas, el pecho, los pulmones y el hígado.
• Administración de Oxígeno Suplementario: El uso excesivo de oxígeno (hiperoxia) puede generar radicales libres tóxicos y causar complicaciones graves como retinopatía del prematuro (ROP), pulmones colapsados o dañados y displasia broncopulmonar. Se debe evitar la hiperoxia (saturación de O2 > 95%). Los recién nacidos que respondieron bien a la reanimación pero que presentan cianosis persistente sin evidencia de enfermedad pulmonar pueden tener una cardiopatía congénita.
• Terapia con Surfactante: Los riesgos de la administración de surfactante incluyen bradicardia, hipoxemia, hemorragia pulmonar e hiperventilación.

Impacto del Oxígeno en la Morbilidad Neonatal: Evidencia Científica

Los recién nacidos pretérmino tienen mayor dificultad para establecer una respiración eficaz después del nacimiento, ya que sus pulmones son estructuralmente inmaduros y deficientes en agentes tensoactivos, haciéndolos más susceptibles al daño por el uso de oxígeno suplementario e incrementando el riesgo de displasia broncopulmonar. Debido al riesgo que tienen los prematuros de presentar lesiones por reperfusión hiperóxica, ya que los mecanismos que protegen al cuerpo contra lesiones oxidantes aún no están totalmente desarrollados, es razonable equilibrar la necesidad de oxígeno con el fin de corregir el estado hipoxémico, sin llegar a la exposición a niveles excesivos.

Estudios sobre Requerimientos de Oxígeno y Morbilidad

• Según la 7.ª edición del manual de reanimación, la reanimación con fracción inspirada de oxígeno (FiO2) inicial al 30%, para llegar a saturaciones de entre el 80 y el 85% a los 5 minutos de vida, disminuye el estrés oxidativo y reduce la incidencia de displasia broncopulmonar en comparación con una FiO2 del 90% en menores de 28 semanas de gestación.
• En el estudio TO2RPIDO (Targeted Oxygen for the Resuscitation of Preterm Infants and their Developmental Outcomes), se demostró un incremento en los marcadores de estrés oxidativo en los reanimados con oxígeno al 100% a las 12 horas de vida extrauterina. No obstante, también se observó un aumento de la mortalidad con oxígeno al 21%.
• En un estudio de cohorte retrospectivo, se encontró que el riesgo de lesión neurológica grave y muerte se incrementó en el grupo que se reanimó con bajas concentraciones de oxígeno (OR 1.36; IC 95%: 1.11-1.66) y que disminuyó el puntaje de Apgar a los 5 y 15 minutos de vida.
• Diversos estudios enfatizan que el inicio de oxígeno suplementario con FiO2 al 30%, comparado con concentraciones más altas, puede reducir el incremento de radicales libres que pueden generar daño a nivel sistémico (inflamación, isquemia, lipoperoxidación que conlleva la muerte celular). Curiosamente, también se ha observado un incremento de la probabilidad de lesión neurológica grave en aquellos que iniciaron con concentraciones bajas de oxígeno.
• Una revisión sistemática de 8 estudios en recién nacidos menores de 28 semanas, reanimados con concentraciones de oxígeno al 21-30% vs. 60-100%, informó que no existe diferencia significativa para displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular, retinopatía del prematuro y enterocolitis necrosante en los dos grupos de estudio.

Investigación Específica en Prematuros de 27 a 30 Semanas

Un estudio observacional y analítico realizado en el Instituto Nacional de Perinatología de México tuvo como objetivo determinar los requerimientos de oxígeno y el porcentaje de saturación durante la reanimación neonatal en recién nacidos de 27 a 30 semanas de edad gestacional, y su relación con la morbilidad neonatal.

• Metodología: Se incluyeron neonatos con edad gestacional de entre 27 y 30 semanas, divididos en dos grupos (27-28 semanas y 29-30 semanas), con peso menor de 1.500g, excluyendo malformaciones congénitas mayores y defunciones tempranas. La reanimación en todos los neonatos se inició con FiO2 al 30%, ajustándose para obtener la saturación preductal objetivo.
• Resultados: La FiO2 promedio para el grupo de 27-28 semanas a los 5 minutos fue del 77.56%, y para el grupo de 29-30 semanas, del 64.9% (p=0.045), lo que indica que el grupo de menor edad gestacional necesitó una mayor concentración de oxígeno para alcanzar saturaciones >80%. Un bajo porcentaje de pacientes alcanzó una saturación adecuada a los 5 minutos de vida, pero esta aumentó a los 10 minutos. Se encontró un aumento de riesgo solo para la hemorragia intraventricular en el grupo de 27-28 semanas (OR 3.21; IC 95%: 1.07-9.60).
• Conclusión del Estudio: Aunque se observaron diferencias en los requerimientos de oxígeno, el estudio no encontró una relación entre la morbilidad neonatal (displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular, conducto arterioso permeable, retinopatía del prematuro y enterocolitis necrosante) y la saturación de oxígeno registrada durante la reanimación neonatal. La morbilidad neonatal es multifactorial.

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