La evaluación del estado fetal durante el trabajo de parto es una práctica esencial en el manejo obstétrico. El método principal consiste en controlar los patrones de la frecuencia cardíaca fetal (FCF), generalmente en relación con las contracciones uterinas. Esto permite evaluar la oxigenación y el bienestar del feto. En este contexto, el término "nadir" es crucial, ya que se refiere al punto más bajo que alcanza la FCF durante una desaceleración, siendo un indicador vital para la interpretación de estos patrones.
Monitorización de la Frecuencia Cardíaca Fetal: Métodos y Evolución
A principios del siglo XX, la auscultación de la frecuencia cardíaca fetal durante el parto era el método predominante de evaluación, y así se mantuvo durante muchas décadas. Sin embargo, cuando la monitorización fetal electrónica (MFE) se introdujo en la década de 1960, se pensó que la recepción continua de datos de MFE sería superior, con la esperanza de que su uso fuera muy útil en el diagnóstico de acidemia fetal, mejorando los resultados mediante la prevención de muerte fetal y morbilidad.
Uso y Controversias de la MFE
Metaanálisis realizados en la década de 1990 indican claramente que el uso de la MFE aumenta la tasa de cesáreas y los partos vaginales instrumentados sin mejorar los resultados perinatales en embarazos a término saludables y sin factores de riesgo. Como tal, la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá (SOGC), el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos del Reino Unido (RCOG) y el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos de Australia y Nueva Zelanda (RANZCOG) recomiendan la auscultación intermitente como el método preferido de la vigilancia fetal intraparto para mujeres sanas a término sin factores de riesgo. La MFE se debe utilizar para las mujeres con factores de riesgo para resultados perinatales adversos o cuando los resultados de la auscultación intermitente son anormales.
En los Estados Unidos, la MFE se utilizó entre el 45% de las mujeres en trabajo de parto en 1980, aumentando al 85% en 2002, lo que la convierte en el procedimiento obstétrico más común. Desde un punto de vista práctico, el precedente médico-legal en EE. UU. ha llevado a una cultura de control electrónico de la frecuencia cardíaca fetal en la mayoría de las mujeres en trabajo de parto, a pesar de la evidencia médica que sugiere que aumenta el riesgo de partos quirúrgicos sin mejorar los resultados perinatales en mujeres sanas a término.
Tipos de Monitorización de la Frecuencia Cardíaca Fetal
La monitorización cardíaca fetal se puede realizar de forma externa o interna:
- Monitorización Externa: Los dispositivos se aplican sobre el abdomen materno y registran los sonidos cardíacos fetales y las contracciones uterinas. La mayoría de los monitores externos utilizan un dispositivo Doppler con lógica computarizada para interpretar y contar las señales.
- Monitorización Interna: Se logra con un electrodo fetal, un alambre en espiral que se coloca directamente sobre el cuero cabelludo fetal o en otra parte de la presentación, una vez que las membranas amnióticas se han roto. Si es necesario para medir con precisión las contracciones uterinas, se coloca un catéter en la cavidad uterina para medir la presión intrauterina.
En general, la monitorización externa e interna son igualmente fiables. Los dispositivos externos se usan para mujeres con trabajos de parto normales; los métodos internos se utilizan cuando la monitorización externa no proporciona la suficiente información sobre el bienestar fetal o la intensidad de las contracciones uterinas.
Principios y Terminología para la Interpretación de la FCF
En abril de 2008, el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD), el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal (SMFM) patrocinaron un seminario para reevaluar las recomendaciones de MFE de 1997 y aclarar la terminología. Las definiciones se aplican a los patrones producidos por dispositivos externos de ultrasonido Doppler o electrodos fetales transcervicales. El énfasis principal está en los patrones durante el parto, aunque las definiciones son aplicables a las observaciones antes del parto. Los patrones se categorizan como de línea de base, periódicos (asociados con contracciones) o episódicos (independientes de contracciones uterinas).
Características Clave de la Frecuencia Cardíaca Fetal
Las características de la línea de base, la variabilidad, la aceleración y la desaceleración son esenciales para la definición de los patrones de FCF:
- Línea de Base de la FCF: La frecuencia cardíaca fetal media, redondeada en incrementos de 5 latidos por minuto durante un segmento de 10 minutos.
- Normal: 110-160 latidos por minuto (lpm).
- Taquicardia: FCF basal superior a 160 lpm.
- Bradicardia: FCF basal inferior a 110 lpm.
- Variabilidad de la Línea de Base: Fluctuaciones irregulares en la amplitud y frecuencia de la FCF. Se cuantifica visualmente como la amplitud pico a pico en lpm.
- Ausente: Rango de amplitud indetectable.
- Mínima: Rango de amplitud detectable, pero de 5 lpm o menos.
- Moderada (normal): Rango de amplitud de 6-25 lpm.
- Marcada: Rango de amplitud superior a 25 lpm.
- Aceleración: Un aumento brusco claramente visible (inicio a pico en menos de 30 segundos) de la FCF.
- A las 32 semanas de gestación y más allá: Un pico de 15 lpm o más por encima de la línea de base, con una duración de 15 segundos o más, pero menos de 2 minutos.
- Antes de las 32 semanas de gestación: Un pico de 10 lpm o más por encima de la línea de base, con una duración de 10 segundos o más, pero menos de 2 minutos.
- Una aceleración prolongada dura 2 minutos o más, pero menos de 10 minutos. Si una aceleración dura 10 minutos o más, se considera un cambio de línea de base.
- Contracciones Uterinas: Se cuantifican como el número de contracciones presentes en un plazo de 10 minutos, promediado durante 30 minutos.
- Normal: Cinco contracciones o menos en 10 minutos.
- Taquisistolia: Más de cinco contracciones en 10 minutos. Siempre debe calificarse según la presencia o ausencia de desaceleraciones de FCF asociadas.
Monitoreo fetal TEORÍA
El Nadir en Obstetricia: Punto Clave en las Desaceleraciones Fetales
Aunque en medicina general el término "nadir" se refiere al punto más bajo que alcanzan los recuentos de células sanguíneas de un paciente después de un tratamiento que suprime la actividad de la médula ósea (como la quimioterapia), en obstetricia, su significado se centra en la interpretación de los patrones de la frecuencia cardíaca fetal.
En el contexto de las desaceleraciones de la FCF (disminuciones en la frecuencia cardíaca del feto), el nadir es el punto más bajo que alcanza la frecuencia cardíaca fetal durante dicho episodio. La relación temporal entre el nadir de la desaceleración y el pico de la contracción uterina es un factor determinante para clasificar y evaluar la gravedad del patrón, ya que refleja el grado de acidemia fetal relacionada con la profundidad de la desaceleración.
Tipos de Desaceleraciones y su Nadir
La ubicación del nadir es fundamental para distinguir los diferentes tipos de desaceleraciones:
- Desaceleraciones Tempranas:
Se caracterizan por una disminución gradual y, generalmente, simétrica de la FCF asociada con una contracción uterina. El nadir de la desaceleración se alinea con el pico de las contracciones. Una disminución gradual de la FCF se define desde la aparición hasta el nadir en 30 segundos o más. Estas desaceleraciones suelen ser benignas y reflejan la compresión de la cabeza fetal.
- Desaceleraciones Variables:
Son disminuciones abruptas de la FCF, con un inicio a nadir de menos de 30 segundos. Su forma, duración y relación con las contracciones son variables. El nadir de la desaceleración variable puede ocurrir antes, durante o después del pico de la contracción. Suelen ser indicativas de compresión del cordón umbilical. Aquellas que son muy bajas (hasta menos de 60 lpm) y de larga duración (casi un minuto completo) son consideradas de mayor preocupación.
- Desaceleraciones Tardías:
Son disminuciones graduales de la FCF que comienzan después del inicio de la contracción, y el nadir de estas desaceleraciones se da luego del pico de la contracción. Este patrón indica insuficiencia uteroplacentaria, lo que sugiere un compromiso en el intercambio de oxígeno. Estas situaciones requieren intervención inmediata debido al riesgo de acidemia fetal.
Clasificación de los Patrones de Frecuencia Cardíaca Fetal
Los patrones de FCF se clasifican en tres categorías, las cuales se correlacionan con el estado ácido-base del feto en el momento de la observación:
- Categoría I: Normal
Predice fuertemente un estado ácido-base fetal normal. Incluye:
- FCF basal de 110 a 160 lpm.
- Variabilidad moderada (6 a 25 lpm).
- Ausencia de desaceleraciones tardías o variables recurrentes.
- Pueden estar presentes desaceleraciones tempranas y aceleraciones.
- Categoría II: Indeterminado
Cualquier patrón que no se clasifique claramente como normal o anormal. No se puede determinar si el feto está acidótico. Requiere monitorización estricta y reevaluación. Un ejemplo es una línea basal normal con variabilidad mínima, sin desaceleraciones ni aceleraciones.
- Categoría III: Anormal
Generalmente indica acidosis metabólica fetal y requiere acciones inmediatas (reanimación intrauterina o preparación para un nacimiento rápido). Se caracteriza por uno de los siguientes elementos:
- Variabilidad de la FCF ausente más desaceleraciones tardías recurrentes.
- Variabilidad de la FCF ausente más desaceleraciones variables recurrentes.
- Variabilidad de la FCF basal ausente más bradicardia (< 110 lpm sin variabilidad o < 100 lpm).
- Patrón sinusoidal (variabilidad fija de 5 a 40 lpm en 3 a 5 ciclos/min).
Pruebas Adicionales de Evaluación Fetal
Además de la monitorización intraparto, existen otras pruebas para evaluar el bienestar fetal:
- Prueba Sin Estrés (NST): Registra la FCF y las contracciones uterinas y correlaciona la FCF con los movimientos fetales. Los resultados se consideran reactivos si hay 2 aceleraciones de 15 lpm en 20 minutos.
- Perfil Biofísico (PBF): Se suele indicar si la NST es no reactiva. Agrega una evaluación ecográfica del volumen de líquido amniótico, el movimiento fetal, el tono y la respiración.
- Prueba de Estrés con Contracción (CST): Raramente indicada en la actualidad, evalúa los movimientos fetales y la FCF durante contracciones inducidas por oxitocina.
Si se detecta un problema (p. ej., desaceleraciones de la FCF, falta de variabilidad normal) durante el trabajo de parto, se debe intentar una reanimación fetal intrauterina, que puede incluir la administración rápida de líquidos intravenosos a la madre o el reposicionamiento de la paciente.
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