Sepsis Puerperal y Fiebre Postparto: Definición, Causas y Manejo

La sepsis puerperal, también conocida como fiebre puerperal, es una condición médica seria que puede afectar a mujeres después del parto o un aborto. Aunque el término fiebre puerperal sigue siendo descrito en la literatura, ha perdido favor como categoría diagnóstica, siendo más precisa la denominación sepsis puerperal. Se denomina sepsis puerperal a un proceso infeccioso septicémico y grave que afecta a todo el organismo y que desencadena una respuesta inflamatoria general, que puede afectar tanto a las mujeres tras un parto o un aborto como al recién nacido. Es una causa importante de morbilidad y mortalidad materna en todo el mundo. Históricamente, ha sido una causa significativa de mortalidad materna, pero gracias a los avances en la medicina y la higiene, su incidencia ha disminuido notablemente. El puerperio es el periodo que comprende desde el final del parto hasta la aparición de la primera menstruación.

Definición Clínica de Fiebre Puerperal

La fiebre puerperal es la manifestación clínica de una infección en la mujer después de haber dado a luz, es decir, durante la etapa del puerperio. Para considerarse como tal, es necesario que se cumplan los siguientes requisitos: la fiebre es igual o superior a los 38 °C en al menos dos ocasiones separadas de un intervalo de 6 horas. La fiebre aparece entre las 24 horas después del parto y las 6 semanas siguientes, periodo conocido como puerperio. En las primeras 24 horas después del nacimiento del bebé, la temperatura debe ser superior a los 38.5 °C para considerar que tiene relevancia clínica. La subida de leche también puede provocar un aumento de la temperatura de la madre durante unas horas, pero no cumple con los requisitos para considerarse que existe una sepsis puerperal.

Contexto Histórico

Hasta mediados del siglo XIX no se averiguaron las causas de este proceso infeccioso. El médico húngaro Ignacio Felipe Semmelweis realizó entre 1847 y 1856 una serie de estudios epidemiológicos en la Maternidad de Viena que le llevaron a la conclusión de que la causa estribaba en una higiene deficitaria de los médicos que asistían a las parturientas, siendo un precursor de la antisepsia y del método hipotético deductivo.

Causas y Microorganismos

La fiebre puerperal es causada por la entrada de bacterias en el útero durante el proceso de parto. Es habitualmente causado por gérmenes que colonizan e infectan el tracto genitourinario durante la expulsión del feto u ovocito. Los microorganismos más frecuentes provienen de fuentes endógenas o exógenas. Esta infección es causada principalmente por bacterias como Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, Escherichia coli y Staphylococcus aureus. En general, las infecciones puerperales son consecuencia de una falta de higiene en la atención durante el parto o el puerperio, aunque también puede suceder que una parte de la placenta se quede en el interior del útero y dé lugar a complicaciones.

Infecciones de Origen Genital

La mayoría de los casos de fiebre puerperal se deben a causas genitales, siendo la endometritis la fuente más común de infección posparto.

Endometritis Puerperal

La endometritis puerperal es una infección bacteriana que se halla en el interior uterino, en concreto en el endometrio, donde ha estado anclada la placenta durante los 9 meses de gestación. En la mayoría de los casos se produce por vía ascendente tras la colonización microbiana cérvico-vaginal. Además de fiebre, suele presentar dolor abdominal bajo, útero aumentado de tamaño y doloroso, sangrado continuado y flujo (loquios) maloliente. Sólo el 15% de los cuadros es tardío, debutando a partir de la primera semana de postparto. La mayoría se corresponden con infecciones polimicrobianas.

Infección de la Herida Quirúrgica

La infección de la herida quirúrgica aparece en un 2-5% de todas las cesáreas y es una complicación poco frecuente en la episiotomía, en torno al 1%. En la episiotomía, su incidencia disminuye debido al perfeccionamiento de la técnica quirúrgica y la asepsia en el paritorio, produciéndose en su mayoría por agentes polimicrobianos. En la herida de la cesárea se debe a gérmenes de la flora cutánea (estafilococo) o contenidos en la cavidad amniótica, procedentes del tracto genital inferior, siendo polimicrobianas en un 63%, anaerobias en un 30% y aerobias en un 7%.

Fascitis Necrotizante

La fascitis necrotizante es una complicación poco frecuente, pero potencialmente muy grave. Se debe sospechar su diagnóstico ante una rápida ascensión de signos de celulitis en las primeras 24 horas, afectación del estado general de la paciente, desarrollo y extensión a tejidos adyacentes o presencia de crepitación. Es causada por Estreptococo pyogenes, Clostridium perfringens o es polimicrobiana.

Tromboflebitis Pélvica Séptica

La tromboflebitis pélvica séptica es una complicación puerperal infrecuente con mortalidad mínima que puede aparecer tras parto vaginal (1/2.000) o tras endometritis postcesárea (1-2%). Hay que sospecharla ante fiebre persistente de origen desconocido. Se produce por la combinación de tres factores: hipercoagulabilidad, lesión vascular por infección o traumatismo y estasis venoso.

• La forma aguda, llamada trombosis aguda de la vena ovárica, se produce por un gran trombo en la vena ovárica. Se manifiesta por fiebre en picos acompañada de sudoración, taquicardia, dolor abdominal agudo y brusco.
• La forma crónica se manifiesta como fiebre de origen desconocido y se produce por múltiples microtrombos en los capilares venosos pélvicos.

Mastitis Puerperal

La mastitis puerperal consiste en una infección del parénquima glandular, tejido celular subcutáneo o vasos linfáticos de la mama, debida a la lactancia. Se manifiesta con dolor, eritema, induración o masa, fiebre, leucocitosis con neutrofilia. Tiene una incidencia del 2 al 10% de las madres que lactan, siendo el germen causante más frecuente el Staphylococcus aureus (50%), además de Escherichia coli, estreptococo y neumococo. La fuente de infección proviene de los microorganismos de la boca o faringe del bebé lactante (estreptococos y anaerobios) y con menor frecuencia de la piel. Suele debutar a las 2 - 3 semanas del inicio de la lactancia.

Infecciones Urinarias

Las infecciones urinarias son debidas generalmente a los múltiples sondajes que se realizan durante el parto asociados a la epidural. Son provocados por bacterias del tracto genital como Staphylococcus Aureus o Escherichia coli, y suelen aparecer en los primeros días postparto (2-5 días).

Causas Extragenitales de Fiebre Puerperal

Además de las infecciones genitales, existen otras causas de fiebre durante el puerperio que no están directamente relacionadas con el tracto reproductivo.

• Atelectasia: Se produce en las primeras 24 horas en mujeres sometidas a cesárea con anestesia general. Es la causa más frecuente de fiebre puerperal extragenital y se manifiesta por fiebre, taquipnea, taquicardia, disminución de ruidos respiratorios y crepitantes en bases pulmonares.
• Neumonía por aspiración bacteriana: Posible complicación respiratoria.
• Tromboflebitis venosa: Tanto la tromboflebitis venosa superficial como la profunda pueden originar fiebre puerperal.
• Pielonefritis: Suele aparecer tras la primera semana de puerperio y se manifiesta como bacteriuria con piuria, vómitos, fiebre en picos con escalofríos y dolor lumbar.
• Absceso pélvico: Se caracteriza por fiebre intermitente a pesar de tratamiento antibiótico adecuado en una infección pelviana. En caso de ruptura puede originar una peritonitis.
• Crisis de tirotoxicosis: Se manifiesta por fiebre, disfunción cardiovascular (taquicardia, arritmias), gastrointestinal (vómitos, diarrea, dolor abdominal) y alteraciones del sistema nervioso central (agitación, desorientación, estupor e incluso coma). Es potencialmente mortal por complicaciones sépticas o insuficiencia cardiaca.
• Fiebre de origen medicamentoso: Es consecuencia de alergia a fármacos.

Factores de Riesgo

Existen varios factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de desarrollar una infección puerperal. Estos pueden ser intrínsecos (relacionados con la historia clínica de la mujer) o extrínsecos (relacionados con el personal sanitario e instrumentos utilizados durante el parto).

• Trabajo de parto prolongado
• Parto instrumental
• Mujer con antecedentes de infecciones de vías urinarias o vaginales
• Obesidad
• Anemia o desnutrición
• Ruptura prematura de membranas
• Extracción manual de la placenta
• Cesárea de urgencia
• Relaciones sexuales días previos al parto
• Corioamnionitis
• Diabetes
• Heridas y desgarro del canal de parto
• Tiempo de bolsa rota mayor de 6 horas
• Duración del parto de más de 8 horas
• Presencia de meconio
• Número de exploraciones previas

Cabe destacar que no todas las mujeres que presenten alguna de estas condiciones va a padecer una infección puerperal.

Sintomatología

Evidentemente, la fiebre alta es el síntoma principal de una infección durante el posparto. Los síntomas de la fiebre puerperal pueden variar de leves a graves y generalmente comienzan dentro de las primeras 24 a 72 horas después del parto. Sin embargo, hay otras manifestaciones que indican que algo no marcha bien en las mujeres que acaban de dar a luz:

• Malestar general
• Palidez
• Sudoración fría
• Escalofríos
• Taquicardia
• Cefalea
• Loquios (secreciones vaginales típicas del puerperio) abundantes y malolientes
• Dolor abdominal intenso
• Confusión

A veces, la única manifestación clínica de la fiebre puerperal es la fiebre baja.

Diagnóstico

Durante el diagnóstico de una infección puerperal, es necesario identificar el foco de infección por una parte, y cuál es el agente causante por otra, es decir, los microorganismos infecciosos. Para ello, el médico tendrá que valorar los posibles factores de riesgo intrínsecos de la madre, así como los factores de riesgo relacionados con el parto. Además, éste llevará a cabo una exhaustiva exploración física, incluyendo las mamas y la revisión vaginal. También mandará realizar las pruebas complementarias que sean necesarias: analítica de sangre (leucocitosis), hemocultivo, cultivo de orina, cultivo endometrial, ecografía para descartar la presencia de restos, entre otros. Es muy importante poder identificar los microorganismos causantes de la infección para poder aplicar el tratamiento más adecuado.

Tratamiento de la Sepsis Puerperal

La sepsis puerperal es una afección grave que requiere un diagnóstico y tratamiento oportunos e inmediatos. El tratamiento típicamente implica la administración de antibióticos para combatir la infección. Por lo general, inicialmente se administran antibióticos de amplio espectro para cubrir fundamentalmente la presencia de los microorganismos de la flora vaginal, incluyendo anaerobios con producción de betalactamasas, seguidos de antibióticos específicos una vez que se identifican las bacterias causantes mediante cultivos y antibiogramas. Pautas habituales son: clindamicina 900 mg/8 h + gentamicina 240 mg/24 h; amoxicilina-clavulánico 1g/8 h; ampicilina-sulbactam 3g/6 h; ticarcilina-clavulánico 3g/4 h, cefoxitina 2g/6 h. Se recomienda tratamiento intravenoso hasta que la paciente permanezca afebril durante 48 horas. Los tratamientos orales no se recomiendan tras el tratamiento intravenoso salvo en presencia de estafilococos.

Además, se prescriben antipiréticos y analgésicos para bajar la fiebre y reducir el dolor. En algunos casos, pueden ser necesarios procedimientos quirúrgicos para extirpar el tejido infectado o drenar los abscesos, como en el caso de la mastitis con un legrado aspirativo, el drenaje de la herida quirúrgica de la cesárea o el drenaje de un absceso del pecho. La atención de apoyo tiene como objetivo estabilizar al paciente y controlar los síntomas. Los casos más graves de infección puerperal requieren el ingreso hospitalario de la mujer. Es fundamental mantener una buena higiene íntima durante todo el puerperio, lavando y desinfectando los genitales externos al menos 2 o 3 veces al día.

Prevención

La prevención es el mejor enfoque para controlar la sepsis puerperal. Comienza con una atención prenatal adecuada. Es fundamental garantizar que todos los equipos e instalaciones médicos estén esterilizados. La profilaxis antibiótica está recomendada en los casos de parto por cesárea con una cefalosporina de 1a generación. Además, la preparación de la piel con alcohol o clorhexidina es clave para prevenir infecciones de la herida quirúrgica. Promover una lactancia lo más precoz posible con una técnica correcta previene la formación de grietas en el pezón y la consiguiente infección. Es importante cuidar bien estas heridas para prevenir el riesgo de infección.

Es fundamental buscar atención médica inmediata durante el embarazo y después del parto. Educar a las mujeres embarazadas sobre los signos y síntomas de la sepsis puerperal puede ayudarlas a buscar atención médica oportuna. La vacunación contra ciertas infecciones, como influenza y Streptococcus del grupo B, pueden reducir el riesgo de sepsis puerperal. Estas vacunas no solo protegen a la madre sino también al recién nacido, ya que pueden administrarse durante el embarazo.

Complicaciones

Las consecuencias de la sepsis puerperal pueden variar en gravedad dependiendo de la prontitud en el diagnóstico y tratamiento, la salud general de la paciente y la presencia de complicaciones adicionales. Sin tratamiento, esta condición puede llevar a complicaciones potencialmente mortales.

• Daños en diversos órganos del cuerpo, como los riñones, el hígado, los pulmones y el corazón.
• Shock séptico, en los casos más severos donde la fiebre puerperal puede desencadenar que la presión arterial disminuya peligrosamente y el flujo sanguíneo a los órganos vitales se vea comprometido.
• Complicaciones locales como celulitis pélvica, peritonitis o abscesos pélvicos.
• Muerte materna, en los casos más graves y no tratados adecuadamente. Las posibles patologías acontecidas en este tiempo son la causa más frecuente de mortalidad materna.

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