Diagnóstico Genético y Reproducción Asistida en la Sanidad Pública Andaluza

Las parejas con problemas de esterilidad que no pueden conseguir un embarazo de forma natural tienen la posibilidad de acceder a un tratamiento de reproducción asistida por la Seguridad Social en España. Del mismo modo, las parejas de mujeres y mujeres solas que desean ser madres también pueden realizar un tratamiento de reproducción asistida por la Seguridad Social en prácticamente todas las Comunidades Autónomas. Para ello, es necesario cumplir una serie de requisitos relacionados con la edad de la mujer y los hijos previos en común principalmente.

Reproducción Asistida en la Sanidad Pública

En la actualidad, España cuenta con más de 300 centros de reproducción asistida repartidos por toda la península e islas. De todos ellos, un porcentaje minoritario pertenece a hospitales públicos donde los tratamientos de fertilidad están incluidos en su cartera de servicios. Esto significa que la mujer o pareja que se someta a una técnica de reproducción asistida por la Seguridad Social no tendrá que pagar nada, es totalmente gratuito. Lo mismo ocurre con la medicación hormonal. Todas aquellas mujeres que realicen un tratamiento de fertilidad por la Seguridad Social solamente tendrán que pagar un importe mínimo para adquirir los fármacos hormonales en la farmacia.

En cambio, en las clínicas privadas es necesario correr con todos los gastos, tanto del tratamiento de reproducción asistida como de los medicamentos. No obstante, hay centros de fertilidad privados que ofrecen en ocasiones una primera visita gratuita a modo informativo.

¿Qué Tratamientos Cubren?

No todas las técnicas de reproducción asistida están cubiertas por la Seguridad Social, ya que en muchos casos no cuentan con los recursos o el personal adecuado. En general, los tratamientos de fertilidad que pueden realizarse en los hospitales públicos son los siguientes:

• Inseminación artificial conyugal.
• Inseminación artificial de donante (el semen debe adquirirse en un banco privado).
• Fecundación in vitro (FIV).
• Test genético preimplantacional (PGT).
• Preservación de la fertilidad en hombres y mujeres con cáncer.

En este punto hay que hacer una mención especial al caso de la ovodonación. A pesar de que muchos hospitales ofrecen la FIV con donación de óvulos en su cartera de servicios, la realidad es que no se suele llevar a cabo debido a la gran dificultad para encontrar donantes de óvulos. La donación de gametos en España es anónima y altruista. La sanidad pública no puede compensar económicamente a las donantes de óvulos, por lo que éstas prefieren irse a donar a una clínica privada.

Requisitos de Acceso a Tratamientos de Reproducción Asistida en la Sanidad Pública Andaluza

Como hemos dicho, las parejas o mujeres solas que quieran acceder a un tratamiento de reproducción asistida por la Seguridad Social tendrán que cumplir unas condiciones para poder ser aceptadas. Los requisitos generales y específicos en Andalucía son los siguientes:

Requisitos Generales

• Tener más de 18 años y plena capacidad de obrar.
• La mujer no puede ser mayor de 40 años. Algunos hospitales solamente tienen en cuenta esta edad en el momento de indicación del tratamiento, por lo que no pasa nada si la mujer cumple los 40 años estando en lista de espera; mientras que otros hospitales tienen en cuenta la edad en el momento de empezar el tratamiento, así que podrían echar a la mujer de la lista de espera en el momento de cumplir los 40. No obstante, en algunas Comunidades Autónomas el límite de edad para acceder a un tratamiento de fertilidad es diferente, por lo que siempre se aconseja preguntar en el hospital de referencia.
• El hombre no puede ser mayor de 55 años. En este caso, es más común tener en cuenta el requisito de la edad en el momento de indicación del tratamiento.
• La mujer soltera no debe tener hijos previos. En el caso de las parejas, no deben tener hijos previos en común, a no ser que tengan algún niño con alguna enfermedad crónica grave.
• La mujer y/o el hombre no debe haberse realizado ningún tipo de esterilización voluntaria permanente, como la ligadura de trompas o la vasectomía, respectivamente.
• No tener embriones congelados en cualquier centro.
• El índice de masa corporal (IMC) de la mujer también puede ser un criterio de exclusión en algunos casos, generalmente se exige un IMC mayor de 19 y menor de 32.

Requisitos Específicos en Andalucía

Según el Servicio Andaluz de Salud, para que una mujer o pareja pueda optar a las diferentes técnicas de reproducción asistida en un hospital público andaluz debe cumplir con los siguientes requisitos adicionales:

• La mujer debe tener menos de 40 años en el momento de indicación del tratamiento.
• El varón debe tener menos de 55 años en el momento del inicio del estudio de esterilidad.
• No tener ningún hijo previo y sano. En el caso de las parejas, no tener ningún hijo en común, previo y sano. Las mujeres que tengan un hijo con una pareja anterior sí podrán acceder a un tratamiento de fertilidad con su pareja actual, pero siempre entrando en la lista de espera detrás de las mujeres que no tienen ningún hijo.
• La mujer o cualquier miembro de la pareja no puede tener ningún método de esterilización voluntaria permanente.
• La mujer o la pareja no pueden tener embriones congelados en cualquier centro.

Estos requisitos pueden variar ligeramente en función de cada Comunidad Autónoma, pero normalmente son los estipulados hoy en día en la gran mayoría de hospitales. Es importante tener en cuenta que las restricciones que impone la Sanidad Pública para poder acceder a los tratamientos de reproducción asistida, varían en función de la normativa específica de cada comunidad autónoma.

Número de Intentos Permitidos

Además de todo lo comentado hasta ahora, es importante tener en cuenta que hay un número límite de tratamientos de reproducción asistida permitidos en la Seguridad Social. En Andalucía, el Servicio Andaluz de Salud establece los siguientes límites:

• Inseminación artificial conyugal: Máximo de 4 ciclos. Para poder realizar una inseminación artificial, la mujer debe tener menos de 38 años, una reserva ovárica adecuada y las trompas de Falopio permeables. Asimismo, el varón debe contar con una buena calidad seminal.
• Inseminación artificial de donante: Máximo de 6 intentos. Indicado principalmente para mujeres solteras y lesbianas.
• Fecundación in vitro (FIV): Máximo de 3 ciclos. En caso de no cumplirse los criterios anteriores para la inseminación artificial, la pareja pasaría directamente a realizar los intentos de FIV.

Si en el primer intento no se consigue el embarazo, la mujer deberá volver a la lista de espera para poder realizarse su próximo ciclo de tratamiento. En caso de no tener éxito en ninguno de los ciclos permitidos, no se podrá volver a acceder a ninguno de los tratamientos de fertilidad a través de la Seguridad Social.

En cuanto a la transferencia de embriones congelados, es posible hacer transferencias embrionarias ilimitadas hasta que éstos se agoten, y no cuentan como intentos.

Hay ciertas particularidades que hay que tener en cuenta en este punto como, por ejemplo, qué se entiende por un intento. Una vez la mujer ha iniciado una estimulación ovárica para el tratamiento de inseminación artificial o FIV, esto ya se contaría como un intento. Por tanto, en caso de que tuviera que cancelarse el ciclo por una mala respuesta o una hiperestimulación ovárica, se habría perdido uno de los intentos.

Situación de las Listas de Espera en Andalucía

A pesar de la enorme ventaja que supone que la sanidad pública cubra los tan costosos tratamientos de fertilidad, hay un hándicap muy importante que hay que tener en cuenta: las listas de espera. En el Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, uno de los centros de referencia en Andalucía, las listas de espera son significativas:

• Estudio básico de esterilidad: La espera puede llegar a ser de un año.
• Inseminación artificial (IA): La lista de espera actual es de unos 14 meses.
• Fecundación in vitro (FIV): La lista de espera es de 16-18 meses.

Actualmente, la lista de espera para una FIV en la Seguridad Social se sitúa en 1 año de media en España. Desgraciadamente, el tiempo es un factor de gran importancia a la hora de conseguir un embarazo, ya que cuanto más tiempo pasa, más se agrava el problema de infertilidad.

Debido a esto, hay hospitales que tienen una lista de espera preferente, la cual se reduce a los 4-6 meses. Normalmente, tienen preferencia mujeres con muy baja reserva ovárica, endometriosis u otras situaciones graves. Puede haber algunos hospitales donde, después de un ciclo fallido, la mujer o la pareja tenga que volver de nuevo al inicio de la lista de espera. Esto supone un desgaste emocional enorme.

Por otra parte, el tratamiento de inseminación artificial no suele tener lista de espera en casi ningún hospital público español o como mucho es de 3-4 meses. Se trata de un tratamiento de reproducción asistida mucho más rápido.

Diagnóstico Genético Preimplantatorio (PGT) en la Sanidad Pública Andaluza

La medicina de precisión da un paso de gigante en Andalucía. La secuenciación masiva ha revolucionado el diagnóstico genético; sin embargo, su incorporación efectiva a la práctica clínica sigue siendo un desafío. El III Plan Andaluz de Salud contempla, entre sus líneas prioritarias de actuación, el establecimiento de estrategias de intervención en genética, tanto en el campo de investigación como en el de la prestación de servicios, mediante la definición de una cartera de servicios en genómica, basada en la evaluación sistemática de su efectividad y eficiencia social.

La sanidad pública andaluza reconocerá como un derecho de sus usuarios el acceso al diagnóstico genético preimplantatorio. El Consejo de Gobierno aprobó el decreto regulador de este procedimiento, que permite a las parejas con enfermedades hereditarias tener hijos sanos. Con ello, Andalucía se convierte en la primera comunidad autónoma española que incorpora esta prestación a la cartera de servicios sanitarios.

¿Qué es el Diagnóstico Genético Preimplantatorio?

El diagnóstico genético preimplantatorio (PGT, antes DGP) consiste en la realización de un análisis a preembriones obtenidos con técnicas de fecundación "in vitro" antes de ser transferidos al útero, lo que posibilita seleccionar aquellos libres de carga genética asociada a determinadas enfermedades. La complejidad de esta técnica exige la colaboración estrecha de especialistas en Genética Médica y Reproducción Asistida. Hay que efectuar una biopsia del preembrión cuando éste tiene de 6 a 8 células. Las células extraídas se procesan para su análisis genético, que ha de ser rápido y preciso, pues los preembriones se deben transferir al útero en un tiempo limitado (dos días desde la biopsia). El análisis genético, mediante FISH y/o estudio molecular, indica qué preembriones pueden ser transferidos, ya que no desarrollarán la enfermedad para la que existe riesgo.

Técnicas de Diagnóstico Genético

• Técnica FISH (Hibridación In Situ Fluorescente): Se emplea para prevenir la transmisión de enfermedades hereditarias graves ligadas al cromosoma X (hemofilia, distrofia muscular de Duchenne o síndrome de Alport) mediante la selección de sexo. Consiste en marcar los cromosomas con sondas de ADN fluorescentes específicas para los cromosomas que se están estudiando. A continuación, con el microscopio de fluorescencia, se pueden identificar los cromosomas de interés.
• Análisis Genético Molecular (PCR): El análisis genético molecular directo o indirecto del gen que produce la enfermedad mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es útil para trastornos hereditarios graves con una mutación conocida (atrofia muscular espinal, fibrosis quística, corea de Huntington). Consiste en la amplificación de secuencias específicas de un gen, en las que la presencia de una mutación desencadena una enfermedad de base genética. Permite diferenciar qué embriones no tienen un gen mutado y, por tanto, no desarrollarán la enfermedad. Es precisamente el análisis PCR el que permite en el Diagnóstico Genético Preimplantatorio garantizar el HLA idéntico.

Patologías Diagnosticables por PGT en Andalucía

La sanidad pública andaluza aplica actualmente el Diagnóstico Genético Preimplantatorio a las siguientes patologías graves:

• Atrofia muscular espinal
• Distrofia muscular de Duchenne
• Enfermedad de Huntington
• Fibrosis quística
• Hemofilia A y B
• Síndrome de Alport ligado al cromosoma X
• Otras patologías hereditarias relacionadas con este cromosoma.
• Enfermedades hereditarias recesivas ligadas al cromosoma X.

Hospital Virgen del Rocío: Centro de Referencia en Andalucía

El Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla es el centro de referencia para el Programa de Diagnóstico Genético Preimplantatorio (DGP) dentro del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Esto significa que todas aquellas pacientes andaluzas que necesiten hacer un DGP para tener un hijo tendrán que acudir a este hospital. La Unidad de Gestión Clínica de Genética, Reproducción y Medicina Fetal de Hospitales Universitarios Virgen del Rocío es el servicio de referencia en Andalucía para la aplicación de esta técnica, en la que desarrollan su labor genetistas, embriólogos y ginecólogos.

El programa de Diagnostico Genético Preimplantatorio comenzó a funcionar en la comunidad en octubre de 2005, y desde entonces se han iniciado un total de 89 ciclos en 44 parejas. Se ha podido transferir al menos 1 embrión no afecto en 53 ciclos y se han conseguido 13 gestaciones clínicas, siendo la tasa de éxito del programa comparable a la de los mejores centros internacionales.

Los tratamientos de fertilidad realizados en el Hospital Virgen del Rocío de Sevilla incluyen:

• Congelación de embriones
• Congelación de semen
• DGP
• Fecundación in vitro / ICSI
• FIV donante de óvulos
• FIV donante de óvulos y semen
• FIV donante de semen
• Inseminación artificial conyugal
• Inseminación artificial de donante
• Preservación de la fertilidad
• Transferencia de embriones congelados

Cabe destacar que, a pesar de que el Hospital Virgen del Rocío la tiene incluida en su cartera de servicios, la realidad es que se realizan muy pocos tratamientos de ovodonación debido a la gran dificultad para conseguir donantes de óvulos altruistas.

Casos de Éxito y Avances

Andalucía fue la primera Comunidad Autónoma en incorporar el Diagnóstico Genético Preimplantatorio en la cartera de servicios del Sistema Sanitario Público Andaluz y desde la regulación de este procedimiento han nacido en la sanidad pública andaluza ocho pequeños libres de la enfermedad que les iba a transmitir sus padres. Un noveno caso, Javier, supuso un paso más en la técnica puesto que posibilitó la curación de su hermano al ser inmunológicamente compatible. Javier es el primer bebé libre de una enfermedad genética hereditaria y que es compatible al cien por cien con su hermano, de seis años de edad y enfermo de una grave dolencia, gracias al diagnóstico genético preimplantatorio.

La sangre del cordón umbilical de Javier ha quedado almacenada en el Banco de Cordón Umbilical de Málaga, donde permanecerá hasta que el equipo médico programe el momento del trasplante de progenitores hematopoyéticos. La tasa de éxito de este procedimiento alcanza el 90% por lo que en unos meses, Andrés podrá hacer vida normal, dejando atrás la patología que padece.

Comisión Andaluza de Genética y Reproducción

La Comisión Andaluza de Genética y Reproducción es el órgano colegiado adscrito a la Consejería de Salud que se encargará de velar por el adecuado desarrollo del nuevo derecho. La Comisión asesorará a la Consejería de Salud en aspectos como la actualización del listado de enfermedades susceptibles de ser detectadas con este procedimiento, los criterios para su indicación y la información que se proporciona a las parejas candidatas salvaguardando su intimidad y autonomía. También realizará labores de asesoramiento a la unidad que realice el diagnóstico y, ante la aparición de situaciones con implicaciones éticas, solicitará el correspondiente dictamen a la Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias. En el nuevo órgano colegiado participarán representantes de la Administración sanitaria andaluza y de la Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias, así como especialistas en reproducción asistida, embriología humana y genética; colegios de profesionales sanitarios; Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía; juristas expertos en la materia, y asociaciones de pacientes y de consumidores y usuarios.

Preguntas Frecuentes

¿Es posible trasladar embriones de la Seguridad Social a una clínica privada?

Sí, es posible trasladar los embriones que se han generado y congelado tras un ciclo de fecundación in vitro en la seguridad social a un centro de reproducción privado. Para realizar dicho traslado es importante hablar con la clínica de destino de los embriones, quienes indicarán cómo proceder con el traslado. Normalmente es un proceso que se realiza internamente entre los equipos de laboratorio de ambos centros. El paciente tendrá que firmar la documentación necesaria para dicho traslado y el centro de reproducción privado es el que suele asumir los costes del mismo.

¿Se puede realizar el Test Genético Preimplantacional (PGT) por la Seguridad Social?

Sí, es posible realizar el test genético preimplantacional (PGT, antes DGP) por la Seguridad Social en España. Sin embargo, no todos los hospitales que tienen servicio de Reproducción Asistida pueden ofrecer esta técnica, por lo que, en muchos casos, los pacientes son derivados a otro hospital de referencia.

¿Las pruebas de fertilidad se pueden realizar por la Seguridad Social?

El estudio de la fertilidad femenina incluye diversas pruebas y todas ellas se pueden realizar por la Seguridad Social. Del mismo modo, también es posible llevar a cabo las pruebas de fertilidad masculina. En los centros públicos estas pruebas son totalmente gratuitas, a no ser que se trate de alguna prueba complementaria muy novedosa para la que no se disponga de los medios adecuados. En cualquier caso, para que el estudio de fertilidad se lleve a cabo en los hospitales públicos es necesario cumplir con una serie de requisitos de admisión para los tratamientos de reproducción asistida exigidos por la comunidad autónoma correspondiente.

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