Prueba de ADN Fetal Libre Circulante (TPNI)

El test de ADN fetal no invasivo es una de las técnicas de diagnóstico prenatal disponibles actualmente. Esta prueba, también conocida como ADN fetal libre circulante (cffDNA) o test prenatal no invasivo (TPNI), representa un análisis de sangre para mujeres embarazadas.

A diferencia de otras técnicas como el cálculo de riesgo con el triple screening o las pruebas invasivas como la amniocentesis o la biopsia corial, el TPNI no conlleva riesgos para el feto y muy pocos para la madre. La Dra. Blanca Paraíso y el Dr. Gustavo Daniel Carti son expertos en ginecología y reproducción asistida.

¿Qué es el ADN Fetal Libre Circulante (cffDNA)?

El ADN fetal libre en la circulación materna procede de la unidad fetoplacentaria. Durante el embarazo, parte del ADN del feto circula en el torrente sanguíneo de la madre. Este ADN procede de la placenta, concretamente del trofoblasto, y se libera durante el embarazo a la circulación sanguínea de la madre, reflejando la conformación genética del feto. Se trata de una prueba capaz de detectar este ADN fetal circulante en la sangre materna.

La fracción fetal es la cantidad de ADN libre fetal que se encuentra en sangre materna, que se deriva de la unidad fetoplacentaria. El ADN fetal libre circulante puede detectarse a partir de las 5 semanas de gestación y casi siempre a las 9 semanas, aunque el test se recomienda realizar a partir de la décima semana. La concentración de este ADN va aumentando cada semana según la edad gestacional. El ADN libre que se encuentra en el plasma sanguíneo de la mujer embarazada es procedente del feto, probablemente de origen placentario. Este ADN desaparecerá unas pocas horas después del parto.

Factores que afectan la fracción fetal

Existen factores que pueden disminuir la fracción fetal, lo que puede llevar a resultados no concluyentes. Estos incluyen:

• Edad gestacional temprana.
• Recogida y procesamiento de muestra subóptima.
• Obesidad: la fracción fetal disminuye a medida que aumenta el peso materno, ya que el ADN fetal está más diluido en el plasma y existe mayor ADN materno libre por la apoptosis del tejido adiposo.
• Tipo de alteración cromosómica fetal.

Aplicaciones de la Prueba de ADN Fetal No Invasiva

El test prenatal no invasivo permite evaluar en una mujer embarazada el riesgo de que el feto presente alguna anomalía cromosómica frecuente, mediante el estudio del ADN fetal libre circulante presente en la sangre materna. El estudio se realiza mediante secuenciación masiva o tecnología de cuantificación dirigida y posterior análisis bioinformático.

Detección de anomalías cromosómicas

Habitualmente, el TPNI se recomienda para el cribado de las anomalías cromosómicas más frecuentes, como:

• Síndrome de Down (trisomía 21)
• Síndrome de Edwards (trisomía 18)
• Síndrome de Patau (trisomía 13)

La tasa de detección de la prueba para estas trisomías es muy elevada. En función del laboratorio, también se puede ampliar el estudio a otras aneuploidías sexuales (X, Y), las trisomías de los demás cromosomas (del 1 al 22) y algunas microdeleciones seleccionadas, aunque con un valor predictivo mucho inferior y limitaciones importantes. Actualmente, el cribado ampliado no está recomendado en la práctica clínica.

Otras posibles detecciones

Además de las anomalías cromosómicas, la prueba de ADN fetal libre circulante puede ofrecer información sobre:

• Determinación del sexo del bebé: Esto puede ser útil si una ecografía muestra que los órganos genitales del feto no son claramente masculinos ni femeninos. La mayoría de los laboratorios ofrecen el cribado de 5 cromosomas: 21, 18, 13, X e Y, lo que permite conocer el sexo esperado del bebé. Si no se desea conocer el sexo, se puede notificar para que no se informe del mismo, salvo que exista alguna anomalía de los cromosomas sexuales.
• Averiguar el factor Rh de la sangre: Si la madre tiene el factor Rh negativo y el feto tiene el factor Rh positivo, el sistema inmunitario de la madre puede atacar a las células del feto.

Tipos de Anomalías Cromosómicas y Genéticas Detectables

Los cromosomas son pequeños "paquetes" en las células que contienen nuestros genes. Normalmente, se nace con un conjunto de 46 cromosomas en cada célula, agrupados en 23 pares. Las alteraciones en el número o estructura de estos cromosomas pueden llevar a condiciones genéticas.

Trisomías

Si uno de estos pares tiene una copia adicional de un cromosoma, se llama trisomía.

• Trisomía 21 o Síndrome de Down: Es la trisomía más común, caracterizada por una copia adicional del cromosoma 21. Aunque todos los pacientes con esta patología comparten ciertas características, la gravedad de los síntomas es muy variable.
• Trisomía 18 o Síndrome de Edwards: Ocurre cuando hay una copia adicional del cromosoma 18. Son menos frecuentes y más graves que el Síndrome de Down, con bebés que normalmente no suelen superar el primer año de vida.
• Trisomía 13 o Síndrome de Patau: Se debe a una copia adicional del cromosoma 13. Al igual que el Síndrome de Edwards, es poco común y más grave.

Monosomías

La monosomía es la ausencia de una de las dos copias de un cromosoma (2n - 1).

Alteraciones de los cromosomas sexuales

Esta prueba permite estimar la probabilidad de aneuploidías de los cromosomas sexuales, como:

• Síndrome de Turner (monosomía X0): Afecta a mujeres, con la ausencia de un cromosoma X.
• Síndrome de Klinefelter (trisomía XXY): Afecta a hombres, caracterizado por presentar un cromosoma X de más (47, XXY).
• Síndrome triple X (XXX): Afecta a mujeres con un cromosoma X adicional (47, XXX).

Síndromes de microdeleción

Estos síndromes son enfermedades causadas por la desaparición de pequeñas fracciones de ADN en ciertos cromosomas. Cuando falta una porción de un cromosoma, el desarrollo del bebé se puede ver afectado y causar una serie de características, signos y síntomas típicos de cada síndrome. El cribado de microdeleciones no está recomendado por las guías clínicas debido a que, excepto el Síndrome de DiGeorge (deleción 22q11.2), se trata de enfermedades raras y la capacidad de detección de esta prueba no se conoce con exactitud. Otros ejemplos incluyen:

• Síndrome de Cri-du-chat o Síndrome de Maullido de Gato (ausencia de una parte del cromosoma 5).
• Síndrome de Deleción 1p36.
• Síndrome de Angelman.
• Síndrome de Prader-Willi.
• Síndrome de Wolf-Hirschhorn.

Ventajas de la TPNI

Las ventajas que ofrece el test prenatal no invasivo son múltiples en comparación a otras pruebas prenatales, lo que lo convierte en una opción muy atractiva para muchas mujeres embarazadas.

• Seguridad: No tiene ningún riesgo para el feto y tiene muy poco riesgo para la madre.
• Fiabilidad y Precisión: La fiabilidad de estos test es muy alta. Su tasa de detección es superior al 99% (hasta 99,5% para las trisomías más frecuentes), en comparación al 90% del triple screening. Además, su índice de falsos positivos es inferior al 0,1%, mientras que el del triple screening es del 5%. Un resultado negativo nos hace estar muy tranquilos y nos evitará el riesgo que suponen las pruebas invasivas.
• Diagnóstico Precoz: A partir de la semana 10 de embarazo ya puede realizarse el test con total fiabilidad.
• Sencillez y Comodidad: Solamente es necesaria una muestra de sangre de la madre obtenida como en un análisis rutinario.
• Reducción de pruebas invasivas: Al tener una precisión tan alta, reduce en aproximadamente un 90% las amniocentesis innecesarias. El diagnóstico prenatal no invasivo puede considerarse, por lo tanto, una prueba de cribado que permite evitar en un 98% de los casos la realización de métodos de carácter invasivo.

Limitaciones de la TPNI

A pesar de sus grandes ventajas, el test prenatal no invasivo presenta algunas limitaciones importantes, por lo que se considera una prueba de cribado y no diagnóstica. Si en el cribado se detecta un riesgo elevado para una anomalía cromosómica concreta, se deberá confirmar el diagnóstico con una prueba invasiva (biopsia corial, amniocentesis o cordocentesis).

• Capacidad diagnóstica limitada: Aunque detecta las alteraciones cromosómicas más frecuentes, el test de ADN fetal en sangre materna no sirve para detectar cualquier anomalía genética ni las malformaciones fetales. Por tanto, no sustituye a la ecografía morfológica.
• Costo: El test prenatal no invasivo es caro y, en muchos sistemas de salud, no se encuentra cubierto por la sanidad pública como cribado de primera línea.
• Resultados no concluyentes o indeterminados: Existe un riesgo de no obtener resultados (indeterminados) cuando la cantidad de ADN fetal en la sangre materna es insuficiente, lo que se conoce como baja fracción fetal. Esto puede ocurrir en pacientes obesas o en embarazos gemelares o con gemelo evanescente, donde puede haber un mayor riesgo de un resultado falso positivo, negativo o no concluyente.
• No válido para todas las situaciones: En caso de embarazo gemelar, no es válido para analizar los cromosomas sexuales. Para embarazos de gemelo evanescente o con reducción embrionaria, se recomienda que al menos pasen 8 semanas desde la pérdida del embrión para realizar la prueba.

Cuándo y a Quién se Recomienda la TPNI

La prueba de ADN fetal en sangre materna es conveniente realizarla a partir de la décima semana de gestación. Las muestras obtenidas antes de este momento se suelen rechazar por no presentar suficiente cantidad de cffDNA en sangre materna. A partir de ese momento, se puede realizar en cualquier semana de gestación, ya que la cantidad de ccfDNA es proporcional al tamaño de la placenta.

Cualquier mujer embarazada puede realizarse esta prueba no invasiva para conocer el estado de su bebé y seguir la gestación con mayor tranquilidad. Sin embargo, muchos profesionales de la salud la recomiendan especialmente a mujeres que tienen un mayor riesgo de tener un bebé con un trastorno cromosómico, tales como:

• Mujeres con edad materna igual o superior a 35 años, ya que la edad de la madre es el principal factor de riesgo de tener un bebé con síndrome de Down u otro trastorno de trisomía.
• Embarazadas con un cribado combinado del primer trimestre de alto riesgo (≥1/270).
• Embarazadas con antecedentes de embarazo previo con aneuploidías en los cromosomas 21, 18 o 13.
• Mujeres con un cariotipo alterado de alguno de los progenitores.
• Resultados sospechosos en la ecografía de las 12 semanas, si los pacientes no desean realizar un test invasivo como la amniocentesis o la biopsia de vellosidades coriales.

Se recomienda un asesoramiento genético, tanto antes como después de la realización de la prueba, para que la paciente reciba información acerca de las limitaciones y beneficios de este cribado y el significado de un resultado “alto riesgo” o “bajo riesgo”.

Interpretación de los Resultados

Los resultados del TPNI se pueden clasificar principalmente en “riesgo bajo”, “riesgo alto” o “indeterminado”.

Resultado de "Bajo Riesgo"

Un resultado de “bajo riesgo” para una aneuploidía significa que es muy poco probable que el feto tenga la aneuploidía estudiada. Aunque la fiabilidad de la prueba es muy alta para las trisomías más frecuentes, un resultado de bajo riesgo no excluye completamente la presencia de una trisomía. Esta prueba no evalúa todos los cromosomas ni detecta deleciones o duplicaciones de pequeño tamaño, lo que significa que pueden estar presentes otras enfermedades genéticas o anomalías cromosómicas que no son detectadas por el TPNI.

Resultado de "Alto Riesgo"

Un resultado de ADN fetal en sangre materna de “alto riesgo” para una aneuploidía significa que el feto presenta un elevado riesgo de tener la aneuploidía estudiada. El valor predictivo positivo es aproximadamente del 90%, lo que significa que el 10% de los resultados positivos no tendrán un embarazo afectado. Es importante tener en cuenta que, al ser una prueba de cribado y no de diagnóstico, se requiere confirmar el resultado. Para ello, se utilizan pruebas invasivas como:

• Amniocentesis: Toma una muestra del líquido amniótico que rodea al feto, a partir de la semana 16 de gestación.
• Muestreo de vellosidades coriónicas (Biopsia Corial): Recolecta tejido de partes de la placenta, entre las semanas 10 y 13 de gestación.

A partir de estas muestras pueden realizarse pruebas genéticas como el cariotipo, QF-PCR y/o microarray para confirmar o descartar la anomalía cromosómica detectada en el cribado.

Resultado "Indeterminado" o "No Concluyente"

En ocasiones, el resultado puede ser “indeterminado” o "no concluyente" cuando la cantidad de ADN fetal en la sangre materna es insuficiente (baja fracción fetal). El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y la Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) recomiendan que a las mujeres con un resultado “indeterminado” se les realice una biopsia corial o una amniocentesis en vez de repetir el cribado (excepto si la muestra se recogió por error antes de la 10ª semana).

Alternativas y Complementos al Cribado con TPNI

Aparte de la prueba de ADN fetal en sangre materna, existen otras opciones para el cribado y diagnóstico prenatal.

Otras pruebas de cribado no invasivo

• Cribado combinado del primer trimestre: Incluye una ecografía para medir el grosor de la parte posterior del cuello del feto (translucencia nucal) y un análisis de sangre para medir la proteína A asociada al embarazo (PAPP-A) y la gonadotropina coriónica humana (hCG).
• Cribado del segundo trimestre del embarazo: Incluye un análisis de sangre para medir la alfa-fetoproteína, gonadotropina coriónica humana y estriol conjugado (triple cribado). En ocasiones incluye también la inhibina A (cribado cuádruple).

Si alguna de estas pruebas de cribado muestra un riesgo elevado de cromosomopatía, se debe ofrecer la prueba de ADN fetal en sangre materna o una prueba diagnóstica. Es muy importante valorar las pruebas disponibles en el contexto de cada paciente y recibir asesoramiento genético.

Pruebas diagnósticas invasivas

Hasta hace poco, para estudiar los cromosomas fetales se recurría a técnicas invasivas. Estas técnicas, aunque conllevan un riesgo de aborto (1-2%), son diagnósticas y se realizan para confirmar resultados de cribado o en casos de alto riesgo:

• Amniocentesis: Consiste en extraer una muestra del líquido amniótico que rodea al feto para analizar las células del bebé.
• Biopsia corial: Recolecta tejido de las vellosidades coriónicas de la placenta. Las células de las vellosidades coriónicas suelen tener los mismos cromosomas que el feto.

Preguntas Frecuentes

¿Es aconsejable hacer test en sangre materna si ya he hecho Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP)?

Si la paciente ha realizado un tratamiento de reproducción asistida en el que se ha practicado un DGP, se han estudiado directamente los cromosomas fetales. Por este motivo, el estudio para el diagnóstico de aneuploidías con otro método como el TPNI no sería necesario.

¿Si se obtiene un resultado negativo de la prueba de cribado de ADN fetal en sangre materna, es necesario realizarla en los siguientes embarazos?

Las pruebas de cribado prenatal no invasivo pueden realizarse en cada embarazo. Lo que se analiza es el ADN procedente de la placenta, y por tanto, es independiente en cada embarazo.

¿Cuánto tardan los resultados?

Los resultados varían dependiendo de cada laboratorio. Suelen estar disponibles entre 7 y 10 días, pero lo ideal es consultarlo directamente con el laboratorio responsable.

¿Esta prueba permite detectar defectos del tubo neural, como la espina bífida?

No. La prueba de ADN fetal en sangre materna no detecta los defectos del tubo neural ni otras alteraciones estructurales como las de la pared abdominal. El cribado para estas patologías se suele realizar mediante una ecografía en el segundo trimestre y, en el caso de la espina bífida, junto con un análisis de sangre para medir la alfa-fetoproteína.

¿Cuál es el precio del test prenatal no invasivo?

El coste del test prenatal no invasivo (TPNI) dependerá del número de alteraciones estudiadas. En el caso del TPNI básico, donde se estudian las trisomías del cromosoma 21, 18 y 13, su precio ronda los 500-600 euros. La forma más común de distinguir la dotación genética fetal de la materna es buscar características genéticas propias del padre heredadas por el feto y que, por tanto, no están presentes en el ADN de la madre.

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