Las Directrices de 2025 de la American Heart Association y la American Academy of Pediatrics para la Reanimación Cardiopulmonar y la Atención Cardiovascular de Emergencia representan una actualización completa de las directrices de soporte vital pediátrico básico y avanzado y reanimación neonatal desde 2020. Expertos de distintas organizaciones codirigieron los tres capítulos: Soporte vital pediátrico avanzado, Soporte vital pediátrico básico y Resucitación neonatal, con grupos de redacción equilibrados entre los miembros de la American Heart Association y la American Academy of Pediatrics.
Importancia y Contexto de la Reanimación Neonatal
La asfixia neonatal y sus complicaciones siguen siendo un grave problema al nacimiento; el conocimiento y la destreza de quienes aplican el Programa de Reanimación Neonatal impactan en la morbilidad y mortalidad del recién nacido. La asfixia es la principal causa de mortalidad neonatal a nivel mundial, lo cual incluye a México. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta que más de un millón de recién nacidos (RN) sobreviven a la asfixia; sin embargo, muchos de ellos tendrán secuelas, como parálisis cerebral, crisis convulsivas, problemas de aprendizaje o del lenguaje. Uno de los objetivos de la reanimación neonatal es evitar la muerte del RN y las secuelas por asfixia.
Henry Lee, M.D., FAAP, profesor de pediatría y neonatólogo de la Universidad de California en San Diego y el copresidente voluntario de la American Heart Association del Grupo de Escritura Neonatal de 2025, destacó la necesidad de una atención clínica neonatal con un entrenamiento adecuado: “las directrices también señalan que uno de cada 10-20 recién nacidos cada año necesita ayuda para pasar del entorno lleno de líquido del útero a la sala llena de aire.”
Evaluación Inicial y Adaptación Neonatal
La mayoría de los recién nacidos se pueden evaluar y monitorear durante el pinzamiento diferido del cordón durante 60 segundos o más y pueden mantener el contacto piel con piel con un padre o madre después del nacimiento. Anteriormente, la duración recomendada era de al menos 30 segundos.
El proceso del nacimiento se acompaña de grandes cambios fisiológicos, que en ocasiones revelan alteraciones que no planteaban ningún problema durante la vida intrauterina. Por ese motivo, en todo parto debe estar presente un profesional clínico con habilidades en reanimación neonatal. La edad gestacional, los antecedentes prenatales y los parámetros de crecimiento ayudan a identificar el riesgo de patología neonatal. Alrededor del 10% de los recién nacidos requieren cierta asistencia respiratoria en el momento del nacimiento. Menos del 1% necesita una extensa reanimación. La necesidad de reanimación aumenta de manera significativa si el peso al nacer es < 1.500 g.
Puntuación de Apgar
La puntuación de Apgar se usa para describir la condición cardiorrespiratoria y neurológica de un recién nacido al nacer. Asigna de 0 a 2 puntos a cada uno de los 5 parámetros de salud neonatal (Aspecto, Pulso, Gesticulación, Actividad, Respiración). Se considera normal una puntuación de 7 a 10 a los 5 minutos, intermedia de 4 a 6, y baja de 0 a 3. Por lo general, las puntuaciones se asignan solo al minuto y a los 5 minutos de vida. Si las puntuaciones son ≤ 5 a los 5 minutos de vida, deben continuar asignándose cada 5 minutos hasta que la puntuación sea > 5.
Es importante destacar que la puntuación de Apgar no es una herramienta para guiar la reanimación o el tratamiento posterior y no determina el pronóstico de un paciente individual. Existen múltiples causas posibles de puntuaciones de Apgar bajas (0 a 3), incluidos problemas graves y crónicos que tienen un pronóstico desfavorable y problemas agudos que pueden resolverse rápidamente y tener un buen pronóstico. Una puntuación de Apgar baja es un hallazgo clínico y no un diagnóstico.
Evolución Histórica de la Reanimación Neonatal
La atención de los bebés en el parto tiene antecedentes de importancia extraordinaria. Escritos de Hwang-Ti, emperador y filósofo chino (2698-2599 a. C.), y el papiro de Ebers, descubierto en Egipto (1552 a. C.), mencionaban la muerte de recién nacidos por insuficiencia respiratoria, con mayor frecuencia en bebés nacidos prematuramente. Referencias a la reanimación constaban en el Antiguo Testamento y el Talmud. Sorano de Éfeso (98-138 d. C.) había descrito “cómo reconocer al recién nacido que vale la pena criar” y había criticado a quienes practicaban la inmersión del recién nacido en agua fría.
Avicena, filósofo y médico musulmán (980-1037 d. C.), había descrito la intubación de la tráquea con “una cánula de oro y plata”. La reseña de cómo detectar el paro respiratorio en recién nacidos y un método de reanimación manual pertenecían a un rabino llamado Maimónides (1135-1204). Más recientemente, Paulus Bagellardus, en 1472, había publicado un libro sobre enfermedades de niños en el cual ya mencionaba la reanimación boca a boca de neonatos.
En el siglo XVIII, el obstetra escocés William Smellie (1752) recomendó frotar la cabeza, las sienes y el pecho con alcohol; aplicar ajo, cebolla o mostaza en la boca y la nariz de bebés nacidos aparentemente sin vida, y aconsejó el uso de un tubo endotraqueal. El doctor Benjamin Pugh, nacido en Shropshire, Inglaterra, dejó constancia de su experiencia con la insuflación boca a boca a bebés que no respiraban al nacer. También diseñó un ventilador primitivo para bebés con dificultad respiratoria y fue un inventor de grandes fórceps curvos, muy efectivos en partos complicados. En un párrafo compendió los conocimientos fundamentales de la reanimación neonatal: estar preparados para la eventualidad de un recién nacido con asfixia, aspiración de vías aéreas, ventilación pulmonar, estímulos táctiles y prevención del enfriamiento.
William Hunter, otro obstetra escocés, denunció la reanimación boca a boca como “el método practicado por el vulgo”, a pesar del apoyo de la Royal Humane Society. Luego se impulsaron recomendaciones para el uso de un fuelle en lugar de este procedimiento, optando por la ventilación boca a tubo. Un dato de importancia capital es la descripción de la correlación entre la ventilación y la producción de neumotórax, analizada por Leroy d´Etoilles y expuesta en París en 1827.
Métodos de Reanimación a lo largo del Tiempo
Durante casi un siglo, se describieron y utilizaron diversos métodos en la reanimación de neonatos:
- El método Schultze: balancear al bebé boca abajo.
- El método Laborde: traccionar la lengua rítmicamente.
- El método Prochownick: apretar el pecho del recién nacido.
- El método Silvester: subir y bajar los brazos de la criatura, mientras un ayudante le comprimía el tórax.
Los bebés que no respiraban eran sometidos a estímulos, algunos lógicos, otros "absurdos-inconcebibles": cosquillas, bofetadas, gritos, dilatación del recto, inmersiones en agua fría y caliente, sacudidas enérgicas, pellizcos, insuflación de humo en el recto.
Avances en Ventilación Mecánica
Se sucedieron diversas formas de ventilar a recién nacidos. En 1879, un obstetra francés de apellido Gairal describió una pera de goma conectada a un tubo en forma de “J” (aerophore pulmonaire). Más adelante, un fuelle operado con el pie y unido a una pera (dispositivo Fell-O´Dwyer) se usó en 1887. En 1889, Alexander Graham Bell inventó un ventilador de presión negativa. Ya en el siglo XX, en 1914, Von Reus propuso el uso de la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) de neonatos para su reanimación. En 1928, en Estados Unidos, Henderson y Flagg recomendaron la ventilación con presión positiva con una pieza en “T” a través de una mascarilla y la intubación endotraqueal para presión positiva. En Inglaterra, Blaiquely y Gibberd, en 1935, abogaron por la intubación endotraqueal y la ventilación a presión positiva. Posteriormente, en 1949, se publicó “The premature infant: medical and nursery care”, de Julius Hess y Evelyn Lundeen, que contiene información muy importante para el manejo del parto prematuro.
Actualizaciones y Recomendaciones Clave (ILCOR 2025 y GRN-SENeo 2026)
Las recomendaciones internacionales del International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) publicadas a finales de 2025, proporcionan el marco científico actual para el soporte a la transición y a la reanimación neonatal. Como en actualizaciones previas, el Grupo de Reanimación Neonatal de la Sociedad Española de Neonatología (GRN-SENeo) presenta un documento de revisión y posicionamiento que analiza los cambios introducidos respecto a la guía anterior, y adapta la evidencia disponible a la realidad y contexto asistencial de España.
Principales Cambios en los Algoritmos de Reanimación del GRN-SENeo 2026
En el algoritmo general de reanimación y soporte a la transición se realizaron los siguientes cambios con respecto a la última versión del año 2021:
- Plan de manejo del cordón umbilical: Se ha añadido la necesidad de definir un plan previo al nacimiento, considerando factores locales y consenso con el equipo de obstetricia y la familia.
- Edad gestacional para manejo seguro: Se ha sustituido la pregunta sobre si el neonato es a término por si es ≥34 semanas, ya que los prematuros tardíos que respiran y tienen buen tono muscular pueden manejarse de forma segura sin cuna de reanimación.
- Simplificación de pasos: Los pasos de estabilización inicial y cuidados de rutina durante el piel con piel se han simplificado.
- Eliminación del «gasping»: Se ha eliminado de la evaluación en el primer minuto debido a la subjetividad en su valoración.
- Mascarilla laríngea (ML): Se ha añadido como una alternativa a la intubación.
- Vía intraósea (IO): Se ha añadido como alternativa en caso de imposibilidad de canalización de la vena umbilical.
REANIMACION ACTUALIZACION DE LA 8va a la 9na Edicion
Algoritmo del Neonato Prematuro <32 Semanas
El grupo consensuó los siguientes cambios con respecto a la última versión del año 2021:
- Temperatura ambiental objetivo: Modificada de 26 a 23°C, dada la dificultad para alcanzar temperaturas tan elevadas.
- Estimulación táctil suave: Resaltada al nacimiento en todos los RN, previo al pinzamiento del cordón y otras medidas de estabilización, durante 30s.
- Manejo del cordón umbilical: Resaltado como estándar el pinzamiento tardío (PT) (>60s) en los RN que respiran/lloran y tienen actividad espontánea. No se recomienda el ordeño del cordón (OCU) en <28 semanas.
- Manejo respiratorio: Se recomienda el uso de CPAP en todos los prematuros <32 semanas en condición satisfactoria, y ventilación con presión positiva intermitente (VPPI) en aquellos que no.
- Fracción inspirada de oxígeno (FiO2) inicial: Modificada al alza a 0,3-0,5 en todos los RN <32 semanas, independientemente del soporte. Necesidad de ajuste ágil de la FiO2 inicial en base a oximetría en la mano derecha a partir del minuto 3 de vida.
El GRN-SENeo decidió eliminar el algoritmo específico de la hernia diafragmática congénita, ya que las diferencias en el manejo no justifican un algoritmo distinto del general.
Controversias y Posicionamiento del GRN-SENeo
Briefing y Debriefing
Se recomienda realizar sesiones de briefing protocolizadas previas a partos de riesgo, analizando el caso, asignando roles, comunicándose con la familia, comprobando el material y estableciendo un plan. Asimismo, se recomienda la realización de debriefing tras la reanimación, idealmente sesiones cortas pero frecuentes, respaldadas con datos objetivos y guiadas por personal experimentado.
Manejo del Cordón Umbilical
El pinzamiento tardío del cordón (al menos un minuto) debe ser la estrategia de elección en recién nacidos a término (RNT) y prematuros (RNPT) de cualquier edad gestacional que no requieran reanimación inmediata. En neonatos que requieren reanimación, se debe priorizar el inicio de la ventilación con presión positiva (VPP). No se recomienda el ordeño del cordón umbilical, y se desaconseja expresamente por debajo de las 28 semanas.
Mascarilla Laríngea (ML)
La ML es un dispositivo de inserción y utilización sencillas, y debe estar disponible en todos los paritorios. Su uso debe considerarse, incluso en el caso de precisar compresiones torácicas, como alternativa a la ventilación con mascarilla facial (MF) si esta no es eficaz y a la intubación endotraqueal (IET) si es ineficaz o no es posible.
Ventilación con Presión Positiva (VPP)
La VPPI debe administrarse idealmente mediante respirador, con mezcla de gases calientes y humidificados, de forma ininterrumpida al menos durante 30s. Se recomienda una frecuencia de 40-60rpm, una PEEP de 5-7cmH2O y una PIP de 20-25cmH2O en RNPT y 25-30cmH2O en RNT, ajustando estos parámetros según la respuesta de la frecuencia cardiaca. Se recomienda evitar la insuflación sostenida (IS).
Oxigenoterapia en la Sala de Partos
En RN≥35 semanas se recomienda iniciar la reanimación con FiO2 0,21. En RN<35 semanas, se recomienda el inicio de la reanimación con aire ambiente en RN≥30 semanas y <30 semanas sin distrés, iniciando con 0,3 en <30 semanas si presentan distrés. En <28 semanas, se puede considerar FiO2 0,3 e incluso 0,4. En el caso de compresiones torácicas (CT), se recomienda aumentar la FiO2 a 1, disminuyéndola posteriormente una vez recuperada la circulación espontánea.
Aspectos Éticos: Humanización y Finalización de la Reanimación
Los padres desean que se les involucre en la toma de decisiones sobre reanimación o retirada del soporte vital. La presencia de los padres durante la reanimación no afecta negativamente el rendimiento de los profesionales sanitarios.
Si la frecuencia cardiaca continúa indetectable, tras una reanimación completa correctamente realizada, las guías ILCOR 2015 establecieron 10 minutos; actualmente, si se confirma la ausencia de FC después de realizar una reanimación apropiada, se considera el cese de los esfuerzos alrededor de 20 minutos después del nacimiento. Un Apgar de 0 o 1 a los 10min de vida es un fuerte predictor de mortalidad y morbilidad, aunque se ha documentado evolución favorable en algunos RN reanimados con éxito y tratados con hipotermia terapéutica.
Consideraciones Adicionales
Los principios y conceptos esenciales de reanimación neonatal de 2015 continúan siendo relevantes en 2020. Todo RN debe tener una persona capacitada y equipada asignada para facilitar su nacimiento, reconocer los factores de riesgo, verificar el equipo, anticiparse y asignar los roles.
Evaluación y Monitorización
La ventilación a presión positiva (VPP) sigue siendo la principal intervención, recordando que el aumento de la frecuencia cardiaca (FC) refleja una ventilación eficiente y una adecuada reanimación. La auscultación del precordio sigue siendo el método de examen físico preferido para la evaluación inicial de la FC. Se recomienda usar monitor cardiaco cuando se realizan maniobras para disponer de una vía aérea alterna. La oximetría de pulso y el electrocardiograma (ECG) son complementos importantes para proporcionar una evaluación continua de la FC, aunque la oximetría es más lenta que el ECG para detectar la FC y tiende a ser inexacta durante los primeros minutos.
Uso de Medicamentos
La versión más reciente de las guías señala que la adrenalina debe usarse cuando la FC permanece por debajo de 60 latidos por minuto, después de ventilar con oxígeno a 100% y compresiones cardiacas. Se administra a una concentración de 0.1 mg/mL (1 mg/10 mL) y se recomienda la infusión a través del catéter venoso umbilical, por ser más rápida y confiable. La dosis intravenosa de adrenalina es de 0.02 mg/kg (0.2 mL/kg), seguido de 3 mL de solución salina a 0.9%. Si no se ha obtenido acceso venoso umbilical, se puede administrar por vía endotraqueal a dosis de 0.1 mg/kg (1 mL/kg).
Factores Humanos y Ergonomía
La lección 12 considera las habilidades cognitivas y técnicas de la reanimación, examinando los factores humanos y la ergonomía. Se incrementa la confianza del proveedor al reducir las distracciones y el ruido. Es necesario disponer de un plan sobre cómo organizar el personal, el equipo y las tareas durante la reanimación. Las simulaciones en diferentes escenarios pueden identificar prácticas ineficientes, por lo que se aconsejan grabaciones de video con su equipo y retroalimentación.
Reanimación fuera de la Sala de Parto
La lección 13 aborda el tema de la reanimación fuera de la sala de parto, como en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), resaltando que, independientemente del lugar de nacimiento, la ventilación de los pulmones es la prioridad.
Calidad de Atención
La lección 14 revisa métodos para mejorar la calidad de atención en la sala de partos. Un equipo multidisciplinario es clave. Se deben establecer objetivos para mejorar la calidad, incluyendo variables principales que deben ser medibles, alcanzables, realistas y oportunas.
Impacto de la Pandemia de COVID-19 en la Reanimación Neonatal
La pandemia por COVID-19 ha dejado enseñanzas en todos los ámbitos, incluyendo la atención del RN. En la sala de reanimación debe limitarse al personal de salud que atiende a la díada madre-hijo; el personal adicional debe esperar afuera y recibir una señal para entrar en caso necesario. El uso y conocimiento del equipo de protección personal (EPP) debe ser óptimo para limitar el riesgo de contagio.
Si la paciente embarazada cursa con COVID-19 moderado o grave y requiere ventilación mecánica invasiva, es posible que sea necesario realizar el parto en la Unidad de Cuidados Intensivos. En los pasos iniciales de la reanimación neonatal se sugiere emplear un aspirador con tubo de succión, en lugar de perilla, para aspirar secreciones.
Durante la VPP se aconseja que sea realizado por dos personas: uno deberá sostener la máscara con ambas manos para asegurar un buen sellado y reducir las fugas de aire, y la segunda persona realizará ventilación con bolsa autoinflable o pieza en T. Es crucial recordar que los procedimientos generadores de aerosoles en la sala de partos son de alto riesgo de contagio, tales como: ventilación con pieza en T, bolsa-mascarilla, intubación, aspiración y terapia de oxígeno de alto flujo, además de CPAP o ventilación mecánica. También, en las salas de parto, se recomienda utilizar filtros de alta eficiencia en partículas de aire (HEPA) con recambios entre 8 y 12 horas.
tags: #programa #de #resucitacion #neonatal