Hemorragia Intraventricular y la Inmadurez Cerebral en Neonatos Prematuros

La prematuridad constituye un serio problema tanto para el recién nacido (RN) como para su familia, asociándose con una elevada morbilidad al nacimiento y con un alto riesgo de discapacidades futuras. El número de niños que nacen prematuramente y su supervivencia se han incrementado significativamente en las últimas décadas, debido a los avances en los cuidados obstétricos y neonatales. Cuanto menor es la edad gestacional, mayor es el riesgo en el crecimiento y neurodesarrollo a corto y largo plazo.

La Prematuridad: Definición y Contexto

La definición de prematuro es la de recién nacido con una edad gestacional (EG) inferior a 37 semanas (pretérmino) y un peso inferior a 2500 gramos. Existen algunas variables para clasificar la prematuridad, como la edad gestacional o el peso alcanzado al nacer.

Clasificación según Edad Gestacional y Peso

• Prematuro moderado: EG entre 31 y 36 semanas.
• Prematuro extremo: EG entre 28 y 30 semanas.
• Prematuro muy extremo: Nace antes de las 28 semanas.

El peso del prematuro moderado, extremo y muy extremo suele ser inferior a 2500, 1500 y 1000 gramos respectivamente. Es importante también remarcar el concepto de peso en relación a la edad gestacional: el RN con bajo peso para la edad gestacional es aquel que presenta un peso al nacer inferior al P10 para la edad gestacional y el sexo.

Incidencia y Relevancia

Alrededor del 8% de los recién nacidos vivos son pretérminos. Según fuentes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año nacen en el mundo unos 15 millones de niños prematuros, con una tasa de prematuridad que varía entre el 5% y el 18%, y que se sitúa en España y países de nuestro entorno alrededor del 7% y el 9% de todos los nacimientos. Aproximadamente el 10% de este grupo se corresponde con recién nacidos pretérmino (RNPT) de menos de 32 semanas y menos de 1500 gramos, que concentran la mayor incidencia de mortalidad, morbilidad y secuelas a lo largo de su desarrollo.

Los nacimientos prematuros constituyen la primera causa de mortalidad infantil y de discapacidad durante los primeros años de vida. Son múltiples las causas que la producen. El 70% de los casos de parto pretérmino se produce de forma espontánea (un inicio prematuro del trabajo de parto en el 45% o una rotura prematura de membranas en el 25%), lo que dificulta su prevención primaria. El 30% restante corresponde a casos por indicación médica de adelantar el parto debido a problemas maternos o fetales. Este aumento puede atribuirse a multitud de factores concurrentes, como los avances en la atención perinatal, la mejora en los métodos de evaluación, el aumento de la edad de las gestantes y, por tanto, de la prevalencia de enfermedades como la diabetes mellitus o la hipertensión arterial, y una mayor demanda y uso de técnicas de reproducción asistida.

Hemorragia Intraventricular (HIV) en Prematuros

La hemorragia intraventricular (HIV) es la principal complicación neurológica en los prematuros.

¿Qué es la HIV?

La HIV consiste en sangrado de la matriz germinal y las regiones periventriculares del cerebro. Su frecuencia y gravedad aumentan en la medida en que es menor el peso al nacimiento. Se la halla entre el 10% y el 20% de los neonatos de 1.000-1.500 gramos y hasta en el 70% en los menores de 700 gramos. En algunos países, estudios han encontrado una frecuencia del 25% en menores de 750 g, 16% en los de 750 a 1.000 g, 11% en los de 1.000 a 1.250 g y 3% en los de 1.250 a 1.500 g. Las diferencias entre los estudios pueden depender de los avances tecnológicos con que cuenten las unidades de cuidado intensivo donde se atienda a estos pacientes.

El 85% de las HIV se presentan en las primeras 72 horas posparto y el 95% ya son evidentes al finalizar la primera semana de vida. Aunque es una complicación principal en prematuros, también puede presentarse en 2-3% de los recién nacidos de término.

Factores de Riesgo

Múltiples factores maternos y fetales se han encontrado asociados con el aumento o disminución de la frecuencia de HIV, además del uso de algunos medicamentos. Entre los factores de riesgo maternos se asocian a la presentación de la HIV:

• El parto prematuro.
• La preeclampsia.
• La ruptura prematura de membranas ovulares.
• La corioamnionitis.

También hay factores propios del parto, como la vía por la cual se lo atienda, con los riesgos que implica cada una de ellas. De otra parte, los factores fetales incluyen:

• La edad gestacional.
• El puntaje del Apgar.
• La necesidad de reanimación, ya sea básica o avanzada.
• La sepsis.
• La trombocitopenia.
• El uso de ventilación mecánica.

Patogenia y Origen del Sangrado

La matriz germinal subependimaria es la fuente de los espongioblastos que participan en la formación de la corteza y de otras estructuras cerebrales. Es una región altamente vascularizada que recibe irrigación de ramas de la arteria cerebral media, de la cerebral anterior y de la carótida, y cuyo drenaje venoso se dirige hacia la vena de Galeno. En el infante prematuro, esta matriz consiste en una capa gelatinosa localizada principalmente entre el núcleo caudado y el tálamo; es prominente entre las semanas 26 y 34 y luego desaparece. Histológicamente, los vasos están conformados por una delgada capa de endotelio y no tienen capa muscular, ni de elastina o colágeno, lo que contribuye a su fragilidad.

Se han propuesto tres mecanismos principales para la producción de la hemorragia intraventricular, asociados a la inmadurez neurológica:

1. La vasodilatación que resulta de la hipoxemia y la hipercapnia y que lleva a ruptura de los capilares de la matriz germinal.
2. La disminución del flujo sanguíneo en la matriz germinal secundaria a hipotensión sistémica, que ocasiona daño directo.
3. La elevación de la presión venosa que produce estasis y trombosis venosa, que llevan a ruptura de los vasos de la matriz germinal.

En neonatos menores de 30 semanas de gestación, el sitio del sangrado se ubica sobre el cuerpo del núcleo caudado; entre las 30 y 32 semanas se produce en la cabeza de dicho núcleo y, si el niño es de término, el sangrado se presenta en los plexos coroides.

La hemorragia puede evolucionar de varias formas:

• Puede limitarse a la matriz germinal subependimaria y dejar como secuela una lesión quística.
• Puede extenderse hasta el epéndimo dentro de los ventrículos laterales, lo cual produce aracnoiditis y dilatación ventricular (que puede ser transitoria) o hidrocefalia poshemorrágica, su secuela más grave.
• Si la sangre se extravasa hacia la sustancia blanca, produce la hemorragia parenquimatosa, que consiste en una lesión unilateral frontal o parietooccipital, formando un quiste porencefálico.

A pesar de todos estos factores, aún no se sabe a ciencia cierta cuál es el mecanismo fisiopatogénico exacto que hace que la matriz germinal sea el sitio más susceptible. Otro interrogante es por qué el sangrado puede quedar confinado a la matriz, entrar en el sistema periventricular y dilatarlo, o extravasarse hacia el parénquima cerebral.

Manifestaciones Clínicas

Las manifestaciones clínicas pueden ser variables. Característicamente se reconocen tres síndromes:

1. Un síndrome desastroso: Evoluciona rápidamente en minutos a horas y consiste en deterioro franco del estado de conciencia, hasta el estupor profundo o el coma, anormalidades ventilatorias, crisis convulsivas, postura de descerebración y pérdida de los reflejos oculovestibulares. Clínicamente se aprecian abombamiento de la fontanela, hipotensión y bradicardia con caída súbita del hematocrito.
2. Una presentación menos grave: Se manifiesta con alteración oscilante del estado de conciencia, disminución de la motilidad espontánea y con estímulos, presentan hipertonía y movimientos oculares anormales.
3. Un síndrome clínicamente silencioso: Los signos neurológicos son tan sutiles que pueden pasar inadvertidos y el diagnóstico puede encontrarse casualmente en estudios realizados por alguna otra razón.

Complicaciones

Las complicaciones relacionadas con la HIV dependen del volumen y de la velocidad del sangrado. Si este ocurre de manera súbita, lleva a un síndrome de hipertensión intracraneana con consecuencias catastróficas o mortales para el neonato. Si la hemorragia no es tan grande, pueden aparecer convulsiones.

Las principales complicaciones a largo plazo por las que estos niños requieren intervenciones quirúrgicas posteriores o quedan con déficit neurológicos graves, son la hidrocefalia poshemorrágica y la leucomalacia periventricular. Esta última es el principal predictor del daño neurológico y consiste en la necrosis de la sustancia blanca adyacente a los ángulos externos de los ventrículos laterales, que lleva a pérdida de áreas y formación de quistes. Se sabe que solo el 30-40% de las lesiones que corresponden a leucomalacia se detectan en la ecografía transfontanelar, lo cual indica que este no es el estudio adecuado para establecer el pronóstico neurológico.

La frecuencia de secuelas con respecto al desarrollo de las capacidades motoras y mentales de los niños pasa del 9% cuando la hemorragia es grado uno, al 76% cuando es grado cuatro.

Diagnóstico y Clasificación

La confirmación diagnóstica se hace por ecografía transfontanelar. Esta técnica es ampliamente aceptada para la evaluación, a pesar de no ser la más útil para definir el pronóstico neurológico a largo plazo, ya que su valor predictivo positivo es bajo para determinar el desarrollo de leucomalacia periventricular.

La clasificación por ecografía transfontanelar se basa en la extensión de la hemorragia. El sistema más aceptado y usado es el descrito por Papile:

• Hemorragia leve
  • Grado I: Hemorragia aislada de la matriz germinal.
  • Grado II: Hemorragia intraventricular con tamaño ventricular normal.
• Hemorragia moderada
  • Grado III: Hemorragia intraventricular con dilatación ventricular aguda.
• Hemorragia grave
  • Grado IV: Hemorragia intraventricular y parenquimatosa.

Esta clasificación se relaciona principalmente con la aparición de complicaciones posteriores en el neurodesarrollo.

Se deben tener en cuenta hallazgos ecográficos adicionales como las lesiones de la sustancia blanca, lesiones quísticas periventriculares y ventriculomegalia, la cual se clasifica en leve (0.5-1.0 cm), moderada (1.0-1.5 cm) y grave (más de 1.5 cm).

La tomografía computarizada (TAC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) pueden ser más precisas en cuanto al pronóstico y al desarrollo de secuelas, y tener una mejor correlación con el tratamiento posterior y el desarrollo del neonato.

Prevención y Tratamiento de la HIV

Debido a la amplia fisiopatogenia y a la multiplicidad de factores de riesgo conocidos, se han propuesto medidas de prevención antenatales y posnatales.

Medidas Antenatales

La principal medida antenatal es la disminución de la frecuencia del parto prematuro, mediante un adecuado control prenatal y un seguimiento por un servicio de alto riesgo obstétrico a aquellas madres que lo ameriten, haciendo monitorización y perfil biofísico fetal.

Aunque algunos estudios han intentado demostrar una relación positiva entre el parto por vía vaginal y la presentación de HIV, no se ha evidenciado que el parto por cesárea proteja al neonato de presentarla. Se ha tratado de disminuir la frecuencia de aparición de la HIV interviniendo de diversas maneras los factores de riesgo, incluyendo la administración de medicamentos:

• Fenobarbital: Tiene propiedades de neuroprotección (disminución de la tasa metabólica cerebral, liberación de catecolaminas, edema intracelular y extracelular, presión intracerebral, inactivación de radicales libres de oxígeno y efecto anticonvulsivante e inductor enzimático). Su uso antenatal ha logrado disminución en la gravedad de la HIV y en la mortalidad, aunque otros estudios no muestran una reducción en la incidencia.
• Indometacina: Su uso antenatal como agente tocolítico, al atravesar la placenta, se ha asociado a un aumento en la incidencia de HIV, ductus arterioso persistente y falla renal.
• Vitamina K: No se ha demostrado una disminución en la frecuencia de HIV con su utilización.
• Esteroides antenatales: Al prevenir el síndrome de dificultad respiratoria del neonato, disminuyen el riesgo de HIV. Además, promueven la maduración de los vasos de la matriz germinal y de la barrera hematoencefálica, reduciendo el riesgo de HIV de los grados III y IV.

Medidas Posnatales

Se considera que se puede disminuir la frecuencia de HIV si se mantienen una perfusión y ventilación adecuadas, evitando las fluctuaciones de las presiones arterial y venosa y reduciendo al mínimo las maniobras de manipulación y los procedimientos agresivos. Entre otras medidas posnatales:

• Fenobarbital posnatal: Su uso durante los primeros seis días en niños menores de 1.500 gramos ha logrado una disminución en la aparición de HIV.
• Pancuronio: Se ha investigado su uso en niños con enfermedad de membrana hialina que requirieron ventilación mecánica; sin embargo, no se aconseja su uso rutinario por el riesgo de falla renal en prematuros extremos.
• Surfactante: Se utiliza para el tratamiento de la enfermedad de membrana hialina, para evitar así las situaciones de hipoxemia e hipercapnia que se asocian a vasodilatación cerebral y HIV.
• Indometacina posnatal: Ha mostrado un efecto protector sobre la matriz germinal, asociado a una disminución del flujo sanguíneo cerebral y de la producción de prostaciclina (un potente vasodilatador cerebral). También modifica las respuestas del flujo sanguíneo cerebral frente a eventos deletéreos por estabilización de la microvasculatura cerebral y disminución de la frecuencia de aparición de ductus arterioso persistente, reduciendo las fluctuaciones del flujo sanguíneo cerebral. Sin embargo, su uso no ha sido benéfico en el neurodesarrollo posterior de los niños, además de que aumenta el riesgo de enterocolitis necrosante y enfermedad pulmonar crónica.
• Otros medicamentos: No se ha demostrado que el ethamsilato y la vitamina E hayan sido de utilidad en niños con HIV.

Implicaciones Neuropsicológicas de la Prematuridad y la HIV

Los nacimientos prematuros constituyen la primera causa de mortalidad infantil y de discapacidad durante los primeros años de vida. La prematuridad puede asociarse con una elevada morbilidad al nacimiento y con un alto riesgo de discapacidades futuras. El niño prematuro presenta unas manifestaciones morfológicas y funcionales características de su propia inmadurez, que le predisponen a presentar una serie de complicaciones precoces o tardías.

El nacimiento prematuro per se, junto a todos los estímulos a los que el cerebro está expuesto en el ambiente extrauterino, afecta en mayor o menor grado al desarrollo cerebral normal del RNPT. Esto va a depender del desarrollo cerebral intrauterino, de la edad y causa de la prematuridad, de la patología perinatal (episodios de hipoxia, hipotensión, hipo-hipercapnia, infecciones), del tratamiento intensivo que el niño precise en las primeras semanas de vida y del tipo, localización y magnitud de las posibles lesiones cerebrales.

Las complicaciones neurológicas/neuropsicológicas son frecuentes en el RNPT, y lo habitual es que múltiples factores se presenten a la vez o sucesivamente para generar más de un tipo de lesión. En cuanto al neurodesarrollo, los prematuros sin complicaciones presentan en la etapa neonatal una reducción de la sustancia gris cortical, un aumento de los ventrículos laterales y una afectación de la sustancia blanca que se hace más evidente en edades más avanzadas. A los 3-8 años principalmente se observa déficit en el coeficiente de inteligencia, y a los 14-15 se suma la lectura y el cálculo.

Por otro lado, el prematuro con complicaciones presenta dilatación ventricular, leucomalacia periventricular y atrofia de algunas estructuras subcorticales. En la infancia y a los 13 años se observan dificultades en el rendimiento cognitivo general y en algunas habilidades específicas como la memoria. El desarrollo cognitivo de los niños prematuros es incierto, si bien varios estudios han demostrado que existe relación entre prematuridad y trastornos cognitivos y de rendimiento académico. No existe un consenso acerca de si los déficit cognitivos en los niños prematuros empeoran, se mantienen o mejoran a lo largo del tiempo.

Los niños prematuros corren el riesgo de tener problemas de desarrollo, tanto cognitivo como motor. El desarrollo cognitivo se refiere a las capacidades de pensamiento y aprendizaje. Por otro lado, el desarrollo motor se refiere a la capacidad de moverse, gatear o caminar. Por tanto, los niños prematuros tienen más probabilidades de desarrollar alguna patología neuropsicológica, que pueden ser más o menos graves. La rehabilitación neuropsicológica pediátrica está dirigida a los niños que presentan trastornos neurológicos que afectan a su capacidad funcional. Así, la rehabilitación neuropsicológica pediátrica se inicia en los primeros meses de vida y, en muchas ocasiones, tiene carácter preventivo. Según un estudio, los programas de intervención temprana para bebés prematuros influyen de manera positiva a nivel cognitivo y motor durante la infancia, aunque no se encontró evidencia de un efecto positivo a largo plazo en edad adulta.

Cada vez se ha hecho más evidente el interés del estudio a largo plazo de los niños prematuros, por ser sujetos que presentan un riesgo intrínseco de deficiencias en su desarrollo neurocognitivo. Si a ello se asocia la presencia de complicaciones como la HIV, con la subsiguiente repercusión cerebral (atrofias estructurales, leucomalacia periventricular, incremento de la cantidad de LCR), aumenta la posibilidad de un desarrollo cerebral subóptimo o incluso de lesiones cerebrales, que pueden manifestarse de forma tardía y ser la causa de problemas de aprendizaje y dificultades de adaptación social. Se considera fundamental la estimulación temprana en niños prematuros para evitar en un futuro alteraciones neuropsicológicas y del neurodesarrollo.

Otras Complicaciones de la Prematuridad

La incidencia y la gravedad de las complicaciones de la prematurez, en su mayoría, están relacionadas con la disfunción de sistemas orgánicos inmaduros.

• Síndrome de Dificultad Respiratoria: Es un desorden respiratorio relacionado con la inmadurez de los pulmones del bebé. Para tratarlo, se pueden utilizar surfactantes artificiales, junto con un ventilador para ayudarlos a respirar mejor y mantener los niveles de oxígeno adecuados en su sangre.
• Displasia Broncopulmonar (DBP): También conocida como enfermedad pulmonar crónica, es un término utilizado para describir a los bebés que necesitan oxígeno por varias semanas o meses.
• Apnea: Es una pausa temporal en la respiración, que se presenta de forma frecuente en los bebés prematuros, normalmente asociada con una disminución del ritmo cardíaco y un descenso en la saturación de oxígeno.
• Retinopatía del Prematuro: Es una patología de los ojos en la que se alteran los vasos sanguíneos de la retina, por lo tanto, es fundamental el seguimiento estrecho por parte de oftalmólogos capacitados.
• Ictericia: Sucede cuando aumenta la concentración de bilirrubina en la sangre del bebé. Como resultado, la piel puede desarrollar un color amarillento y generar toxicidad en el sistema nervioso central.

Diferenciación: Contracciones Ventriculares Prematuras (Cardíacas)

Es importante diferenciar la hemorragia intraventricular cerebral de las contracciones ventriculares prematuras (CVP), ya que estas últimas son un fenómeno cardíaco. Las CVP son latidos adicionales que comienzan en una de las dos cavidades inferiores de bombeo del corazón (ventrículos). Estos latidos adicionales alteran el ritmo cardíaco regular, lo que a veces provoca una sensación de aleteo o interrupciones de los latidos en el pecho.

Las CVP son un tipo frecuente de latido cardíaco irregular (arritmia). Las CVP ocasionales en personas sin una enfermedad cardíaca por lo general no son un problema y probablemente no necesiten tratamiento. Sin embargo, puede ser necesario un tratamiento si las CVP son muy frecuentes o molestas, o si existe una afección cardíaca subyacente. La causa de las CVP no siempre es clara, pero ciertas circunstancias, incluidas las enfermedades del corazón o los cambios en el organismo, pueden desestabilizar eléctricamente las células de las cavidades inferiores del corazón. Si son frecuentes o tienen ciertos patrones, podrían conllevar un mayor riesgo de arritmias o debilidad del músculo cardíaco (miocardiopatía) y, en casos poco frecuentes, muerte súbita cardíaca cuando se acompañan de enfermedad cardíaca.

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