En la planta de maternidad, el equipo de enfermería dirige su labor tanto a los cuidados del bebé como a los de la madre, no solo en su recuperación del parto vaginal o por cesárea, sino también en la preparación para su nuevo rol como madre. Esto se logra guiándole, acompañándole y apoyándole, a través de la educación para la salud, para garantizar unos cuidados de calidad al bebé. Las madres tienen una particularidad, y es que se encuentran hospitalizadas no por un proceso patológico sino fisiológico, que es la finalización de la gestación. El recién nacido (RN) se considera sano cuando nace a término (a partir de la semana 37 de gestación), su examen físico es adecuado, su adaptación al medio es correcta y su historia gestacional, materna, familiar y perinatal así lo muestra.
Desde 1990, se han producido avances significativos en lo que respecta a la supervivencia infantil. Según la OMS, el número de muertes neonatales ha pasado de 5 millones en 1990 a 2,3 millones en 2022. El 75% de las muertes se producen durante la primera semana de vida, siendo aproximadamente un millón en las primeras 24 horas. Las principales causas son el parto prematuro, las complicaciones durante el parto, las infecciones neonatales y las anomalías congénitas. Se considera que las 48 horas posteriores al nacimiento, ya sea vía vaginal o por cesárea, constituyen el periodo más importante para la supervivencia del RN y es cuando los profesionales sanitarios debemos garantizar una evaluación minuciosa y proporcionar cuidados de calidad. Por lo tanto, la estancia hospitalaria tiene que tener la duración suficiente para permitir identificar posibles problemas y asegurar que la familia sea capaz de cuidar al niño en su casa y esté preparada para ello.
Actualmente, la estancia hospitalaria es de al menos 48 horas cuando el parto ha sido vaginal o de al menos 72 horas cuando ha sido mediante cesárea. Esta revisión bibliográfica comprende la atención de las necesidades del RN sano durante las primeras 48-72 horas de vida, desde la acogida en la planta de puerperio hasta el alta, destacando el papel fundamental de enfermería en el establecimiento del vínculo afectivo madre-hijo y en la instauración de la lactancia materna exclusiva.
Atención Inicial al Recién Nacido en el Hospital
Evaluación y Profilaxis
La evaluación y exploración física completa del neonatólogo puede demorarse hasta 24 horas si el estado del bebé lo permite. Inmediatamente tras el parto, el recién nacido pasa por un estado de "alerta tranquila" debido al estrés del parto que puede durar varias horas. Es en ese momento cuando será más fácil que el recién nacido "aprenda" a mamar y posteriormente caerá en un sueño profundo. Rara vez, el bebé necesitará una "ayuda" para su alimentación.
- Inspección general del RN: Una única exploración en las primeras 24 horas de vida del bebé ha mostrado ser suficiente para la identificación de complicaciones y la correcta derivación a la atención especializada.
- Profilaxis de la oftalmía neonatal: Consiste en la administración tópica de eritromicina 0.5%/tetraciclina 1% de forma precoz tras el contacto piel con piel.
- Profilaxis de la enfermedad hemorrágica del RN: Se realiza con la administración de 1 mg de vitamina K intramuscular en las primeras 6 horas de vida.
- Apertura de la cartilla de salud infantil y medidas antropométricas: Incluye la anotación de peso, talla y perímetro cefálico.
- Revisión de las órdenes de tratamiento: Control de constantes, glucemias, inmunizaciones, etc.
Monitorización de Constantes Vitales y Signos de Alarma
La frecuencia respiratoria normal del RN oscila entre las 40 y 60 respiraciones por minuto. La acrocianosis es común los primeros días tras el parto, sin embargo, la cianosis central sugiere hipoxemia. Hay que prestar atención a la respiración para detectar signos que indiquen dificultad respiratoria, como son: taquipnea, quejido espiratorio, aleteo nasal, retracción xifoidea, tiraje intercostal o disociación toracoabdominal. La temperatura axilar normal del RN oscila entre 36.5 y 37.5°C.
Fomento del Vínculo y la Lactancia Materna
Contacto Piel con Piel (CPP)
El contacto piel con piel favorece el instinto innato de amamantamiento del RN, estimulando los reflejos que contribuyen a la búsqueda del pezón y al agarre espontáneo al pecho. Se recomienda llevarlo a cabo ininterrumpidamente al menos durante las 2 horas posteriores al parto. El CPP consiste en colocar al RN desnudo (solamente con un gorro seco, pañal opcional) en posición prono, vertical y con la cabeza ligeramente ladeada sobre el abdomen o pecho desnudo de la madre o el padre. Debe iniciarse lo más pronto posible tras dar a luz. Cuanto mayor sea la duración, mayores serán los beneficios obtenidos. El CPP tiene múltiples ventajas para madre e hijo; en este último fortalece el vínculo, favorece la lactancia materna precoz, mejora la adaptación a la vida extrauterina (ayuda a mantener la temperatura corporal, disminuye la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria, reduce el nivel de cortisol y del dolor, ayuda a conciliar el sueño), disminuye la morbi-mortalidad neonatal y los días de hospitalización (menor riesgo de hipoglucemia y de infección).
¿Cuáles son los beneficios del contacto piel con piel con el recién nacido?
Es importante tanto la información de cómo hacer correctamente el CPP (posición), como la exhaustiva supervisión del niño y de la madre mientras tiene lugar, incluyendo la supervisión de las primeras tomas de lactancia materna para evitar complicaciones que pueden surgir, como el colapso posnatal súbito inesperado. Éste ocurre dentro de la primera semana de vida en un RN que aparentemente está bien al nacer y requiere reanimación e ingreso en UCI, con resultado de muerte o encefalopatía tóxico-isquémica grave. Es más frecuente en primíparas y el traslado de la madre y del RN desde paritorio a la habitación del área maternal es un momento crítico.
Lactancia Materna Exclusiva
Se debe promover la lactancia materna exclusiva, ya que es la alimentación ideal del RN desde el nacimiento. Como ya sabe la lactancia materna es la forma de alimentación ideal para su bebé, no solo desde el punto de vista nutricional, sino que también le ayudará a completar el desarrollo de su organismo de forma óptima. Además, va a facilitar su recuperación, tanto física como emocional, en el período de puerperio. La lactancia materna, a pesar de sus múltiples ventajas, en ocasiones no es fácil en los primeros días. Surgen infinidad de dudas: cuánto tiempo debe mamar, con qué frecuencia o si la calidad/cantidad de la leche son adecuadas. Esto es particularmente frecuente en aquellas mamás que no han gozado de experiencia previa por ser el primer hijo.
Lo primero, debe comprender que su hijo no es un reloj; el bebé sano sabe mejor que nadie con qué frecuencia tiene que comer. Lo habitual es que el bebé "pida" cada 2-4 horas. Muchas veces "demandan" más por la noche porque están más activos. Debemos enseñar a detectar signos precoces de hambre y explicar posturas de amamantamiento, signos de agarre correcto, etc. Para valorar la toma podemos usar la escala Latch. Cuanto mayor es la frecuencia de tomas, menores son los niveles de bilirrubina. El calostro actúa como un laxante natural que ayuda a eliminar el exceso de bilirrubina (que se excreta en el meconio), ayudando a prevenir la ictericia. Se llevará un control de peso: es signo de lactancia materna efectiva la pérdida de peso menor del 7% durante los 3 primeros días. Se recomienda evitar la administración de suplementos si no existe indicación médica que lo justifique. La suplementación habría de hacerse preferiblemente con leche materna, enseñando a los progenitores la técnica dedo-jeringa, o a darlo con cucharita o vasito para no interferir con el agarre al pecho. Educaremos en la extracción manual o eléctrica de leche materna y en la conservación de la misma. Aconsejaremos a la madre que siempre que vaya a tomar algún medicamento nuevo, consulte los efectos de éste sobre la lactancia materna. Recomendaremos no introducir chupete o tetinas hasta que no esté bien instaurada la lactancia materna.
Existen situaciones especiales que pueden contraindicar la lactancia materna, como son la infección materna por VIH, la galactosemia, el abuso de drogas y algunas medicaciones maternas. En el caso de que la madre no pueda o quiera amamantar al RN, al bebé se le dará lactancia artificial. Enseñaremos a los progenitores a dar el biberón y a expulsar gases, y llevaremos un registro de las tomas y cantidad. Advertiremos de que en ocasiones los RN regurgitan y es algo que no tiene mayor importancia salvo que aparezcan pérdida de peso, vómitos en gran cantidad o inapetencia. También es normal el hipo en el RN, ayuda a calmarlo el ponerle al pecho.
Identificación y No Separación
Todo RN debe identificarse correctamente desde que se liga el cordón umbilical. Esta identificación se mantendrá siempre visible durante toda su estancia en el centro hospitalario. Una forma de hacerlo es a través de códigos numéricos colocados en la pulsera de la madre, en la pulsera del RN y en la pinza del cordón en el momento del nacimiento, que se comprueban al llegar a la unidad y cuando se sale de la misma, bien sea de alta o para realización de pruebas externas. Hay que propiciar la unión madre-hijo desde el nacimiento hasta el alta hospitalaria, no separándolos salvo que la salud de alguno de ellos lo requiera. Los RN se desplazan en el nido, que va correctamente identificado con etiquetas de la madre y del bebé. Por otro lado, si además de disponer de un sistema seguro de identificación se evita la separación de la madre y su bebé, se evita la confusión entre recién nacidos. La huella o impresión plantar no es suficiente para la identificación del/la recién nacido/a por la dificultad en obtenerla y la dificultad de identificar de manera continua a la pareja madre - bebé.
Cuidados Diarios del Recién Nacido
Higiene del Bebé
Baño
El baño completo no está recomendado sistemáticamente. Se hará con agua templada, preferiblemente por la madre, supervisada o asistida por el equipo de enfermería, que puede aprovechar para pesar al bebé y revisar su tono de piel. No obstante, el primer baño tendrá lugar una vez alcanzada la estabilidad térmica, al menos 12 horas tras el nacimiento, para no retirar la vérnix caseosa que recubre al bebé protegiéndolo del frío. El primer baño del recién nacido lo realiza el personal sanitario del Hospital Quirónsalud si los padres así lo desean, el objetivo es dotarles de los conocimientos adecuados para realizar el aseo de forma correcta. La temperatura del agua debe estar entre 35-37 ºC y el baño debe durar unos 2-3 minutos. El secado requiere tiempo ya que es preciso dedicar tiempo a las orejas, los pliegues y asegurar que no hay regiones que permanecen húmedas, no friccionar para el secado. No usar los bastoncillos para las orejas. Lavar bien los genitales, en niñas de delante hacia atrás.
Cordón Umbilical
Para los cuidados del cordón umbilical solo es necesario el lavado con agua y jabón y secar posteriormente. No se aconsejan las soluciones antisépticas, ya que retrasan la caída del cordón. Solo en el caso de que las condiciones higiénicas donde se encuentre el RN sean deficientes, se recomendará utilizar solución de clorhexidina al 4%. Se recomienda la limpieza del cordón umbilical con agua y jabón, secado posterior y cobertura con gasas limpias que deben cambiarse frecuentemente, y el cambio del pañal tras deposiciones o micciones del bebé, con la finalidad de mantener el cordón seco y limpio. Este cuidado del cordón umbilical se debe realizar hasta su caída siguiendo las medidas de asepsia e higiene de lavado de manos. El cordón se caerá entre los 5 y 15 días de vida. Es conveniente seguir limpiando el ombligo hasta que la zona esté bien seca.
Cambio de Pañal y Deposiciones
Enseñaremos a los padres a realizar un cambio de pañal, explicándoles que las deposiciones van cambiando de color, consistencia y frecuencia conforme pasan los días. Durante los dos o tres primeros días las deposiciones son de un color negro-verdoso, son pegajosas y casi sin olor, se conocen como meconio. Después cambian progresivamente a un color menos oscuro, pardo-verdoso y se van aclarando de forma gradual hasta alcanzar un color amarillo-anaranjado y una consistencia semilíquida en los niños que reciben lactancia materna. El número de deposiciones pueden variar desde una al día, hasta una deposición después de cada toma, especialmente si su hijo está alimentado al pecho. A partir del cuarto-quinto día de vida, el niño debe manchar 5-6 pañales al día. En el caso de que parezca incómodo, por gases o porque le cueste hacer caca, se le puede dar un masaje circular en la tripa, en el sentido de las agujas del reloj, o levantarle las piernas (tipo ranita) apretándole al mismo tiempo la tripa con sus pies. También viene bien ponerle en vertical con las piernas dobladas y masajeándole el abdomen.
Piel y Anomalías Cutáneas
Cabe destacar que existen reacciones fisiológicas de la piel del RN en los primeros días de vida, que no precisan hidratación ni tratamientos específicos. Aprovecharemos el baño para revisar el tono de piel. Dos terceras partes de los RN presentarán ictericia fisiológica. El tratamiento de la ictericia cuando es patológica requerirá fototerapia. Frecuentemente pueden aparecer en la cara puntos blancos rodeados de un halo rojizo, similares a pequeños granitos, conocido popularmente como engordaderas. No necesitan ningún tratamiento y desaparecerán solos. Pueden existir también manchas de color rojo-rosado de diverso tamaño, localizadas en la parte posterior de la cabeza, párpados, entrecejo… Son los llamados antojos o manchas cigüeña, los profesionales los conocemos como angiomas. Suelen desaparecer en el transcurso de unos meses y no precisan tratamiento. Al nacer el bebé puede estar cubierto de una sustancia blanca, cremosa, llamada caseum o vérnix. No es necesario retirárselo, al menos en las primeras horas de vida, pues le ayuda a mantener la temperatura estable ya que actúa como aislante térmico. Suele ser muy fino y va cayéndose en las zonas de mayor roce.
Particularidades del Recién Nacido
Aspecto Físico y Sentidos
En el momento del parto, el bebé se abre paso con la cabeza a través de un estrecho espacio (canal del parto). Esto implica un ligero moldeamiento de la cabeza y un desplazamiento de líquidos hacia los párpados, que pueden aparecer inflamados. Ambos desaparecen en unos días. También es frecuente que abra un ojo peor que el otro; habitualmente es el del lado de la cabeza sobre el que permanece más tiempo apoyado. La plagiocefalia postural es una deformación (aplanamiento) del cráneo y/o de la cara en el lado que se apoya. El número de casos ha aumentado mucho desde que se aconseja que los bebés duerman en decúbito supino para prevenir el síndrome de la muerte súbita del lactante. Se aconseja tener al bebé algunos ratos en decúbito prono cuando esté despierto y siempre bajo la supervisión de un adulto.
Son frecuentes en los primeros días de vida los ruidos al respirar por la presencia de secreciones nasales, no debiendo pensar en la existencia de un catarro, sino en una característica normal del recién nacido. Vista: en los primeros días de vida, el bebé percibe claridad y no le gustan las luces fuertes. Puede fijarse en un punto y aunque no ve más que una imagen borrosa, es capaz de percibir la forma de las caras, especialmente las de sus padres, ven de cerca.
Sueño y Llantos
Al nacimiento, los bebés duermen entre 18 y 20 horas al día, aunque esto puede variar mucho de unos niños a otros. Los bebés lloran a menudo, siendo ésta su única forma de comunicación, de reaccionar ante circunstancias o de pedir asistencia. Los bebés han de dormir boca arriba o de lado, en ningún caso boca abajo. Dónde dormir es cuestión de cada familia/pareja, no obstante, es conveniente que los primeros meses de vida, incluso años de vida, duerman en la habitación de sus padres, ya sea en su cuna o en la cama, como os venga mejor. Con esto hemos hecho un breve repaso de los cuidados del bebé en los primeros meses.
Prevención del Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL)
El síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) se define como la muerte súbita de un lactante de menos de un año, cuya causa permanece inexplicada después de una minuciosa investigación del caso que incluye autopsia completa, examen del lugar del fallecimiento y revisión de la historia clínica. Es la primera causa de muerte posneonatal en los países desarrollados. Para su prevención, se aconseja atención y cuidados prenatales regulares durante el embarazo, y evitar la exposición al tabaco y el consumo de alcohol y otras drogas tanto en el embarazo como después del nacimiento. Compartir habitación (cohabitación), cuna de colecho. Evitar el arropamiento excesivo y el exceso de calor (se aconseja una temperatura de 20 a 22ºC). Considerar ofrecer un chupete a la hora de la siesta y la hora de acostarse (posible factor protector).
Detección Precoz de Enfermedades
Cribado de Cardiopatías Congénitas Críticas
Estas son anomalías estructurales cardíacas o de los vasos intratorácicos, con repercusión funcional, potencialmente mortales, que precisan cirugía o intervención por cateterismo en los primeros 28 días de vida. La prueba se realiza en las primeras 24 horas tras el nacimiento mediante pulsioximetría. Se mide la saturación de oxígeno en dos localizaciones (mano derecha y uno de los pies) siendo el valor de corte para la positividad de 89% o menos en cualquiera de las localizaciones, y dudoso cuando es entre 90-94% o con una diferencia entre ambas superior al 4%.
Cribado de Enfermedades Endocrino-Metabólicas Ampliado ("Prueba del Talón")
Pretende identificar para tratar de forma precoz a los RN con enfermedades congénitas antes de que manifiesten síntomas clínicos, evitando así mortalidad prematura, previniendo discapacidades físicas o psíquicas asociadas, mejorando el pronóstico y aumentando la calidad de vida. Se realiza mediante la medición de diferentes parámetros en una muestra de sangre obtenida del talón del RN al segundo día de vida (tras 24 horas de ingesta oral). Es preceptivo y recomendable la realización del cribado de metabolopatías al recién nacido, a partir de las 48 horas del nacimiento, por lo que no debes abandonar las instalaciones hasta que el pediatra haya dado el alta al recién nacido y se haya realizado la prueba del talón. El personal de enfermería programará la prueba para realizarlo en el menor tiempo posible tras las 48 horas.
Cribado de Hipoacusia
Orientado a la detección precoz de todos los RN con pérdida auditiva, al diagnóstico y tratamiento precoz y al seguimiento de los casos detectados. Se emplean dos tipos de técnicas: los potenciales auditivos automatizados como primera opción y las otoemisiones acústicas como segunda, ya que éstas estudian la actividad coclear pero no la retro coclear, no detectando la neuropatía auditiva. Se realiza en el primer mes de vida, deseable durante los primeros días de vida. Se recomienda realizar un tamizaje auditivo universal en los recién nacidos (TAURN) con emisiones otoacústicas (EOA) o la prueba de potenciales evocados auditivos del tronco cerebral automatizados (PEATC-A) para la detección temprana de la pérdida auditiva bilateral permanente (PABP).
Inmunizaciones
A los hijos de madre con Ag HBs positivo se administra la vacuna frente al VHB intramuscular en un muslo y una dosis de gammaglobulina anti-VHB intramuscular en el muslo contralateral. Ambas deben administrarse antes de que transcurran 12 horas del nacimiento. Desde 2023, se ofrece inmunizar contra el virus respiratorio sincitial (VRS) con una dosis única al RN cuyo nacimiento ha tenido lugar entre los meses de octubre a marzo, ambos incluidos.
Manejo del Dolor en Neonatos
Son signos precoces de hambre el reflejo de búsqueda, el estado de alerta activo, la flexión de piernas y brazos, llevarse las manos a la boca y chupeteo. Para evaluar el dolor en neonatos se usan escalas que miden parámetros fisiológicos (cambios en la frecuencia cardíaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno…) y conductuales (estado de alerta, gestos, muecas, llanto, postura…). Debemos reducir y agrupar las intervenciones potencialmente dolorosas. Además, podemos usar medidas no farmacológicas para el manejo del dolor: presencia de los progenitores durante los procedimientos, método canguro, CPP (idealmente 30 minutos antes del procedimiento), ambiente tranquilo, distractores (música, olores, tacto) o succión (chupete, lactancia materna, soluciones azucaradas vía oral).