La expulsión de la placenta es un evento crucial en el proceso del parto. Durante esta etapa, conocida como alumbramiento, la placenta se desprende de la pared uterina y es expulsada, cerrando así el ciclo del nacimiento. Existen distintos mecanismos por los cuales este desprendimiento puede ocurrir, siendo los más conocidos el mecanismo de Baudelocque-Schultze y el mecanismo de Baudelocque-Duncan, cada uno con características y signos distintivos.
El Alumbramiento: Tercera Etapa del Parto
Definición y Proceso Fisiológico
La tercera y última etapa del trabajo de parto es lo que conocemos como alumbramiento. En obstetricia, el término alumbramiento designa la tercera fase del parto, comprendida entre la salida completa del recién nacido y la expulsión de la placenta, las membranas ovulares y el cordón umbilical. Durante esta fase suceden una serie de fenómenos que tienen como objetivo final el desprendimiento, descenso y expulsión íntegra de la placenta y sus membranas.
Tras el nacimiento completo del recién nacido continúan produciéndose contracciones uterinas. Tras la expulsión del feto, se produce un colapso súbito de la cavidad uterina y un acortamiento del segmento inferior. Esta reducción de la superficie interna ejerce tracción sobre la placa fetal de la placenta, generando desgarros en la decidua esponjosa (capa intermedia). Estas contracciones provocan la retracción del miometrio, haciendo que la placenta se separe del endometrio subyacente. A su vez, la dinámica uterina produce un segundo mecanismo de separación a través de la formación de un hematoma retroplacentario.
Se liberan así prostaglandinas y tromboxano, que intensifican la contracción miometrial y facilitan el desprendimiento. Una vez desprendida, la placenta desciende por la cavidad uterina y es expulsada con una contracción. El miometrio se retrae, comprime los vasos uteroplacentarios y activa la formación de trombos en las arterias espirales.
Tras el nacimiento, con la placenta aún adherida al endometrio, la altura uterina se localiza por encima del nivel umbilical. Algunos signos indicativos del desprendimiento placentario incluyen el signo de Fabre o del pescador (inverso al signo de Strassmann), que se observa al situar una mano en el fondo uterino y realizar una leve tracción del cordón con la otra. Otro es el signo de Pinard o globo de seguridad, donde el desprendimiento placentario provoca una fuerte contracción del útero, formando este globo de seguridad.
Duración y Factores Influyentes
El tiempo estimado desde que nace el recién nacido hasta que se produce la salida total de la placenta y los anejos está comprendido entre los 30 y los 60 minutos, teniendo esta fase una duración media de 5-15 minutos. El límite dependerá del tipo de manejo que se utilice para afrontar esta tercera etapa del parto, siendo 30 minutos en el manejo activo y 60 minutos en el alumbramiento espontáneo.
Las contracciones uterinas en esta fase pueden generar cólicos similares a los menstruales.
Tipos de Desprendimiento Placentario
La forma en que la placenta se desprende después del periodo expulsivo se clasifica en dos mecanismos principales, observados por Baudelocque:
Mecanismo de Baudelocque-Schultze (85% de los casos)
Este es el mecanismo de desprendimiento placentario más común, produciéndose en aproximadamente el 85% de los casos. En el mecanismo de Schultze, lo primero que se desprende es el centro de la placenta, avanzando hacia los bordes. Este proceso es facilitado por la formación de un hematoma retroplacentario. Una característica distintiva de este mecanismo es que el sangrado es tardío y, al ser expulsada, la placenta muestra su cara fetal, que es lisa y brillante.
Mecanismo de Baudelocque-Duncan (15-20% de los casos)
El mecanismo de Baudelocque-Duncan se produce solo en el 15-20% de los casos. A diferencia del tipo Schultze, en este mecanismo el desprendimiento comienza por uno de los bordes inferiores de la placenta. El sangrado es precoz, ya que la sangre puede fluir libremente por el borde desprendido. La expulsión se completa gracias a las contracciones uterinas, y la placenta aparece en la vagina exponiendo su cara materna, que es rugosa y lobulada.
Manejo del Alumbramiento
El proceso puede transcurrir de forma espontánea o dirigida, dependiendo de la evaluación médica y los factores de riesgo de la paciente.
Manejo Expectante o Fisiológico
El manejo expectante no requiere intervención médica activa y se caracteriza por la observación pasiva. El tiempo máximo establecido para la expulsión espontánea de la placenta es de 60 minutos tras el nacimiento del bebé. Este manejo se favorece con el contacto piel-con-piel y la lactancia precoz, ya que la succión del pezón desencadena un reflejo neuroendocrino que libera oxitocina hipotalámica, intensificando las contracciones uterinas y facilitando el desprendimiento.
Manejo Activo
El manejo activo implica el uso exclusivo de fármacos uterotónicos, sin maniobras adicionales, con el fin de estimular la dinámica uterina y la retracción del miometrio. Se recomienda en mujeres con factores de riesgo de hemorragia postparto (HPP) en particular y para todas las mujeres en general. Habitualmente se utiliza oxitocina, ya que se asocia a una menor aparición de efectos secundarios. La dosis recomendada por la OMS es de 10 UI de oxitocina intramuscular, aunque también se acepta en bolo intravenoso.
Evaluación Post-expulsión
Una vez expulsada la placenta, es esencial revisar su integridad, la de los cotiledones, la inserción del cordón y la superficie fetal en busca de vasos velamentosos o placentas succenturiatas, para asegurar que no queden restos que puedan causar complicaciones.
Complicaciones Potenciales
Aunque el alumbramiento es un proceso fisiológico, no está exento de la aparición de complicaciones.
Hemorragia Postparto (HPP)
Se define como la pérdida hemática superior a 500 cc en partos vaginales y 1000 cc en cesáreas durante las primeras 24 horas. La inercia uterina (o falta de contractilidad uterina) es la causa de más del 50% de las hemorragias postparto graves, y tiene una incidencia del 5-10%. Una de las manifestaciones más comunes es la caída significativa de la tensión arterial. La tasa de mayor morbimortalidad asociada al alumbramiento se registra entre las 1 y 4 horas posteriores a la expulsión de la placenta.
Retención Placentaria
Consideramos que la placenta está retenida cuando se exceden los límites de tiempo establecidos para el desprendimiento y expulsión de la placenta y sus membranas. Este tiempo dependerá del tipo de manejo usado para afrontar la tercera etapa del parto. Se considera prolongado cuando excede los 30 minutos pese a maniobras adecuadas. Las retenciones totales se asocian a distocias dinámicas (como un anillo de contracción que produce el “encarcelamiento” de la placenta) o anatómicas (adherencia anormal de la placenta, también conocida como acretismo placentario). La causa general puede ser el uso excesivo de fármacos sedantes. Como consecuencia de una retención total o parcial pueden producirse hemorragias severas e infecciones durante el puerperio.
Si los pasos de manejo inicial no resultan efectivos, se procederá a la extracción manual bajo medidas asépticas, con un nivel de analgesia acorde a la urgencia de la situación. Se administrará perfusión de oxitocina a medida que se retira la mano para estimular la contracción uterina y la formación del globo de seguridad.
Inversión Uterina
Es una complicación rara (menor al 0,05%) y se considera una emergencia obstétrica. Se caracteriza por la invaginación del útero dentro de sí mismo, protruyendo hacia la vagina o incluso al exterior a través del introito. Esta complicación se asocia a una tracción excesiva del cordón en un útero atónico. El tratamiento consistirá en tratar el shock y la reposición precoz del útero invertido.
Infecciones Postparto
En la mayoría de los casos, las infecciones postparto son polimicrobianas. La más frecuente es la endometritis. Generalmente, los síntomas se inician al 3-4º día postparto y se manifiestan con mal estado general, fiebre alta acompañada de taquicardia y escalofríos, útero doloroso aumentado de tamaño y loquios fétidos y/o purulentos.