¿Qué es el Acretismo Placentario?
La placenta accreta es una afección grave que ocurre durante el embarazo cuando la placenta se adhiere profundamente a las paredes uterinas. Normalmente, la placenta se desprende de la pared uterina después del nacimiento del bebé. Con la placenta accreta, parte de la placenta o su totalidad permanece unida al útero, creciendo con demasiada profundidad en la pared uterina.
Esta condición es considerada una complicación del embarazo de alto riesgo. En el acretismo placentario, las vellosidades de la placenta no son contenidas por las células deciduales uterinas, como ocurre normalmente, sino que se adhieren directamente al miometrio (capa muscular del útero). La invasión trofoblástica se extiende más allá del límite normal entre el endometrio y el miometrio (capa de Nitabuch).
El espectro del acretismo placentario comprende tres subtipos principales:
- Placenta ácreta (accreta): La placenta se adhiere de manera anormalmente firme al útero.
- Placenta íncreta (increta): Las vellosidades coriónicas invaden el miometrio, los músculos del útero.
- Placenta pércreta (percreta): Las vellosidades coriónicas penetran en la serosa uterina o a través de ella, extendiéndose en ocasiones a órganos cercanos como la vejiga o el intestino.
Los tres subtipos causan complicaciones similares debido a que la placenta no puede separarse del útero de forma normal sin causar lesiones y sangrado.
Incidencia y Prevalencia
La incidencia de la placenta accreta se ha incrementado significativamente en las últimas décadas, tanto a nivel global como en países específicos. En Estados Unidos, las tasas de cesárea han aumentado, lo que ha llevado a un incremento en la incidencia de esta complicación.
Un estudio importante sobre egresos hospitalarios en EE. UU. informó una incidencia de 1 en 2510 partos en la década de 1970, y 1 en 533 entre 1982 y 2002. Datos clínicos más recientes, entre 1998 y 2011, señalaron una incidencia de 1 cada 272 partos. Si en los años 50 se presentaba en 1 de cada 25.000 partos, ahora la incidencia es de 1 caso por cada 2.500 nacimientos, lo que demuestra un aumento considerable.
En España, la incidencia de placenta ácreta también ha aumentado en las últimas décadas, alcanzando alrededor del 0,17% de los partos (aproximadamente 1 de cada 530), según afirma el Dr. Juan José López Galián, Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Quirónsalud San José.
Causas y Factores de Riesgo
El acretismo placentario se relaciona con anomalías en el revestimiento del útero, generalmente debido a la cicatrización después de una cirugía uterina previa. El principal factor de riesgo para la placenta accreta es la cesárea previa. El riesgo de padecer placenta adherida aumenta con la cantidad de cesáreas anteriores.
Otros factores de riesgo importantes incluyen:
- Placenta previa: Si la placenta cubre de manera parcial o total el cuello uterino o se ubica en la parte inferior del útero, el riesgo de acretismo placentario es mayor. Si tanto la placenta previa como una cesárea anterior están presentes, el riesgo aumenta considerablemente. Por ejemplo, en embarazos con placenta previa, el riesgo de acretismo placentario aumenta drásticamente con el número de cesáreas previas: un 3% sin cesárea previa, 11% con 1 cesárea previa, 40% con 2, 61% con 3 y hasta 67% con 4 cesáreas previas.
- Edad materna avanzada: La placenta adherida es más común en mujeres mayores de 35 años.
- Multiparidad: El riesgo aumenta a medida que se incrementa el número de embarazos anteriores.
- Cirugía uterina previa distinta de una cesárea: Esto incluye la extirpación de miomas (miomectomía) o legrados previos.
- Trastornos del revestimiento uterino: Como el síndrome de Asherman (cicatrización del revestimiento uterino debido a una infección o cirugía) o lesiones endometriales.
- Otros factores: Radiación en el útero, fecundación in vitro y tabaquismo.
El Dr. Manel Casellas enfatiza que las cesáreas previas son el factor de riesgo más relacionado con la placenta accreta, y que a mayor número de cesáreas, mayor es el riesgo.
Síntomas
A menudo, la placenta accreta no presenta signos o síntomas durante el embarazo, lo que hace que su diagnóstico sea un desafío. Sin embargo, en algunos casos, puede producirse sangrado vaginal durante el tercer trimestre.
Diagnóstico del Acretismo Placentario
La detección temprana del acretismo placentario es crucial para mejorar los resultados maternos y fetales. Sin embargo, muchas mujeres no se diagnostican hasta el momento del parto.
Diagnóstico Prenatal
El diagnóstico prenatal se realiza principalmente mediante ecografía. En pacientes con factores de riesgo, como antecedentes de cesárea y placenta previa, se justifica una evaluación exhaustiva de la interfaz uteroplacentaria. La evidencia determina que entre la semana 18 y la semana 24 de embarazo es cuando el diagnóstico puede hacerse con mayor precisión, aunque ya durante el primer trimestre se puede realizar en pacientes de riesgo.
Las ecografías se realizan periódicamente, a partir de las 20 a 24 semanas de embarazo. Si el resultado de la ecografía no es claro o no es concluyente, puede realizarse una resonancia magnética nuclear (RMN) y estudios de flujo Doppler para una mayor certeza diagnóstica. Es primordial evaluar la presencia de signos ecográficos sugestivos de acretismo antes del parto para remitir a la paciente a un centro especializado.
Diagnóstico Durante el Parto
En aproximadamente el 50% de los casos, la placenta accreta se diagnostica durante el parto. Se sospecha si se presenta alguna de las siguientes características:
- La placenta no se ha expulsado espontáneamente dentro de los 30 minutos posteriores al nacimiento del bebé.
- Los médicos no pueden separar manualmente la placenta del útero.
- El intento de extraer la placenta da lugar a un sangrado abundante y profuso.
Cuando se sospecha placenta accreta durante el parto, a menudo se requiere una laparotomía con preparación para una hemorragia de gran volumen.
Consecuencias y Complicaciones
La placenta accreta es una complicación seria que conlleva riesgos significativos tanto para la madre como para el bebé. La principal y más grave complicación es el sangrado vaginal grave (hemorragia) después del parto, ya que la placenta no se desprende correctamente o lo hace de forma incompleta. Esta hemorragia puede poner en peligro la vida de la mujer y requerir transfusiones de sangre.
El sangrado masivo puede causar otras complicaciones potencialmente mortales, como:
- Coagulopatía intravascular diseminada: Un trastorno que evita que la sangre se coagule normalmente.
- Insuficiencia pulmonar: Síndrome de dificultad respiratoria en adultos.
- Insuficiencia renal.
Además, la placenta adherida puede hacer que el parto comience anticipadamente, lo que conduce a un nacimiento prematuro. En los casos más graves de acretismo placentario, la invasión puede extenderse a órganos pélvicos cercanos, como la vejiga o el intestino, causando lesiones durante el procedimiento quirúrgico y aumentando el riesgo de infección del útero o de reintervenciones quirúrgicas.
Placenta Acreta
Manejo y Tratamiento
El manejo del acretismo placentario es complejo y requiere un enfoque especializado. La planificación del parto y la intervención son cruciales para reducir la morbimortalidad materna.
Histerectomía Poscesárea
Si los médicos detectan la placenta adherida antes del parto y el riesgo es alto, la opción terapéutica más común y segura es una cesárea programada seguida de la extirpación completa del útero (histerectomía poscesárea). Este procedimiento se suele practicar a las 34 a 35 semanas y 6/7 días de gestación, buscando el mejor equilibrio entre los resultados maternos y fetales.
Durante la cirugía, el bebé nace por cesárea, y la placenta se deja in situ mientras se realiza la histerectomía para evitar la hemorragia potencialmente mortal que puede ocurrir al intentar la extracción manual de la placenta. Este procedimiento debe ser realizado por cirujanos experimentados en un hospital equipado para atender las posibles complicaciones, como sangrado abundante o la formación de coágulos de sangre (embolia pulmonar).
Técnicas Conservadoras
En raras ocasiones, cuando el acretismo placentario es focal (limitado a un área pequeña), fúndico o posterior, y si la mujer se plantea tener más hijos en el futuro, los médicos pueden intentar preservar el útero utilizando diversas técnicas. Esto solo se hace en ausencia de hemorragia aguda. Por ejemplo, el útero puede dejarse en su lugar y se puede administrar una dosis elevada de metotrexato para facilitar la reabsorción de la placenta. Sin embargo, estas técnicas son menos comunes y conllevan riesgos adicionales.
Unidades Multidisciplinarias de Placenta Accreta
La creación de unidades especializadas ha demostrado mejorar significativamente los resultados. Un ejemplo es la Unidad Multidisciplinaria de Placenta Accreta (UMPA) del Hospital Vall d’Hebron. Esta unidad, situada en un centro de tercer nivel con amplia disponibilidad de recursos, está constituida por un equipo multidisciplinario que incluye obstetras, cirujanos oncólogos ginecológicos, radiólogos intervencionistas, anestesiólogos, urólogos, neonatólogos y especialistas en resonancia magnética nuclear fetoplacentaria.
Los profesionales de la UMPA programan el parto para la semana 34 mediante cesárea para evitar un inicio espontáneo del parto que podría conducir a complicaciones hemorrágicas. Durante la intervención, los radiólogos intervencionistas colocan catéteres balón en las arterias ilíacas internas para reducir el flujo sanguíneo si hay sangrado importante. Además, los urólogos colocan catéteres en los uréteres para identificar posibles lesiones durante la histerectomía.
Cuatro años después de su puesta en marcha, la UMPA de Vall d’Hebron ha tratado a 24 pacientes, mejorando notablemente los indicadores de morbimortalidad materna, superando incluso los datos internacionales de las Guías FIGO:
- Necesidad de grandes cantidades de sangre en transfusión: 13,04% (frente al 40% en Guías FIGO).
- Necesidad de reintervención quirúrgica: 8,68% (frente al 18% en Guías FIGO).
- Lesiones en la vejiga o el uréter: 4,3% (frente al 7-48% en Guías FIGO).
- Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos: 21% (frente al 66% en Guías FIGO).
- Muerte materna: 0% (frente al 1-7% en Guías FIGO).
En el Hospital Clínic Barcelona, aunque la histerectomía es la forma de tratar la placenta adherida, se busca también implementar técnicas más conservadoras para pacientes que deseen futuros embarazos.
Un caso de éxito en diciembre de 2019, atendido por el equipo de la Dra. Cancelo en el Hospital Universitario de Guadalajara, involucró a una mujer con placenta accreta en la cicatriz de una cesárea anterior. Se decidió terminar el embarazo hacia la semana 35 con una compleja intervención multidisciplinaria, resultando en el buen estado de salud tanto de la madre como de la hija.
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