Parálisis Braquial Obstétrica: Implicaciones y Discapacidad

¿Qué es la Parálisis Braquial Obstétrica (PBO)?

La parálisis braquial obstétrica (PBO) es la lesión del plexo braquial en el período neonatal, asociada al parto. Esta patología es una consecuencia de una complicación durante el momento del nacimiento, conocida como distocia de hombros.

La distocia de hombros ocurre cuando, al salir la cabeza del bebé, los hombros quedan encajados, impidiendo su salida espontánea. Esto obliga al personal médico a realizar maniobras de extracción. La PBO, también conocida como distocia de hombros, afecta a las terminaciones nerviosas, impidiendo que el bebé pueda enderezar el brazo. Visiblemente, esta condición se conoce como “brazo en media luna”.

En ocasiones, las lesiones son leves, pero en otras, el bebé queda permanentemente afectado de forma física y estética, con el hombro no alineado y lesiones nerviosas o motoras en las extremidades superiores. Estas secuelas solo pueden mejorarse tras una sucesión de operaciones o intervenciones quirúrgicas, apoyadas por tratamientos paliativos.

Los síntomas de la lesión del plexo braquial pueden variar en gran medida, según la gravedad y la ubicación de la lesión. En fase leve, donde los nervios del plexo se estiran o se comprimen, pueden producir sensación de punzadas o ardores que pueden derivarse en una sensación de un leve "electrock" y ardor a lo largo del brazo, así como entumecimiento y debilidad en el brazo. La gravedad sintomática se acentúa cuando las lesiones dañan gravemente o incluso desgarran los nervios. La más grave, conocida como avulsión, se produce cuando la raíz del nervio se desgarra de la médula espinal.

Tipos de Parálisis Braquial Obstétrica

Existen diferentes clasificaciones de la parálisis braquial obstétrica:

• Parálisis braquial superior: También llamada de Duchenne-Erb, es la más habitual. Afecta a las raíces nerviosas C5 y C6 y causa inmovilidad e incapacidad motora del hombro y del brazo.
• Parálisis braquial inferior: También denominada parálisis de Klumpke, afecta a los nervios periféricos C7, C8 y T1. Supone limitación flexora de la muñeca y de los dedos de la mano.
• Parálisis braquial completa: Se asocian las dos variantes anteriores, afectando a la totalidad del plexo braquial.

Causas y Factores de Riesgo de la PBO

Una distocia de hombros o parálisis braquial obstétrica no es un simple "tirón" que sufre el feto durante el parto. Se debe a una deficiente extracción del bebé del cuello uterino a través de maniobras obstétricas incorrectas o a la no realización de una cesárea cuando era necesaria. Las parálisis braquiales obstétricas se producen en el momento del nacimiento o del parto e incluso en el momento de la cesárea.

La incidencia de la PBO está en torno al 1 % de los partos, aunque aumenta de forma proporcional en casos como:

• Morbilidad materna o fetal.
• Diabetes en la madre.
• Partos múltiples.
• Parto inducido.
• Uso de herramientas como fórceps o aspiradora contraindicados.
• Parto instrumentado (uso de fórceps o espátulas).
• Distocia de hombros (como causa primaria o complicación).
• Parto prolongado.
• Maniobras para liberar los hombros durante el parto.

Existe evidencia de que la fuerza propulsiva materna también puede contribuir a ciertas lesiones, de hecho, un 4 % de los daños en el plexo braquial ocurren tras la realización de una cesárea.

¿Es Prevenible la Parálisis Braquial Obstétrica?

Los daños derivados de la PBO pueden evitarse con una ecografía previa al parto, así como revisando los antecedentes de complicaciones. Sin embargo, no toda parálisis braquial por distocia de hombros se debe al exceso de tracción por parte del personal médico asistente al parto. Muchas de ellas tienen lugar en ausencia de factores de riesgo y no existe ningún método eficaz para prevenirlas e identificarlas, por lo que no siempre va a existir una razón para la cesárea.

Debido a la dificultad de prever esta complicación, es importante que el equipo sanitario controle adecuadamente el parto con una actuación médica rápida y precisa, ceñida al protocolo aplicable ante la dificultad del neonato para la salida espontánea. Esto generalmente implica la interrupción de la perfusión de oxitocina y la realización de maniobras obstétricas (MC Roberts, Mazanti/Rubin, Woods, Barnum/Jacquemier).

A menudo, será necesaria una cesárea de emergencia, especialmente en casos en los que el cordón umbilical podría quedar comprimido, impidiendo que llegue el oxígeno al cerebro del bebé y dando lugar a parálisis cerebral, lesiones cerebrales, lesiones de plexo braquial, y un número de condiciones perjudiciales para el bebé.

Diagnóstico y Tratamiento de la PBO

Detección y Evolución

Un estudio realizado en el Hospital Materno Infantil de Canarias entre enero de 2000 y diciembre de 2004 diagnosticó 49 pacientes afectos de PBO, con una incidencia del 1,23%. Se encontraron resultados significativos entre la incidencia de PBO y el alto peso al nacimiento, el uso de fórceps, y la existencia de test de Apgar y pH inferior al habitual. A los 12 meses, un 86 % de los pacientes presentaban movilidad simétrica, indicando que la PBO está relacionada con los factores de riesgo habituales y los resultados son similares a los encontrados en la literatura.

Tratamiento

El problema de la parálisis braquial obstétrica es que se afectan los nervios del plexo braquial del cuello, produciendo un déficit sensitivo-motor cuyo cuadro clínico depende de las raíces nerviosas lesionadas y de la extensión del traumatismo. Como contrapartida a su incidencia, entre el 90 y 95 por ciento de los casos no precisan tratamiento quirúrgico.

Los niños tienen una capacidad de recuperación elevadísima y un potencial enorme de recuperación espontánea porque están en la fase de máximo crecimiento. Este tratamiento “rehabilitador” se realiza siempre e incluye sesiones de fisioterapia, terapia ocupacional, atención temprana y ejercicios en el domicilio.

Asimismo, algunos bebés van a necesitar el uso de férulas para evitar rigideces o malas posiciones de las articulaciones. Si la recuperación espontánea no es suficiente, la cirugía puede programarse a los tres, seis o nueve meses en función de los grupos musculares que han funcionado y cuáles no.

Cuando estos niños se operan, se tienen que hacer injertos nerviosos, que normalmente se tratan de nervios que se extraen de las piernas del niño o, si se precisa mayor cantidad, de injertos de cadáver. La evaluación adecuada de las raíces nerviosas es fundamental para el éxito de la cirugía, ya que si los muñones de las raíces no funcionan adecuadamente, el resultado no será exitoso. En algunos casos graves, la falta de una actuación temprana en las primeras semanas de vida, que es crítica para el tratamiento de la lesión, puede llevar a que el daño sea permanente e irreversible.

Diferencias con la Lesión en Adultos

Las lesiones traumáticas del plexo braquial en niños presentan peculiaridades que las diferencian de las de adultos:

• Causa del traumatismo: En el adulto, la lesión se produce por un único traumatismo agudo y seco (p. ej., accidente de moto o impacto con alta energía). En el bebé, se pueden encontrar una mayor variedad de lesiones debido a diversos traumatismos repetidos producidos por las maniobras realizadas durante el alumbramiento, llegando a ocurrir que algún bebé tenga todas las raíces arrancadas desde la médula.
• Capacidad de recuperación: Las parálisis braquiales obstétricas tienen mayores posibilidades de recuperación y poseen mejor pronóstico que las lesiones del adulto debido al enorme potencial de recuperación espontánea de los niños en fase de máximo crecimiento.
• Seguimiento diagnóstico: A diferencia de los adultos donde el seguimiento se realiza con electromiografías, en los bebés/niños este método es de bastante poca utilidad. La exploración clínica en bebés tiene su complicación, ya que un bebé no responde a lo que le pide el médico y en la mayoría de las ocasiones se duerme. Por ello, los especialistas utilizan estrategias y recursos específicos para hacer una exploración adecuada del bebé.

El Rol del Especialista

La evaluación de las raíces es la razón fundamental para saber si la cirugía debe hacerse en un sentido u otro. La experiencia de especialistas como el Doctor Gilbert, experto en cirugía del plexo braquial, destaca la importancia de una evaluación exhaustiva, ya que "no todas las raíces que parece que están bien son sanas". En España, existen pocos expertos en plexo braquial infantil, lo que puede dificultar el acceso rápido y oportuno a la atención necesaria.

Consecuencias a Largo Plazo y la Discapacidad

Por lo general, las lesiones del plexo braquial pueden causar debilidad o discapacidad permanentes, que pueden provocar punzadas y ardores recurrentes, debilidad en la mano o el brazo o en cualquier parte del brazo después de un traumatismo, o parálisis completa de la extremidad superior. También pueden presentarse articulaciones rígidas, que dificultan el movimiento, incluso si se recupera el uso de la extremidad.

En casos más graves, se puede producir una Discapacidad Permanente, dependiendo de diversos factores tales como la edad y el tipo, ubicación o gravedad de la lesión. Muchos afectados requieren múltiples intervenciones quirúrgicas y tratamientos paliativos, lo que impacta significativamente su calidad de vida y puede llevar a secuelas como la imposibilidad de levantar el brazo, coger peso o estirarlo.

Además, el uso compensatorio del brazo sano puede provocar su desgaste, requiriendo incluso cirugías en esa extremidad. Estas condiciones no solo afectan al individuo, sino que también generan un impacto económico considerable en las familias, especialmente en aquellas monoparentales.

Reclamación por Negligencia Médica y Reconocimiento de Discapacidad

Negligencia Médica

Si se sospecha que el equipo clínico no actuó como debió durante el parto, es aconsejable acudir a un perito médico que evalúe el caso. Para probar la negligencia médica, la familia demandante debe demostrar una obligación de cuidado y adhesión a los protocolos bajo circunstancias específicas, así como la causa directa de las lesiones o muerte del feto.

Se debe probar que el comportamiento del facultativo fue contrario a la “Lex artis”, actuando con más fuerza de la necesaria o realizando la maniobra sobre fetos con peso o tamaño excesivo. Para ello, se tomará en cuenta si las actuaciones fueron correctas y si hubo omisiones y contradicciones durante el proceso de parto y las maniobras aplicadas.

En segundo lugar, se han de cuantificar los daños para recibir una compensación. Al valorar la indemnización, se toman en cuenta los días de perjuicio causados, así como la pérdida de la calidad de vida tanto por las lesiones sufridas como por las operaciones necesarias. La jurisprudencia contempla elementos y criterios específicos para estas valoraciones.

Retos en el Reconocimiento de Discapacidad

Muchos afectados y sus familias enfrentan grandes trabas administrativas para conseguir el reconocimiento de la discapacidad. El proceso puede ser largo y el reconocimiento del grado de discapacidad puede depender de la voluntad de los facultativos, a pesar de que la PBO a menudo deja secuelas permanentes.

Casos como el de Abraham, cuya madre Herminia luchó durante años para el reconocimiento de un grado de discapacidad del 40%, ilustran las dificultades. Las familias se ven obligadas a demandar en juzgados para obtener el reconocimiento, incluso cuando existen informes médicos que avalan la parálisis y las cirugías realizadas. La falta de digitalización de los registros también ha sido un obstáculo, impidiendo el acceso a certificados de discapacidad ya concedidos.

La dificultad para acceder a ayudas y descuentos, incluso con un porcentaje de discapacidad reconocido, es una realidad para muchas familias, que ven cómo deben costear tratamientos costosos y de por vida con ingresos limitados.

Experiencias Personales y Violencia Obstétrica

Los relatos de mujeres que han vivido un parto complicado y cuyas consecuencias incluyen una PBO para sus bebés son desgarradores. La aplicación de maniobras como la de Kristeller, a pesar de las recomendaciones de la OMS que alertan de sus riesgos, o el uso de fórceps y ventosa, pueden resultar en daños irreversibles al bebé.

Muchas madres recuerdan cómo se les restó importancia a las lesiones del recién nacido, asegurándoles que "solo estaba adormecido" y se recuperaría, obviando la posibilidad de una lesión grave y, de facto, impidiendo una actuación temprana que es crítica. Esta situación puede generar un profundo sentimiento de culpa y la sensación de que les "robaron" su parto y la posibilidad de disfrutar de la maternidad.

La violencia obstétrica no solo causa daños físicos al bebé, sino que puede desencadenar un estrés postraumático o una depresión posparto en la madre, llegando incluso a un trastorno disociativo como mecanismo de defensa ante el dolor de ver a su hijo lesionado. Es fundamental denunciar la violencia obstétrica, ya que tiene consecuencias devastadoras tanto para las mujeres como para los bebés y sus familias, y visibilizar que, aunque la PBO tiene una incidencia de 1 de cada 1.000 partos, la realidad es que muchas veces es evitable.

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