Parada Cardiorrespiratoria en Lactantes y Niños: Enfoque y Consecuencias Neurológicas

La parada cardiorrespiratoria (PCR) en la infancia es la interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiración y de la actividad mecánica del corazón. A diferencia de los adultos, donde la causa principal es fundamentalmente de origen cardiaco, en la población pediátrica la PCR es con frecuencia el resultado de un deterioro progresivo de la función respiratoria y/o circulatoria.

La naturaleza de las causas de la PCR en los niños hace que el reconocimiento y tratamiento precoz de la causa predisponente sean cruciales para evitar que se produzca una parada. La mortalidad de los niños que sufren PCR sigue siendo muy elevada, incluso cuando la supervivencia inicial es más alta que la referida en la mayoría de los estudios previos. Además, a menudo, hay compromiso neurológico grave en los supervivientes.

Conceptos Fundamentales en Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica

Un grupo internacional de expertos ha trabajado para unificar los conceptos y definiciones utilizados en la reanimación cardiopulmonar (RCP). Algunos de estos han sido modificados en las últimas recomendaciones internacionales de reanimación cardiopulmonar.

Edades Pediátricas en RCP

• Recién nacido: niño en el período inmediato tras el nacimiento.
• Lactante: niño con edad entre los 0 meses (después del período inmediato tras el nacimiento) y los 12 meses.
• Niño: edad comprendida entre un año y el comienzo de la pubertad.
• Adulto: paciente cuya edad supera la pubertad.

Definiciones de Parada y Reanimación

• Parada respiratoria o apnea: cese de la respiración espontánea. La respiración agónica se considera una insuficiencia respiratoria grave que precisa asistencia.
• Parada cardíaca: cese de la actividad mecánica del corazón, evaluada por la imposibilidad de palpar pulso arterial central o la ausencia de signos vitales.
• Parada cardiorrespiratoria (PCR): interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la actividad mecánica del corazón y de la respiración espontánea, interrumpiendo el transporte de oxígeno a los órganos vitales, principalmente al cerebro. Las expresiones parada cardíaca y parada cardiorrespiratoria pueden utilizarse indistintamente, ya que toda parada cardíaca se acompaña siempre de parada respiratoria.
• Muerte clínica: ausencia de respiración, circulación espontánea y función neurológica.
• Muerte biológica: situación clínicamente irreversible que sigue a la muerte clínica.
• Resucitación: conjunto de maniobras para recuperar la circulación espontánea después de la muerte clínica.
• Reanimación cardiopulmonar (RCP): conjunto de maniobras que tienen como objetivo revertir el estado de PCR, sustituyendo primero, para intentar restaurar después, la respiración y la circulación espontáneas. El Grupo Español de RCP Pediátrica y Neonatal considera que debe denominarse RCP, ya que las maniobras deben continuarse hasta la recuperación del resto de las funciones orgánicas.
• Reanimación cardiopulmonar básica (RCPB): conjunto de maniobras que permiten identificar a las víctimas de una PCR, alertar a los sistemas de emergencias médicas y sustituir las funciones respiratoria y circulatoria, sin necesidad de material específico.
• Testigo de la PCR: cualquier ciudadano que presencia una PCR. Si inicia inmediatamente la RCP básica, las posibilidades de recuperación son mucho mayores.
• Reanimación cardiopulmonar avanzada (RCPA): conjunto de maniobras y técnicas dirigidas a proporcionar el tratamiento definitivo de la PCR, optimizando la sustitución de las funciones respiratoria y circulatoria, incluyendo manejo de la vía aérea, ventilación con oxígeno, acceso vascular, fármacos, diagnóstico y tratamiento de arritmias.

Tiempos e Intervalos en RCP

• Intervalo parada-recuperación circulatoria: tiempo transcurrido desde el colapso circulatorio hasta la reaparición de latidos espontáneos eficaces. Este intervalo es fundamental en el pronóstico de la parada y las secuelas.
• Intervalo inicio-cese de la RCP: tiempo transcurrido entre el inicio de las maniobras de RCP hasta su finalización.

Estudios en adultos y niños sugieren que 20 a 30 minutos es un tiempo suficiente para haber conseguido la reanimación en paradas extrahospitalarias; si pasado este tiempo el paciente no ha recuperado una circulación espontánea suficiente, estaría indicado suspender los esfuerzos de reanimación.

Causas y Evaluación de la Disfunción Respiratoria y Circulatoria

La causa más frecuente de parada en niños es la insuficiencia respiratoria. Puede deberse a diversas causas que varían en función de la edad. Al nacer, puede producirse asfixia, mientras que en la infancia son más frecuentes las enfermedades respiratorias como el crup, la bronquiolitis y la neumonía. La inhalación de cuerpos extraños, el asma, los traumatismos o el neumotórax también son causas importantes. La depresión respiratoria también puede deberse a epilepsia, presión intracraneal elevada, problemas neuromusculares o intoxicación.

Se considera disfunción respiratoria cuando el paciente necesita aumentar el esfuerzo para mantener la oxigenación y ventilación. El fracaso respiratorio se define como la incapacidad del sistema respiratorio para mantener una PaO2 superior a 60 mmHg con FiO2 del 60 % o una PaCO2 superior a 60 mmHg.

La disfunción circulatoria se caracteriza por un insuficiente aporte de oxígeno y sustratos metabólicos a los tejidos. La detección de los signos de disfunción respiratoria y/o circulatoria requiere unos conocimientos sanitarios que no suele tener la población general, por lo que el personal sanitario debe asegurar una vigilancia constante.

Evaluación de la Función Respiratoria

Se evalúa comprobando la frecuencia y la mecánica respiratoria, y el color de la piel y las mucosas.

• Frecuencia respiratoria: Es inversamente proporcional a la edad. La taquipnea suele ser el primer signo de dificultad. Un enlentecimiento brusco de la frecuencia respiratoria en un niño taquipneico es un signo de fatiga y parada respiratoria inminente.
• Mecánica respiratoria: Se buscan signos de incremento del trabajo respiratorio como empeoramiento del estado general, aleteo nasal, retracciones torácicas o tiraje (subcostal, intercostal, supraesternal), balanceo de la cabeza, respiración ruidosa (estridor, roncus, sibilancias, quejido), respiración paradójica y espiración alargada.
• Coloración cutaneomucosa: La cianosis central es un signo tardío y grave de hipoxemia. La pulsioximetría es un método no invasivo excelente para evaluar la saturación.

Evaluación de la Disfunción Circulatoria

La irrigación sanguínea de los órganos depende de una adecuada presión de perfusión (presión arterial). La taquicardia puede ayudar a mantener el gasto cardíaco cuando disminuye el volumen latido. Sin embargo, una vez que se produce una hipotensión, rápidamente puede progresar al paro cardiorrespiratorio. Es crucial iniciar el tratamiento cuando se observan signos compensatorios de shock (p. ej., aumento de la frecuencia cardíaca, extremidades frías, llenado capilar > 2 s, pocos pulsos periféricos), antes de que aparezca la hipotensión.

Protocolos de Reanimación Cardiopulmonar (RCP) en Lactantes y Niños

Los protocolos de reanimación pediátrica son diferentes para los lactantes y los niños. Las pautas para lactantes se aplican a aquellos menores de un año, y los protocolos para niños se utilizan desde el año hasta alcanzar un peso de 55 kg o hallar signos de pubertad. Los protocolos de reanimación de adultos se aplican a niños que han superado la edad de la pubertad o que pesen más de 55 kg. Del 50 al 65% de los niños que requieren RCP tienen menos de un año, y la mayoría de ellos, menos de seis meses.

La bradicardia en un niño con disnea se considera un signo de paro cardíaco inminente, especialmente en neonatos, lactantes y niños pequeños debido a hipoxemia. En un lactante o niño con frecuencia cardíaca menor de 60/minuto y signos de mala perfusión que no mejora con apoyo respiratorio, deben iniciarse las compresiones torácicas.

Compresiones Torácicas

Durante las compresiones torácicas en lactantes y niños (menores de la edad de la pubertad o < 55 kg), el tórax debe deprimirse un tercio del diámetro anteroposterior (aproximadamente 4 a 5 cm). En adolescentes o niños > 55 kg, la profundidad recomendada es de 5 a 6 cm. La tasa de compresión en bebés y niños es de 100 a 120 compresiones/min, similar a la de los adultos.

Vía Aérea y Ventilación

La anatomía de las vías respiratorias superiores en los niños difiere de la de los adultos. La cabeza es más grande, la cara, la mandíbula y las narinas son más pequeñas, y el cuello es relativamente corto. La lengua es grande en relación con la boca, y la laringe se ubica más arriba. En lactantes y niños que tienen un paro cardíaco fuera del hospital, la evidencia no indica mejores resultados con intervenciones avanzadas de la vía aérea en comparación con la ventilación con bolsa-válvula-máscara.

• Relación compresión:ventilación: Si solo hay un reanimador y no se ha colocado una vía aérea avanzada, la relación recomendada es de 30:2. Con más de un reanimador, la relación es de 15:2.
• Frecuencia de ventilaciones: En caso de inserción de una vía aérea avanzada, las guías de 2020 ILCOR recomiendan de 20 a 30 respiraciones por minuto (más rápida en lactantes), aunque en atención prehospitalaria muchos investigadores aún recomiendan 10 respiraciones por minuto.

Medicamentos

• Ritmos no desfibrilables: Después de establecer la RCP y una oxigenación y ventilación adecuadas, el medicamento de elección es la adrenalina (0,01 mg/kg IV/IO), que se puede repetir cada 3 a 5 minutos.
• Ritmos desfibrilables (FV o TV sin pulso): Si la desfibrilación no tiene éxito, se continúa la RCP y se administra adrenalina. Si la desfibrilación sigue sin éxito, se puede administrar amiodarona (5 mg/kg IV en bolo) hasta 2 veces. Como alternativa, lidocaína (1 mg/kg IV en bolo, seguido de infusión de 20 a 50 mcg/kg/min) si amiodarona no está disponible.

Desfibrilación

La fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular (TV) sin pulso ocurren en alrededor del 15 al 20% de los paros cardíacos pediátricos. La dosis de energía recomendada es de 2 joules/kg para el primer choque, y se aumenta a 4 joules/kg en los siguientes intentos. La dosis máxima recomendada es de 10 joules/kg o la dosis máxima para adultos (200 joules bifásico, 360 joules monofásico). Se prefiere la desfibrilación manual, pero los desfibriladores externos automáticos (DEA) pueden usarse, preferiblemente con cables pediátricos en niños de 1 a 8 años.

Manejo de Temperatura y Tensión Arterial

Los lactantes y niños son más susceptibles a la pérdida de calor. Un ambiente térmicamente neutro es crucial. Para los niños comatosos reanimados, las guías aconsejan la hipotermia terapéutica (32 a 36° C) o la normotermia (36 a 37,5° C). La fiebre debe tratarse agresivamente. La tensión arterial debe medirse con un manguito adecuado, con monitorización directa invasiva en casos graves. La hipotensión se define por valores < 60 mmHg para menores de 1 mes, < 70 mmHg para 1 mes a 1 año, y < 70 + (2 × edad en años) para mayores de un año.

Supervivencia y Consecuencias Neurológicas a Largo Plazo

A pesar del uso de la reanimación cardiopulmonar, las tasas de mortalidad por paro cardíaco fuera del hospital son de alrededor del 90% para los lactantes y los niños, mientras que las tasas de mortalidad por paro cardíaco intrahospitalario oscilan alrededor del 65%. En el paro respiratorio solo, la tasa de mortalidad es de 20 a 25%. Los niños que sobreviven a menudo presentan un compromiso neurológico grave, lo que subraya la importancia de evaluar no solo la recuperación de la circulación, sino también la integridad de la capacidad funcional cerebral.

Un estudio prospectivo multicéntrico español, que incluyó a 283 niños entre 7 días y 17 años que sufrieron una parada respiratoria o cardiorrespiratoria, encontró que un 60% de los pacientes sobrevivieron inicialmente al episodio de PCR y un 33% (94 pacientes) estaban vivos al año de evolución. Aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las características de la PCR, la reanimación cardiopulmonar y la supervivencia entre las diferentes Comunidades Autónomas, la evaluación de los supervivientes al año valoró el estado cerebral mediante la escala de Glasgow-Pittsburg (PCPC) y el estado general mediante la escala Overall Performance Categories (POPC).

Capacidad Funcional Cerebral Pediátrica (CFCP)

La CFCP es una escala que valora el estado neurológico del paciente, comparando el estado previo del paciente con respecto a la situación al ingreso, al alta del hospital y un año después. Sirve para evaluar la repercusión neurológica secundaria a la PCR y es fundamental para comprender la discapacidad intelectual posterior.

1. Normal: El niño tiene una capacidad funcional cerebral normal para su edad. Puede tener secuelas neurológicas o psicológicas menores.
2. Alteración cerebral ligera: El niño mantiene una capacidad de actuar adecuada para su edad. Leve alteración del desarrollo intelectual. Asiste regularmente a clase pero sigue cursos inferiores debido a dificultades cognoscitivas. Puede tener déficit neurológico focal.
3. Alteración cerebral moderada: El niño está consciente. La alteración neurológica limita severamente sus actividades. La función cerebral es suficiente para realizar actividades diarias pero requiere ayuda especial. La mayoría de las actividades de edad preescolar están por debajo del percentil 10. Puede tener hemiplejía, convulsiones, ataxia, disartria, o alteraciones mentales y de memoria permanentes.
4. Alteración cerebral grave: El niño está consciente, pero presenta alteraciones graves de la memoria, parálisis o solo puede comunicarse con los ojos. Hay incapacidad de escolarización y es dependiente de otros para las actividades de la vida cotidiana debido a las alteraciones cerebrales.
5. Coma o estado vegetativo: El niño está inconsciente, sin contacto verbal ni psicológico con el ambiente.
6. Muerte: Fallecimiento.

Capacidad Funcional Global Pediátrica (CFGP)

La CFGP es una escala que valora la función de todas las capacidades del individuo, incluyendo las neurológicas, con seis niveles similares a la escala de CFCP.

1. Bueno: Sano. Capaz de una vida normal.
2. Alteración ligera: Alteración neurológica ligera. Problemas médicos menores compatibles con una vida normal.
3. Alteración moderada: Consciente. Alteración cerebral moderada. Limitaciones en actividades cotidianas.
4. Alteración grave: Consciente. Alteración cerebral grave y de otros órganos. Dependiente de otros para actividades cotidianas.
5. Coma: Estado vegetativo.
6. Muerte cerebral: Fallecimiento.

Aunque la mortalidad de la PCR en la infancia es muy elevada, un porcentaje importante de los supervivientes logran una buena recuperación neurológica y funcional. Es muy importante valorar el estado de la víctima antes de la PCR, ya que los resultados posreanimación pueden estar enmascarados por discapacidades previas. Para evaluar las secuelas secundarias a la PCR, es conveniente analizar las causas del deterioro funcional: a) secundario a la agresión que dio lugar a la PCR; b) secundario a las complicaciones directamente relacionadas con la causa de la PCR o con la RCP; y c) causado por problemas posteriores.

tags: #parada #cardiorespiratoria #del #lactante #y #discapacidad