Normativa Internacional y Derechos Humanos en la Prevención de la Violencia Obstétrica

El término violencia obstétrica, de reciente creación, se refiere al trato deshumanizado que recibe la mujer durante la atención al parto y, más ampliamente, en los servicios de salud reproductiva. Esta violencia puede manifestarse como una medicalización excesiva o innecesaria, convirtiendo lo sano en patológico, o como el abuso de la posición dominante del personal de salud, la desinformación del paciente, la ausencia de un consentimiento informado, o el abuso verbal, físico o psicológico.

La palabra violencia se define como la cualidad de violento, la acción y efecto de violentar, una acción violenta o contra el modo natural de proceder, o la acción de violar a una persona. Violar, a su vez, significa infringir o quebrantar una ley, un tratado, un precepto o una promesa. La palabra natural connota lo perteneciente o relativo a la naturaleza o lo que comúnmente sucede. En contraste, obstétrica se refiere a todo lo concerniente a la obstetricia, la rama de la medicina que se ocupa del embarazo, el parto y el puerperio.

De la simpleza del significado literal de los términos se infiere que en la denominada violencia obstétrica confluyen factores relacionados con el acceso forzado al cuerpo, el apartamiento de la regularidad de los procesos comunes, el quebrantamiento de pactos y el avasallamiento de voluntades. Siguiendo la distinción de Slavoj Zizek, la violencia obstétrica puede abarcar formas subjetivas (irrumpiendo sobre un estado natural de cosas), objetivas (sistémica, integrada en el orden normalizado) y simbólicas (presente en el lenguaje verbal y gráfico).

La Postura de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desempeñado un papel crucial en la visibilización y condena de la violencia obstétrica. En 2014, la OMS emitió una declaración sobre la prevención y erradicación del maltrato durante la atención del parto, advirtiendo que “estas prácticas podrían tener consecuencias adversas directas tanto en la madre como en el bebé”. Destacó también que “es más probable que las mujeres adolescentes, las solteras, las de nivel socioeconómico bajo, las que pertenecen a una minoría étnica, las inmigrantes y las que padecen VIH, entre otras, sufran un trato irrespetuoso y ofensivo”.

Un estudio dirigido por la OMS, publicado en la revista The Lancet, demostró que más de un tercio de las mujeres en cuatro países de ingresos bajos sufrieron maltrato durante el parto en establecimientos de salud. Este estudio, realizado en Ghana, Guinea, Myanmar y Nigeria, reveló que el 42% de 2016 mujeres experimentaron maltrato físico o verbal, estigmatización o discriminación, incluyendo bofetadas, golpes o puñetazos. Asimismo, el 75% de las episiotomías y el 59% de los exámenes vaginales se realizaron sin el consentimiento de la mujer.

En este estudio se observó que el 38% de las mujeres experimentaron altos niveles de maltrato verbal, tratándose la mayoría de las veces de gritos, regaños y burlas. La OMS subraya que el maltrato y la violencia contra las mujeres durante el parto son una violación de los derechos humanos y una ruptura de la confianza entre las mujeres y sus proveedores de atención sanitaria, por lo que es esencial asegurar una atención de calidad y respetuosa mediante un enfoque holístico basado en los derechos humanos.

Manifestaciones y Causas de la Violencia Obstétrica

Tras reunirse con diferentes organizaciones, gobiernos y asociaciones, la OMS relata detalladamente los principales procedimientos y situaciones en los que esta violencia se manifiesta: el “uso excesivo de la cesárea”, el “uso excesivo o rutinario” o “sin consentimiento informado” de episiotomías, el “uso excesivo de oxitocina sintética” e inducciones, las “maniobras de Kristeller”, “prácticas humillantes, agresiones verbales y observaciones sexistas”, y la “falta de autonomía y capacidad de toma de decisiones”. La OMS aclara que esta lista no es exhaustiva.

La Relatora Especial sobre la violencia contra la mujer, Dubravka Šimonović, en su informe a la Asamblea General de Naciones Unidas, describe estos procedimientos como “violencia de género”, “tratamiento inhumano y degradante”, “violación de los derechos humanos” e incluso “tortura”. Su informe aplica un enfoque basado en los derechos humanos a las diferentes formas de maltrato y violencia que sufren las mujeres en los servicios de salud reproductiva, con especial énfasis en la atención del parto y la violencia obstétrica.

El informe de la Relatora también hace especial hincapié en el consentimiento informado, relatando que “a menudo se niega a las mujeres su derecho a tomar decisiones informadas” y que la “falta de consentimiento informado constituye una violación de los derechos humanos”. Entre las causas de esta violencia, la Relatora apunta a “prácticas discriminatorias y estereotipos de género”, “dinámica del poder y el abuso de la doctrina de la necesidad médica”, así como “condiciones y limitaciones de los sistemas de salud”. Esta situación crea un "cóctel explosivo para la salud física y mental de las mujeres".

El maltrato y la violencia contra las mujeres en los servicios de salud reproductiva y durante la atención del parto son examinados como parte de una forma continuada de las violaciones que se producen en el contexto más amplio de la desigualdad estructural, la discriminación y el patriarcado. También son consecuencia de la falta de educación y formación y del desrespeto a la igual condición de la mujer y a sus derechos humanos.

Marco Normativo Internacional y Derechos Humanos

El abordaje de la violencia obstétrica desde una perspectiva de derechos humanos es fundamental. Varios instrumentos internacionales garantizan el derecho a la salud y a condiciones que permitan lograr una buena salud. Las principales convenciones son:

Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (CEDAW)

La CEDAW y su Protocolo Facultativo son referencias ineludibles, ya que la violencia obstétrica está intrínsecamente ligada a la pertenencia al género femenino y la violencia ejercida sobre el cuerpo de la mujer debido a sus capacidades biológicas. Esto no es más que la aplicación en el campo de la salud, particularmente la salud reproductiva y gineco-obstétrica, de los principios de igualdad y trato digno de la mujer.

El Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer emitió la Recomendación General número 24 de la CEDAW, que especifica y provee lineamientos en materia de salud en general y salud reproductiva, propios de la mujer. Esta recomendación, estructurada en torno a los dos incisos del artículo 12 de la CEDAW, realza la importancia del consentimiento informado de la mujer en los procesos de embarazo y nacimiento. En este contexto, el derecho a emitir un consentimiento informado y tomar una decisión, que alcanza a todo paciente capaz y en uso de sus facultades, no se excluye en el caso de una mujer por estar atravesando una gestación o encontrarse en situación de parto o cesárea.

Es especialmente importante que la CEDAW ubique en el plano de la responsabilidad al Estado la implementación de programas activos de prevención y erradicación de los obstáculos al pleno goce de los derechos por parte de la mujer. Los Estados partes en la Convención tienen la obligación de elaborar y aplicar una política encaminada a eliminar la discriminación y la violencia de género contra la mujer, en particular en el ámbito de la atención de la salud.

Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer (Convención de Belém do Pará)

Adicionalmente, y como refuerzo, puede citarse la Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer (Convención de Belém do Pará). Este es el único tratado multilateral de derechos humanos que trata solamente sobre la violencia de género y establece las obligaciones del Estado respecto de su erradicación. Es la norma madre de las diferentes leyes latinoamericanas que abordan la violencia de género enfocada en la mujer.

De lo anterior se desprende que un trato que implique deshumanización, condiciones degradantes y que afecte la integridad física, sexual y psicológica de la mujer, constituye una forma de violencia de género. La atención médica que represente un trato indigno y deje secuelas psicológicas o afecte la sexualidad en un sentido integral implica una transgresión a la protección convencional.

Contexto Histórico de la Atención al Parto: Del Proceso Natural al Medicalizado

El parto es un proceso natural y un mecanismo necesario para la supervivencia de la especie, con una innegable carga emocional que lo convierte en un evento trascendental. Existe un imperativo ético de responsabilidad por parte de la comunidad, tanto a través de la práctica médica como en el accionar de los agentes estatales, de brindar todos los beneficios a nivel físico y emocional, garantizando que la atención de este hecho de la naturaleza sea tratado con el mayor respeto hacia los derechos humanos y con el máximo grado de humanización posible.

Es en el periodo medieval cuando los médicos centraron sus intereses en el conocimiento teórico de la procreación, actuando solo en casos excepcionales. Sin embargo, en el siglo XVII, se nota un cambio de rumbo con la incorporación de cirujanos en la atención al parto y el inicio de la instrumentación con el fórceps, dando paso a la tecnificación de la asistencia. A partir de aquí, la asistencia femenina al parto fue desplazada gradualmente por cirujanos y médicos, aunque mayormente en el ámbito domiciliario.

El parto medicalizado, que implica la intervención a través de tecnologías, medicamentos y procedimientos, comenzó a generalizarse durante la Revolución Industrial en el siglo XIX, en la búsqueda de seguridad en el parto. A mitad del siglo XX, el proceso de parto se institucionalizó, pasando de los partos domiciliarios a la asistencia hospitalaria de manera generalizada. Al considerar el parto un proceso hospitalario, se incluyeron ciertas prácticas rutinarias y protocolizadas como la episiotomía, el rasurado, los enemas y la estimulación del parto, cuyo uso rutinario no estaba avalado por la evidencia científica.

Ya en el siglo XX, en 1920, surgieron voces en obstetricia para denunciar las prácticas a las que eran sometidas las parturientas. El obstetra inglés James Blundell acuñó el término obstetric violence para referirse al tratamiento del cuerpo femenino y del feto en el vientre materno como objetos de la práctica médica destinada, fundamentalmente, a acelerar o corregir la fisiología del proceso. En la década siguiente, el obstetra inglés Grantly Dick-Read acuñó el concepto de parto natural, para referirse a una atención sin anestesia e intervenciones menores. Su tesis central radicaba en que la construcción social hacía que la mujer tuviese temor al parto, lo que creaba un estado de tensión que, a su vez, incrementaba el dolor. Posteriormente, en la ex Unión Soviética, se aplicaron técnicas de psicoprofilaxis basadas en Iván Pavlov para “limpiar la mente” de las mujeres condicionadas culturalmente a sentir dolor.

El Concepto de Parto Humanizado y Respetado

A partir de 1970, un movimiento comenzó a tomar impulso, buscando no solo la disminución del dolor, sino la visión del nacimiento como un hito en la salud psicofísica y emocional de la díada madre-hijo. Esta visión se cristalizó en los trabajos de obstetras franceses como Frederick Leboyer y Michel Odent.

En términos normativos, la respuesta al incremento de la medicalización y patologización del proceso de parto puede encontrarse en la declaración de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1985: “el nacimiento no es una enfermedad”. Esta declaración internacional marcó el inicio del proceso de transformación del modelo de atención del parto, lo que actualmente se conoce como parto humanizado. Con las recomendaciones de la OMS, se instó a los Estados a revisar la tecnología aplicada a los partos y se reconoció que cada mujer debe elegir el tipo de parto que desea, contribuyendo a devolver el protagonismo a la mujer.

El parto respetado refiere a una modalidad de atención que contempla el respeto a los derechos de los padres y del hijo por nacer. Considera los valores de la mujer, sus creencias y sentimientos, respetando su dignidad y autonomía durante el proceso de dar a luz, para que el nacimiento sea una experiencia segura y positiva para toda la familia. Además, una atención humanizada implica la adopción de medidas y procedimientos que eviten prácticas intervencionistas innecesarias.

El parto humanizado, como herramienta para la prevención de la mortalidad materna y la mejora de la salud materno-infantil, se basa en tres ideas fundamentales:

• El parto y nacimiento son procesos fisiológicos para los cuales el cuerpo de la mujer está preparado y capacitado, por lo tanto, la mujer debe ser la protagonista.
• Las herramientas médicas son necesarias para salvaguardar la vida y deben utilizarse solo en caso de emergencia.
• La capacitación y conciencia de las mujeres para ser madres, ya que la experiencia del parto debe ser satisfactoria.

Para satisfacer las necesidades de salud de la población, es preciso que los servicios de salud utilicen tecnologías apropiadas. Esto implica resolver problemas de salud (curarse, prevenir, controlar, recibir información) y recibir una atención humanizada y personalizada que comprenda al individuo en su contexto cultural y social. La tecnología apropiada en la atención del embarazo y parto se basa en la síntesis entre el respeto a la naturaleza y la aplicación de los conocimientos científicos, permitiendo el control del proceso sin interferir en su fisiología ni en las relaciones del grupo familiar.

La Violencia Obstétrica en la Práctica: Un Enfoque Global y el Caso de España

En el plano sociológico y legal, la violencia obstétrica es una forma de violencia de género naturalizada y con insuficiente sanción jurídica, a pesar de poseer un extenso marco normativo para su abordaje. Esto se debe a un proceso de patologización del embarazo y nacimiento, una enajenación del cuerpo femenino y la pervivencia de patrones psicológicos de maltrato y abuso. Argentina fue el primer país en definir este concepto en 2004, seguida de Venezuela en 2007.

Reconocimiento Legal y Marco Normativo en España

En España, aunque la legislación nacional no utiliza expresamente el término “violencia obstétrica”, diversas normas regulan prácticas relacionadas con esta problemática. La Ley Orgánica 1/2023, que reforma la Ley Orgánica 2/2010 sobre salud sexual y reproductiva, introduce medidas para garantizar partos respetados. Esta ley ordena recopilar datos y estudiar prácticas gineco-obstétricas contrarias a las recomendaciones sobre parto respetado, con el fin de orientar políticas públicas para su prevención y erradicación. Además, refuerza la formación obligatoria en derechos de la mujer para el personal sanitario y exige protocolos que pongan el consentimiento informado y el trato digno en el centro de la atención obstétrica.

Los principios de respeto están articulados en los artículos 27 a 30 de la Ley Orgánica 2/2010, que establecen la obligación de obtener consentimiento libre, previo e informado para cualquier intervención invasiva, reducir prácticas sin evidencia científica, garantizar el respeto en el trato y evitar la separación innecesaria del recién nacido de su madre. A estas medidas se suma la Ley 41/2002 de autonomía del paciente, que garantiza el derecho de toda persona a decidir sobre las intervenciones sanitarias que recibe, requiriendo el consentimiento informado del paciente, salvo en situaciones de riesgo vital inminente.

A nivel autonómico, algunas regiones han dado pasos significativos:

• En Cataluña, la Ley 17/2020 reconoce la violencia obstétrica como una forma de violencia machista y la define como una vulneración de derechos que afecta tanto a la salud física como mental de las mujeres.
• En el País Vasco, la Ley 1/2022 también incluye la violencia obstétrica dentro de las formas de violencia machista.
• La Comunidad Valenciana, a través de la Ley 7/2021, introduce reformas en su legislación para incorporar el concepto de violencia obstétrica, alineándose con las recomendaciones de la OMS.

En junio de 2023, el Parlamento Europeo aprobó la “resolución sobre la situación de la salud y los derechos sexuales y reproductivos en la UE, en el marco de la salud de las mujeres”, en la que considera la “violencia ginecológica y obstétrica” como uno de los obstáculos en esta materia.

Precedentes Internacionales y Datos en España

En 2020, el Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer (CEDAW) de Naciones Unidas dictó un fallo histórico contra el Estado español por un caso de violencia obstétrica, al considerar que se habían vulnerado los derechos humanos de una mujer sometida a múltiples intervenciones no consentidas. En su dictamen, el Comité instó a España a indemnizar a la víctima y a adoptar medidas para prevenir este tipo de prácticas en el futuro.

A pesar de los avances legales, organismos internacionales y asociaciones civiles han advertido que la aplicación de estas medidas es desigual entre las comunidades autónomas. Datos del Ministerio de Sanidad muestran que, aunque ha mejorado la tasa de episiotomías (27,5% en 2018), otras prácticas intervencionistas, como la inducción del parto, han aumentado significativamente (del 9,5% en 1997 al 34,2% en 2018).

Una encuesta realizada en 2020 a más de 17.000 mujeres reveló que el 38,3% afirmaba haber sufrido violencia obstétrica durante el parto o el posparto. De ellas, el 45,9% no fue informada ni se le pidió consentimiento para los procedimientos; el 34,5% recibió comentarios irónicos o despectivos; el 31,4% fue tratada con diminutivos; y el 48% no pudo resolver sus dudas ni expresar miedos.

Movilización Social y Organismos Oficiales

Desde los años 2000, se ha desarrollado en España un movimiento social en torno a los derechos en el parto, con un papel destacado de organizaciones como El Parto es Nuestro, Vía Láctea y el Observatorio de Violencia Obstétrica. Estas entidades han promovido campañas de sensibilización, incidido en reformas legislativas y acompañado a mujeres en la denuncia de casos.

El Ministerio de Sanidad, a través del Observatorio de Salud de las Mujeres (OSM), ha participado en procesos de diálogo con la sociedad civil y profesionales sanitarios para elaborar estrategias como la Estrategia de Atención al Parto Normal (2007) y la Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva (2011). El OSM, reactivado para aportar perspectiva de género en las políticas de salud, participa en la elaboración del protocolo común de parto respetado y en el seguimiento de prácticas asistenciales. El Ministerio de Igualdad, a través del Instituto de las Mujeres y la Delegación del Gobierno contra la Violencia de Género, ha promovido la reforma legal para incluir la violencia obstétrica en el marco jurídico y ha destacado que esta supone una vulneración de derechos reproductivos.

A continuación, se presenta un resumen de la situación en España:

Pese a los avances, persisten tensiones entre distintos actores. Algunas organizaciones profesionales, como la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, han mostrado resistencia a reconocer la existencia de violencia obstétrica como fenómeno diferenciado. Sin embargo, España ha avanzado significativamente en la regulación de los derechos de las mujeres durante el embarazo, parto y posparto, incorporando en su marco legal principios fundamentales como el consentimiento informado, el trato respetuoso y la necesidad de prácticas basadas en la evidencia científica.

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