La mortalidad infantil, especialmente en el caso de los niños prematuros, sigue siendo una preocupación central en la medicina neonatal. En Barcelona, los incidentes y avances en la atención a estos pacientes reflejan tanto los desafíos persistentes como los significativos progresos en este campo. Este artículo profundiza en casos recientes, el contexto de la prematuridad extrema, los esfuerzos de investigación y los protocolos de seguimiento.
Casos Recientes: Fallecimientos de Bebés Prematuros en el Hospital Vall d'Hebron
En el Hospital Vall d'Hebron de Barcelona, dos bebés prematuros fallecieron en un período de diez días a causa de una inflamación intestinal, conocida como enterocolitis, que se complicó por la presencia de la bacteria
Tras estos fallecimientos, el hospital aisló a otros ocho bebés prematuros que también estaban colonizados por la misma bacteria. Sin embargo, el centro sanitario descartó que se tratara de un brote, calificando la Klebsiella como una bacteria "relativamente frecuente" en los servicios sanitarios. La subdirectora asistencial del Hospital Vall d'Hebron, Rocío Cebrián, y la jefa del Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología, Magda Campins, explicaron que la causa principal de las muertes fue la fragilidad de los bebés, al ser "prematuros extremos".
Medidas Adoptadas y Denuncia
El Hospital Vall d'Hebron tomó diversas medidas, incluyendo el cierre del "box" donde se encontraban los dos bebés fallecidos para investigar la transmisión de la bacteria, aunque consideraron poco probable el contagio ambiental. Se realizaron cultivos a todos los bebés prematuros para detectar la presencia de la bacteria, la cual, según insistieron las doctoras, no afecta el normal funcionamiento del Hospital materno-infantil.
La muerte de estos bebés fue denunciada por la asociación El Defensor del Paciente ante el Fiscal Superior de Cataluña, Francisco Bañeres. Los padres de una de las bebés fallecidas expresaron su preocupación por un posible brote de Klebsiella, señalando que la bacteria habría afectado a cuatro de los seis bebés ingresados en la sala de incubadoras en abril. También manifestaron dudas sobre la limpieza del lugar, aludiendo a que "las suelas de los zapatos se quedaban pegadas" al suelo. El Defensor del Paciente vinculó la expansión de la bacteria a la falta de asepsia y a la supuesta inacción en el traslado inmediato de los bebés al detectarse el primer afectado, considerándolo un "delito contra la salud".
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La Prematuridad Extrema en Contexto Global y Nacional
La prematuridad es la principal causa de mortalidad perinatal y el 50% de la discapacidad en la infancia. Cada año nacen en España alrededor de 30.000 niños prematuros, de los cuales un 10% tienen una edad gestacional (EG) igual o inferior a 32 semanas o un peso de nacimiento (PN) igual o inferior a 1.500 gramos. Según la OMS, cada año nacen 15 millones de niños prematuros a nivel mundial. En Cataluña, el Idescat registró 2.889 nacimientos prematuros en 2020.
El grupo de recién nacidos prematuros extremos (EG ≤ 28 semanas), y especialmente aquellos nacidos en el límite de la viabilidad (23-25 semanas de EG), representan un reto significativo. Su inmadurez puede llevar a situaciones médicas sin tratamiento curativo, haciendo necesarios los cuidados paliativos. La dificultad reside en pronosticar con precisión el futuro de cada paciente, un proceso complejo tanto para los profesionales como para las familias.
Factores que Propician el Nacimiento Prematuro
Expertos como el Dr. Eduard Gratacós, director de BCNatal (Hospital Clínic y Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona), señalan que factores como la nutrición, el estrés y los aspectos del sueño son determinantes. Es posible establecer factores de riesgo: si una mujer ha tenido un parto prematuro previamente, las probabilidades de riesgo para el siguiente aumentan, lo que lleva a una monitorización intensiva que mejora las tasas de éxito. Además, medir el cuello del útero a las 20 semanas de embarazo puede identificar a 1 de cada 20 partos prematuros.
Avances y Desafíos en la Supervivencia de Prematuros
Los avances de la Neonatología en las últimas décadas han conseguido disminuir significativamente la mortalidad de los niños nacidos con peso menor de 1.500g o con una edad gestacional menor de 32 semanas. La supervivencia de prematuros extremos en países de rentas altas ha aumentado en un 80%, especialmente en los niños nacidos después del año 2000. Sin embargo, los nacidos cerca de los límites de la viabilidad suelen desarrollar trastornos del neurodesarrollo debido a la inmadurez de sus órganos, particularmente el cerebro.
La Dra. Adelina Pellicer, jefa del Servicio de Neonatología del Hospital Universitario La Paz, enfatiza la importancia de la estimulación neuronal activa en estos niños y la necesidad de involucrar a las madres y los padres, quienes ahora tienen un rol mucho más activo. Está demostrado que el tiempo que los bebés pasan con sus familias reduce la muerte neonatal y el método canguro, realizado durante el ingreso y tras el alta hospitalaria, disminuye los trastornos emocionales y mejora la respuesta al estrés en la edad escolar.
Estadísticas de Mortalidad en Barcelona
La Agencia de Salud Pública de Barcelona elabora estadísticas de mortalidad a partir de los boletines estadísticos de defunción. En su informe de 2015, se incluyen tablas estadísticas con el número de defunciones, mortalidad proporcional por causas, tasas de mortalidad específicas por grupos de edad, tasas de mortalidad estandarizadas por edad, razones de mortalidad comparativa, tasas de mortalidad prematura, tasas de mortalidad evitable, mortalidad infantil, mortalidad perinatal y esperanza de vida. Estos indicadores están estratificados por sexo y desagregados territorialmente por barrios, distritos y el municipio de Barcelona.
Investigación y Futuro de los Cuidados Neonatales
Los modelos predictivos son herramientas cruciales para estimar la probabilidad de muerte en prematuros, permitiendo una individualización de la atención y una mejor utilización de recursos. Una revisión sistemática reciente sobre modelos predictivos de mortalidad en prematuros extremos (EG ≤ 30 semanas o PN ≤ 1.500g) ha identificado la ausencia de modelos validados en España, lo que subraya la necesidad de su desarrollo a nivel nacional.
Innovación en Barcelona: Proyecto de Placenta Artificial
Con el fin de mejorar las posibilidades de supervivencia y reducir las secuelas de la prematuridad, la Fundación "la Caixa" impulsó el proyecto de placenta artificial, liderado por el Dr. Eduard Gratacós en el BCNatal. Este proyecto busca permitir que los bebés puedan continuar su desarrollo en un entorno similar al útero materno, conectados a través de su propio cordón umbilical. La prueba de concepto ya ha sido demostrada en un modelo experimental de oveja, pudiendo mantener al feto en la placenta artificial durante horas y días. Este proyecto es uno de los cuatro que se están desarrollando a nivel mundial.
RdP Placenta artificial: salvar vidas de bebés prematuros extremos | SalvarVidasFundlaCaixa
Protocolos de Seguimiento para Niños Prematuros de Alto Riesgo
Dado el mayor riesgo de discapacidad en niños con peso menor de 1.500g o con una edad gestacional menor de 32 semanas (designados como <1.500<32), el seguimiento tras el alta hospitalaria es una actividad crucial. La Sociedad Española de Neonatología (SEN), en colaboración con la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, propone un protocolo de seguimiento específico para este grupo, buscando estandarizar actividades y evaluaciones según criterios de buena práctica.
Objetivos del Protocolo de Seguimiento
- Determinar y estandarizar las evaluaciones necesarias, incluyendo prácticas basadas en pruebas.
- Favorecer la coordinación entre Atención Primaria (AP) y las consultas de seguimiento hospitalarias.
- Proporcionar una guía útil para los profesionales que atienden a niños <1.500<32.
- Definir indicadores para evaluar la implantación del protocolo y asegurar el acceso equitativo a los recursos.
Recomendaciones Clave del Protocolo
La SEN recomienda que todos los niños que nacen con un peso inferior a 1.500g o menos de 32 semanas de gestación se incluyan en un programa de seguimiento estandarizado al menos hasta la edad escolar (6-7 años).
Recomendaciones para Atención Primaria (AP)
- Realizar el programa de seguimiento en los aspectos que competen a AP.
- Diseñar estrategias para evitar el abandono del programa de seguimiento.
- Mantener un sistema de formación continuada para la correcta implantación del programa en AP.
- Organizar la primera visita a AP antes del alta hospitalaria.
- Asegurar que los profesionales de hospital, AP y centros de Atención Temprana tengan acceso a la historia clínica electrónica.
- Que todos los niños <1.500<32 sean valorados por el pediatra de AP en un plazo no superior a 5 días tras el alta.
- En situaciones de riesgo socioambiental, coordinarse con trabajadores sociales.
Recomendaciones Relacionadas con el Crecimiento
- Monitorizar el crecimiento tras el alta, buscando una ganancia ponderal de 25-35g/día en los primeros tres meses.
- Usar las curvas de Fenton revisadas hasta las 44 semanas de EC y luego las curvas de la OMS.
- Remitir a los niños de bajo peso para la edad gestacional que a los 2-3 años tengan una talla por debajo de 2 desviaciones estándar al endocrinólogo.
Recomendaciones Relacionadas con la Alimentación
- Alimentación exclusiva con leche materna hasta los 6 meses, y complementaria hasta los 2 años o según deseo de la madre y el niño.
- En niños con riesgo nutricional, la leche materna puede ser suplementada con fortificantes o fórmulas de prematuros.
- Fomentar el método canguro en domicilio para incrementar la producción de leche.
- Individualizar la introducción de la alimentación complementaria según las capacidades motoras del niño.
Recomendaciones Relacionadas con el Desarrollo Motor y Neuropsicológico
- Realizar una evaluación motora detallada por Neurología al menos dos veces en el primer año de vida, incluyendo la valoración de los movimientos de Prechtl.
- Remitir a todos los niños <1.500<32 a Atención Temprana por el riesgo incrementado de alteraciones motoras y la mejora con intervención precoz.
- Realizar cribado del trastorno del espectro autista con la escala M-CHAT entre los 18 y 24 meses de EC.
- Realizar valoraciones del comportamiento, atención y alteraciones emocionales.
- Contar con psicólogos en el equipo de seguimiento.
- Realizar el test de Bayley III alrededor de los 2 años de EC.
Recomendaciones Relativas a la Visión
- Confirmar el cribado para la retinopatía de la prematuridad y remitir a un oftalmólogo experto si es necesario.
- Evaluar a todos los niños <1.500<32 por un oftalmólogo antes de los 3 años de edad.
- Realizar seguimiento oftalmológico especializado hasta la adolescencia en niños con retinopatía de la prematuridad de grado 3 o que hayan requerido tratamiento y en aquellos con enfermedad neurológica.
Causas y Tendencias de Mortalidad en Prematuros Extremos
Un estudio internacional (Patel et al., 2015) que analizó las causas y el momento de la muerte en 6.075 pacientes prematuros extremos en EE. UU. entre 2000 y 2011, reveló una disminución global de la mortalidad. Esta reducción se observó fundamentalmente en la mortalidad asociada a patología respiratoria, inmadurez, infección o lesión en el sistema nervioso central. Sin embargo, en el mismo período se detectó un aumento en las muertes debidas a
La mayoría de los fallecimientos se atribuyeron a inmadurez, enfermedad de membrana hialina e infección. La principal causa de muerte en las primeras 12 horas de vida fue la inmadurez. Más allá de las 12 horas, la causa respiratoria fue predominante, y entre los días 15 a 60, la enterocolitis necrotizante fue la principal causa. Pasados los 60 días, la displasia broncopulmonar se convirtió en la principal causa de muerte.
Este descenso de la mortalidad neonatal en los recién nacidos prematuros extremos se debe a la mejora en los cuidados perinatales y neonatales, incluyendo la regionalización de los cuidados, la administración de corticoides antes del nacimiento, la monitorización del parto y los avances en la ventilación y la administración de surfactante.
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