La muerte súbita del lactante (MSL) representa un grave problema de salud pública, constituyendo la principal causa de muerte durante el primer año de vida en los países desarrollados. Se define como la muerte súbita e inesperada de un lactante que ocurre durante el sueño y permanece inexplicada tras una completa investigación postmortem, que incluye autopsia, examen del lugar de la muerte y revisión de la historia clínica.
Por su forma de presentación, las muertes súbitas en lactantes son consideradas sospechosas de criminalidad y son objeto de estudio forense. La patogenia del Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL) es compleja y heterogénea. La teoría del triple riesgo, que postula la interacción de factores ambientales y biológicos en un lactante vulnerable en un período crítico del desarrollo, es la más aceptada actualmente. En las últimas décadas, la identificación de diversos factores de riesgo ambientales ha permitido implementar campañas de prevención efectivas, reduciendo la incidencia del SMSL. El factor de riesgo más importante identificado es dormir en un entorno inseguro, como la posición de decúbito prono, la cama compartida con adultos o el colecho.
Un avance significativo en el estudio del SMSL ha sido la estandarización de los criterios diagnósticos mediante la Clasificación de San Diego, publicada en 2004. Esta clasificación define diferentes categorías basadas en la investigación de las circunstancias y la escena de la muerte, datos clínicos, hallazgos de autopsia y estudios complementarios. Según esta clasificación, para considerar un caso como SMSL, la muerte inexplicada debe ocurrir durante el sueño.
A pesar de estos avances, la etiopatogenia del SMSL sigue siendo desconocida, lo que subraya la importancia de los estudios científicos multidisciplinares para esclarecer los factores de riesgo. Las investigaciones forenses, que aportan información clínica, patológica, toxicológica y epidemiológica, son cruciales para el desarrollo de políticas de prevención. Sin embargo, en España, los estudios forenses sobre SMSL son escasos. Destacan un estudio forense multicéntrico de 2013 que analizó 488 casos de MSL (34% inexplicados) y un trabajo reciente en la Comunidad Valenciana que incluyó 138 lactantes fallecidos súbitamente entre 2006 y 2018.
Análisis Epidemiológico y Clínico-Patológico de la MSL en Bizkaia (1991-2020)
El presente trabajo tiene como objetivo principal analizar las características epidemiológicas, clínicas y patológicas de la MSL en Bizkaia durante las últimas tres décadas. Para ello, se ha estudiado la casuística forense del SMSL y de la MSL de causa explicada, así como los datos del Registro de Mortalidad.
Metodología
Se realizó un estudio retrospectivo poblacional en lactantes menores de un año de edad fallecidos por causas naturales en Bizkaia entre 1991 y 2020. Bizkaia, una provincia industrial con aproximadamente 1.100.000 habitantes, experimentó una población de lactantes menores de un año que osciló entre 8.176 y 10.736 durante el período de estudio. La tasa de natalidad se situó entre 6,41 y 9,43 por 1.000 habitantes, con las tasas más bajas en el último quinquenio.
Según la legislación vigente, se requiere una autopsia forense para la investigación de muertes violentas y sospechosas de criminalidad, incluyendo la MSL. En el resto de muertes naturales, el médico asistencial debe emitir el certificado médico de defunción (CMD). Posteriormente, las causas de muerte registradas en los CMD y en los informes forenses se codifican según la CIE-10 en los Registros de Mortalidad.
Las fuentes de datos utilizadas fueron el Registro de Mortalidad de la Comunidad Autónoma del País Vasco (EUSTAT) y el Servicio de Patología Forense de Bizkaia del Instituto Vasco de Medicina Legal. Del Registro de Mortalidad se analizaron la causa de la muerte, la procedencia del registro (forense vs. CMD) y el sexo. El protocolo de autopsia en la MSL incluyó antecedentes clínicos, circunstancias del fallecimiento, examen del lugar, autopsia completa con examen macroscópico y microscópico de todos los órganos, y análisis toxicológico. El protocolo ha variado a lo largo del período, con la inclusión de estudios bioquímicos y microbiológicos en momentos específicos.
La causa del fallecimiento y la categoría de la definición de San Diego se establecieron según criterios clínicos e histopatológicos, reestudiando documentos forenses, diligencias judiciales, atestados policiales e historia clínica. Los casos se dividieron en MSL explicada (con causa estructural de muerte identificada) y MSL inexplicada (englobada en SMSL, categorizada según la Clasificación de San Diego).
Se calculó la tasa anual de mortalidad total y del SMSL en menores de un año por cada 1.000 recién nacidos vivos, tanto para el período completo como para cada quinquenio, utilizando el paquete estadístico SPSS 21.0.
Resultados
Datos del Registro de Mortalidad
Entre 1991 y 2020, se registraron 1.109 defunciones en niños menores de un año en Bizkaia. Se practicó autopsia forense en 107 casos (9,6%), de los cuales 84 (78%) fueron catalogados como MSL: 61 casos de SMSL (4 anteriores a 2014 clasificados como probables SMSL por falta de información sobre el sueño) y 23 de MSL de causa explicada. En 10 casos, el SMSL se codificó como causa de muerte sin autopsia forense. En total, se registraron 71 casos de SMSL, con un 59% (n=42) en el sexo masculino.
La tasa de mortalidad total en menores de un año fue de 4,06 por 1.000/año, y la del SMSL fue de 0,26 por 1.000/año durante el período 1991-2020. Se observó un descenso progresivo en el número absoluto y la incidencia tanto de muertes totales como de SMSL por quinquenios, siendo más acusado en los dos primeros quinquenios. La incidencia del SMSL descendió de 0,74 en el primer quinquenio a 0,07 en el último (2011-2020). El porcentaje del SMSL respecto a la mortalidad total en menores de un año decreció del 11,2% al 2,5%.
Datos de Muerte Súbita del Lactante del Servicio de Patología Forense de Bizkaia
Se analizaron 61 casos de SMSL y 23 de MSL de causa explicada, observándose una tendencia descendente en los casos de SMSL y una frecuencia estable en la MSL de causa explicada a lo largo de los quinquenios.
En la MSL de causa explicada, predominaron las muertes por causas infecciosas (56,5%), principalmente de origen pulmonar (neumonía intersticial), seguidas de enfermedades congénitas (n=5).
De los 61 casos de SMSL, el 33% (n=20) se catalogaron en la categoría II de la Clasificación de San Diego, debido a criterios como edad < 21 días o > 9 meses, prematuridad, ambiente de sueño no seguro, enfermedad neonatal resuelta o cambios inflamatorios marcados. El resto se clasificaron en la categoría IB, ante la ausencia de todos los estudios complementarios para la categoría IA o desconocimiento del entorno y circunstancias de la muerte.
El examen del lugar de la muerte se realizó solo en el 44% del total de casos de MSL.
Datos Demográficos y Clínicos
El 59% de las MSL fueron varones, con una mediana de edad de 3 meses. El 26% de las MSL de causa explicada eran menores de un mes, frente al 5% en el SMSL. La mayoría de los SMSL (74%) se concentraron entre el primer y cuarto mes de vida.
La mayor frecuencia de MSL (63%) ocurrió durante los meses de otoño e invierno. En 6 lactantes fallecidos por SMSL se detectó un "ambiente de sueño inseguro": 5 por colecho y uno con la cabeza cubierta por una sábana.
En el 70% de los casos (82% en SMSL vs. 36% en MSL explicada) no se registraron enfermedades previas de interés. El 15% presentaba antecedentes de prematuridad y/o bajo peso al nacer. En el 25% de los SMSL y el 50% de las MSL explicadas se registraron síntomas prodrómicos de menos de 24 horas de evolución, principalmente relacionados con cuadros infecciosos respiratorios.
Estudios Complementarios
Se solicitó análisis toxicológico en 81 de 84 casos, resultando todos negativos para sustancias de abuso. En 7 lactantes se detectaron fármacos antitérmicos y/o antibióticos en concentraciones terapéuticas.
El análisis histopatológico fue determinante en el diagnóstico de la mayoría de las MSL de causa explicada. En el SMSL, el estudio microscópico mostró infiltrados inflamatorios discretos en el sistema respiratorio en 6 casos (laringotraqueobronquitis o infiltrado inflamatorio pulmonar) y granulomas en 2 casos. Otros hallazgos microscópicos infrecuentes incluyeron miocarditis focal, esofagitis focal, esteatosis microvesicular y neuroblastoma de glándula suprarrenal.
Estudios microbiológicos en 34 autopsias de SMSL resultaron negativos o no valorables, excepto en dos casos donde se aislaron herpesvirus humano (HHV-6) y virus de la influenza tipo A (H1N1), sin correlación histopatológica.
Discusión
En Bizkaia, durante el período 1991-2020, el SMSL constituyó la principal causa de muerte súbita en menores de un año (73% de los casos de MSL). La MSL de causa explicada representó el 27%, un porcentaje dentro del rango observado en otras series publicadas.
La incidencia del SMSL en Bizkaia se ha mostrado baja y ha disminuido notablemente en los últimos 30 años, coincidiendo con las tendencias observadas a nivel internacional tras la implementación de campañas de prevención y recomendaciones sobre el sueño seguro.
La sintomatología prodrómica y los signos histopatológicos sugestivos de infección son relativamente frecuentes en los casos de SMSL, lo que sugiere una posible interacción entre infecciones y la vulnerabilidad del lactante. La investigación prospectiva multidisciplinar y multicéntrica es deseable para continuar esclareciendo la etiopatogenia del SMSL.
Consejos de Sueño Seguro para Mamás Lactantes | Prevención de SMSL y Seguridad del Bebé
La definición de SMSL enfatiza la necesidad de una investigación exhaustiva que incluya autopsia, examen de la escena y revisión clínica para descartar otras causas de muerte. La clasificación de San Diego proporciona un marco estandarizado para el diagnóstico. Factores como la posición de sueño (decúbito prono o lateral), el colecho, el sobrecalentamiento y la exposición al humo de tabaco se asocian con un mayor riesgo.
Los avances en la comprensión de la neurobiología del SMSL sugieren posibles alteraciones en el control cardiorrespiratorio y la respuesta a estímulos ambientales. La actuación de los profesionales de la salud en la atención de estos casos es crucial, proporcionando apoyo a las familias y realizando una investigación rigurosa para identificar posibles factores de riesgo y prevenir futuros casos.