La Enfermedad Hemorrágica del Recién Nacido (EHRN) es una coagulopatía grave que puede producir sangrados importantes principalmente a nivel cutáneo, gastrointestinal y cerebral. El déficit de vitamina K al nacimiento es un factor de riesgo para desarrollar esta enfermedad y es prevenible con la profilaxis en las primeras horas de vida. La vitamina K es esencial para la γ-carboxilación de los factores de coagulación II, VII, IX y X, así como de las proteínas C y S.
Los recién nacidos nacen con depósitos bajos de vitamina K; de hecho, los recién nacidos a término tienen niveles un 50% menores que los de los adultos, lo que puede provocar hemorragias. La administración de vitamina K al nacimiento es la medida más eficaz para evitar la EHRN.
Tipos de Enfermedad Hemorrágica del Recién Nacido (EHRN)
La EHRN se clasifica según el momento de su aparición:
- Precoz (<24 horas): Se relaciona con el paso placentario de medicamentos maternos que inhiben la actividad de la vitamina K (por ejemplo, warfarina, fenitoína y fármacos tuberculostáticos como rifampicina e isoniacida). Es importante destacar que no se previene con la administración de vitamina K al nacimiento.
- Clásica (1-7 días): Está asociada con aportes bajos de vitamina K y se previene eficazmente con la profilaxis al nacimiento.
- Tardía (1 semana a 6 meses): Ocurre principalmente en recién nacidos con lactancia materna exclusiva que no han recibido profilaxis con vitamina K o que se ha administrado de forma incorrecta. Menos frecuentemente, se asocia a recién nacidos con problemas de malabsorción intestinal (fibrosis quística, atresia biliar, fallo hepático).
Eficacia y Seguridad de la Profilaxis con Vitamina K
La incidencia de EHRN en los recién nacidos sin profilaxis es de 0,25-1,7%. Sin embargo, desde la introducción de la profilaxis con vitamina K, la EHRN ha disminuido de forma significativa. Los datos epidemiológicos han mostrado que la profilaxis previene la incidencia de EHRN en sus presentaciones clásicas y tardías, con una incidencia actual inferior a 0,2/100 000 recién nacidos vivos.
Los casos de EHRN que aún persisten se presentan, en su mayoría, en recién nacidos alimentados con lactancia materna que no han recibido correctamente la profilaxis o en aquellos con déficits malabsortivos o hepatobiliares no diagnosticados.
En cuanto a la seguridad, en la década de los noventa se relacionó la profilaxis con vitamina K con un incremento en el riesgo de cáncer en la infancia. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1999 realizó una revisión de la literatura que concluyó que no existe evidencia sobre el perfil cancerígeno de la vitamina K1. La vitamina K intramuscular es segura y beneficiosa para el recién nacido y no tiene relación con el desarrollo de tumores.
Recomendaciones Generales de la Profilaxis
Desde los años 60, la Academia Americana de Pediatría recomienda la administración de vitamina K (1 mg) intramuscular al nacimiento. Esta recomendación sigue estando vigente y ha sido adoptada de forma global por diferentes países. Los Estándares Europeos para el Cuidado de los Recién Nacidos también incluyen la profilaxis con vitamina K para prevenir la EHRN.
El grupo Cochrane, tras una revisión sistemática de la literatura médica en el año 2000, concluyó que la profilaxis al nacimiento con vitamina K previene la EHRN en su presentación clásica. Aunque no existen ensayos clínicos aleatorizados publicados para evaluar la prevención de la presentación tardía, otros tipos de estudios en la literatura permiten evaluar el efecto de la profilaxis en esta forma de la enfermedad.
Organismos como los EFCNI, la Sociedad Canadiense de Pediatría, la Academia Americana de Pediatría, la ESPGHAN y la guía del Instituto Nacional de Salud Británico (NICE) recomiendan la profilaxis universal con 1 mg de vitamina K al nacimiento por vía intramuscular.
Consideraciones Especiales para Recién Nacidos Prematuros
Los recién nacidos prematuros tienen un riesgo potencialmente mayor de EHRN debido a varios factores: el retraso en la alimentación, y por lo tanto, en la colonización del intestino por bacterias que producen vitamina K, así como la inmadurez de las funciones hepáticas y de la coagulación de la sangre. Presentan bajos niveles de vitamina K y desarrollan proteínas PIVKA detectables durante la primera semana de vida.
Existen pocos estudios que evalúen los efectos de la vitamina K específicamente en recién nacidos prematuros, y también hay una gran variabilidad en las pautas de dosificación entre unidades. No obstante, se sugiere una pauta diferenciada: si el peso al nacimiento es menor de 1500 g, se sugiere administrar 0,5 mg en lugar de 1 mg de vitamina K.
La última revisión Cochrane (2018) incluye un ensayo clínico que aleatorizó recién nacidos prematuros menores de 32 semanas de edad gestacional a recibir diferentes pautas de profilaxis (0,5 mg intramusculares, 0,2 mg intramusculares, 0,2 mg intravenosos). Los autores de esta revisión consideran prudente continuar la profilaxis con vitamina K en los recién nacidos prematuros, aunque faltan estudios definitivos sobre la dosis y vía de administración apropiada. Sin embargo, estudios de dosis indican que las dosis administradas actualmente en prematuros dan lugar a niveles suprafisiológicos.
La Sociedad Pediátrica de Canadá en su último consenso recomienda administrar una dosis intramuscular de vitamina K de 0,5 mg para recién nacidos con peso al nacimiento inferior a 1500 g y de 1 mg para los que pesan más de 1500 g.
Dado que no hay evidencia de que la vitamina K sea perjudicial o no efectiva, y siendo un fármaco de bajo coste, se considera prudente seguir las recomendaciones de los organismos expertos y administrar vitamina K a los recién nacidos prematuros.
6.1 IDENTIFICACION DE BEBES PREMATUROS CON ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA PERIVENTRICULAR
Vía de Administración: Intramuscular vs. Oral
La vitamina K se suele administrar como inyección intramuscular en las primeras horas de vida. También se puede dar por vía oral en varias dosis, aunque esta opción exige un cumplimiento estricto de la pauta por parte de los padres durante varias semanas. La pauta oral puede ser menos efectiva en la prevención de la EHRN que la intramuscular, razón por la cual esta última es la vía preferida.
Los principales inconvenientes de la profilaxis oral, además del cumplimiento en domicilio, son la variabilidad de absorción entre individuos y el acceso a la formulación oral, especialmente en poblaciones vulnerables. Países como Holanda y Dinamarca han modificado sus pautas orales en busca de una mayor eficacia, por ejemplo, incrementando las dosis de mantenimiento o la duración del tratamiento, especialmente para recién nacidos con lactancia materna exclusiva.
A pesar de estas variaciones, el cumplimiento adecuado de la pauta por parte de los padres es lo que garantiza la efectividad de esta medida preventiva. Sin embargo, la incidencia de EHRN en series que utilizan la vía oral es mayor que las reportadas por países que usan la vía intramuscular.
Al administrar vitamina K por vía intravenosa, existe una mayor excreción urinaria de sus metabolitos, lo que podría implicar una menor capacidad de depósito en los tejidos, perdiendo con el tiempo su capacidad de liberación en la circulación sistémica.
Rechazo Parental de la Profilaxis
Recientemente, se dispone de datos indirectos que sugieren que el número de padres que rechazan la profilaxis con vitamina K se está incrementando. En países como Canadá, Nueva Zelanda y EE. UU. se han registrado tasas de rechazo que varían entre 0,3% y 2,3%. La no administración de vitamina K al nacimiento puede asociarse a otras conductas que suponen un riesgo para el recién nacido, como el rechazo de la profilaxis ocular y el no inicio de los esquemas de vacunación.
Ante el rechazo parental, se recomienda no administrar la vitamina K inmediatamente tras el nacimiento, sino respetar el tiempo de contacto piel con piel con la madre (al menos 50 minutos) y, si es posible, administrarla mientras el niño está al pecho de su madre, por el efecto analgésico de la lactancia. Si los padres rechazan la vitamina K por vía intramuscular, se les debe ofrecer la pauta oral (tres dosis de 2 mg de vitamina K oral: al nacimiento, entre el cuarto y sexto día de vida, y entre las cuatro y seis semanas de vida). Se debe insistir en la importancia del cumplimiento, sobre todo si el recién nacido presenta factores de riesgo adicionales como prematuridad, trauma de parto, madre que haya tomado antiepilépticos o patología hepática.
Si los padres se niegan a la profilaxis, un neonatólogo experimentado debe explicarles los riesgos reales de la ausencia de profilaxis y la existencia de pruebas científicas de buena calidad que justifican la profilaxis, ya que se evitan muertes y secuelas graves. Durante la preparación al parto y las visitas de seguimiento del embarazo, se deben "normalizar" todas las actividades preventivas del recién nacido e incluirlas en el plan de parto.
En el caso de rechazo, un profesional (pediatra o neonatólogo) debe abordar con los padres los motivos de su decisión. Se recomienda iniciar la conversación permitiendo que los padres manifiesten sus dudas, preocupaciones y conocimientos, así como el proceso de toma de decisión, para poder ofrecer opciones con las que se sientan cómodos.
Las preocupaciones comunes incluyen:
- Riesgo de leucemia: Como se mencionó, estudios posteriores no han demostrado relación entre la administración de vitamina K y el cáncer infantil. Es crucial destacar que la no profilaxis conlleva un riesgo aún mayor de EHRN con posibles secuelas graves.
- Dolor en el recién nacido: La administración intramuscular es un procedimiento doloroso. Por ello, se recomienda la administración durante el amamantamiento para aprovechar su efecto analgésico.
- Intervenciones "naturales": Algunas familias prefieren evitar la medicalización del parto y las intervenciones percibidas como no naturales. En estos casos, si los padres siguen rechazando la vía intramuscular, se les debe ofrecer la vía oral, enfatizando la importancia de un cumplimiento estricto. Si es posible, se podría notificar a Atención Primaria para apoyar el cumplimiento de la administración oral.
Consenso de Expertos y Recomendaciones Actuales
Hay buena evidencia de que la administración de vitamina K en el recién nacido es segura y eficaz, con daños potenciales leves, por lo que el beneficio neto a favor de la administración es claro. El grupo PrevInfad, junto con otras organizaciones de prestigio internacional, recomienda administrar a todos los recién nacidos 1 mg de vitamina K de forma profiláctica por vía intramuscular para prevenir la EHRN.
Estas recomendaciones están alineadas con las principales sociedades pediátricas y organismos de salud a nivel mundial, buscando proteger al recién nacido de una enfermedad grave y potencialmente mortal.
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