Los problemas relacionados con la prematuridad constituyen la principal causa de morbimortalidad tanto neonatal como infantil. Es importante destacar que entre el 80% y el 85% de los bebés prematuros nacen entre las 32 y 36.6 semanas de gestación.
En España, hasta la fecha, no se disponía de una guía específica para el manejo perinatal y el seguimiento a largo plazo de los prematuros moderados y tardíos (PMT). Ante esta situación, el grupo SEN32-36 de la Sociedad Española de Neonatología ha elaborado una completa guía de recomendaciones.
Esta guía abarca tanto el manejo perinatal (incluyendo asistencia prenatal, asistencia inicial en la sala de partos y en la planta de hospitalización, enfermedad respiratoria neonatal, lactancia materna y dificultades de alimentación, hiperbilirrubinemia y alta hospitalaria) como el seguimiento a largo plazo (neurodesarrollo, nutrición y seguimiento, prevención de enfermedad respiratoria tras el alta e inmunizaciones). Las recomendaciones se clasifican según la escala de gradación de la calidad de la evidencia científica de la Agency for Healthcare Research and Quality, con el objetivo primordial de mejorar y homogeneizar los cuidados de los PMT.
Introducción a la Prematuridad Moderada y Tardía
La tasa de prematuridad en España se sitúa alrededor del 7%, siendo los prematuros moderados y tardíos (aquellos nacidos entre las 32 y 36.6 semanas de gestación) el grupo más numeroso, representando el 80-85% de los nacimientos prematuros. Aunque a menudo infravalorados, estos prematuros presentan una estancia media hospitalaria superior (7 días más) y un mayor número de visitas a especialistas tras el alta (3.1 veces más) en comparación con los recién nacidos a término (RNAT). Además, generan un gasto sanitario superior hasta los 5 años (1.2 veces más).
El grupo de trabajo SEN32-36 de la Sociedad Española de Neonatología, enfocado en los prematuros de 32 a 36 semanas de gestación, realizó una encuesta en 2021 que reveló una atención perinatal muy heterogénea para este grupo de pacientes en los hospitales españoles. Esta situación motivó una revisión sistemática del manejo perinatal y el seguimiento de estos prematuros, con el fin de elaborar una guía de práctica clínica que homogeneice sus cuidados.
Metodología de la Guía
La guía se desarrolló a partir de una exhaustiva búsqueda bibliográfica en bases de datos como PubMed/MEDLINE, The Cochrane Library, Uptodate y Google Scholar, utilizando un filtro temporal desde 2008 hasta febrero de 2024. Se seleccionaron los artículos más recientes y relevantes para la elaboración de las recomendaciones.
La clasificación de la calidad de la evidencia de los estudios y el desarrollo de las recomendaciones se realizaron siguiendo la escala de gradación de la calidad de la evidencia científica de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).
Tras una lectura crítica de la evidencia, se procedió a elaborar las recomendaciones, agrupándolas por los distintos aspectos a considerar desde el periodo perinatal hasta el seguimiento a largo plazo. Cada uno de los siete miembros del grupo SEN32-36 contribuyó a la elaboración de una parte de las recomendaciones, siguiendo un modelo de evaluación formal mediante seis reuniones online para alcanzar un acuerdo total. Además del volumen y la calidad de la evidencia, se consideró su consistencia y la relevancia de su aplicación en el sistema sanitario español. En casos donde la evidencia era escasa, de baja calidad metodológica o inconsistente, se establecieron recomendaciones basadas en el consenso.
Asistencia Prenatal
Es fundamental que los obstetras determinen el riesgo de amenaza de parto prematuro y valoren la necesidad de tratamiento.
Recomendaciones Clave:
- Administración de corticoides prenatales a las gestaciones menores de 34 semanas con amenaza de parto prematuro (Grado de recomendación A. Nivel evidencia Ib). Se debe individualizar la administración en cada centro hasta las 34.6 semanas.
- Sería recomendable una visita prenatal con los padres (Grado de recomendación C).
La administración de corticoides prenatales muy cerca del momento del nacimiento puede favorecer la aparición de hipoglucemia en el recién nacido y, a largo plazo, asociarse a un mayor riesgo de trastornos del neurodesarrollo, aunque estos no se han observado en los resultados de seguimiento a los 6 años del estudio ALPS.
Asistencia Inicial Post-Parto
Tras el parto, la morbilidad neonatal es significativamente más frecuente en los PMT que en los recién nacidos a término, aumentando cuanto menor es la edad gestacional. Estas enfermedades suelen ser de severidad leve o moderada y se relacionan con una peor adaptación a la vida extrauterina, mayor riesgo de hipotermia, hipoglucemia, dificultad respiratoria, dificultades en la alimentación, ictericia e infección.
EL BEBÉ PREMATURO. LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES
Morbilidad Perinatal
Enfermedad Respiratoria
La enfermedad respiratoria más común en los PMT es la taquipnea transitoria neonatal, seguida del síndrome de distrés respiratorio (SDR). Los tratamientos habituales incluyen la ventilación no invasiva (VNI) y, en un menor porcentaje, la administración de surfactante exógeno. Es crucial realizar un diagnóstico certero basándose en la situación clínica y los resultados de técnicas de imagen, como una radiografía o, preferiblemente, una ecografía torácica, que permite determinar la evolución del patrón respiratorio y clasificar al paciente según un score ecográfico pulmonar para ofrecer el tratamiento adecuado.
Hipoglucemia
Los PMT presentan un mayor riesgo de hipoglucemia debido a que los depósitos de glucógeno y tejido adiposo en el feto se realizan principalmente en el tercer trimestre del embarazo. Tras el nacimiento, el mantenimiento de la glucemia se dificulta por la inmadurez de diversos sistemas endocrinos y metabólicos. El retraso en la actividad de la enzima glucosa-6-fosfatasa, la ingesta limitada por la inmadurez gastrointestinal y las dificultades en la succión contribuyen a este riesgo.
Por esta razón, los prematuros de 32 a 34 semanas reciben suplementación desde el nacimiento, y los prematuros tardíos de ≥35 semanas suelen incluirse en la mayoría de los protocolos de manejo de hipoglucemia junto con los RNAT. En los últimos años, algunos protocolos han incorporado la administración conjunta de gel de glucosa oral al 40% para hipoglucemias que no se resuelven tras la alimentación.
Recomendaciones para Hipoglucemia:
- Identificar las situaciones perinatales de riesgo que, sumadas a la prematuridad moderada y tardía, pueden predisponer a hipoglucemia (Grado de recomendación C). Estos factores incluyen:
- Maternas: hipertensión, diabetes, obesidad, fármacos tocolíticos, administración de glucosa intravenosa antes y durante el expulsivo, parto prolongado o distócico.
- Fetales y neonatales: signos de pérdida de bienestar fetal, crecimiento intrauterino restringido, gestación múltiple, Apgar a los 5 minutos <7, hipotermia o inestabilidad térmica, sepsis, distrés respiratorio, policitemia/hiperviscosidad.
- Optimizar las tomas de alimentación (Grado de recomendación B. Nivel de evidencia III).
- El objetivo de glucemia es variable durante las primeras 48 horas de vida, aunque a las 24 horas de vida se debe mantener >50 mg/dl y a partir de las 48 horas de vida >60 mg/dl (Grado de recomendación C).
- Seguir un protocolo de actuación ante una hipoglucemia.
Lactancia Materna y Dificultades para la Alimentación
La leche materna es la alimentación óptima para todos los recién nacidos, y es fundamental para los prematuros. Sin embargo, los PMT a menudo presentan dificultades para la alimentación y el establecimiento de la lactancia materna.
Factores como un patrón de succión inmaduro, menor tiempo de alerta, menos vigor, mayor dificultad para el agarre o la succión debido al tamaño de su boca y un menor tono oromotor, así como una pobre coordinación succión-deglución-respiración, contribuyen a una mala transferencia de leche y una producción láctea comprometida. Esto se traduce en dificultades en el inicio y la continuación de la lactancia materna, un mayor porcentaje de abandono precoz y un aumento del estrés y la ansiedad materna.
Hiperbilirrubinemia
Los PMT tienen un riesgo 2-3 veces mayor de presentar hiperbilirrubinemia en comparación con los recién nacidos a término, debido a la inmadurez y el retraso en el desarrollo de las vías de conjugación hepática de la bilirrubina. Las dificultades en la alimentación pueden retrasar la resolución de la recirculación enterohepática de la bilirrubina.
Riesgo Infeccioso
Los PMT presentan un mayor riesgo de infección neonatal, ya que los anticuerpos maternos no se transfieren completamente antes de las 37 semanas de gestación. Pueden experimentar una infección precoz si el parto prematuro se desencadenó por una infección materna. También tienen un mayor riesgo de infección tardía, tanto nosocomial como comunitaria.
Recomendaciones para el Riesgo Infeccioso:
- Actuación en relación con el estado de portadora de S. agalactiae materno (Grado de recomendación B. Nivel de evidencia IIb).
- Identificar los factores perinatales de riesgo y establecer estrategias de detección en pacientes con estos factores (cribado analítico, calculadoras de riesgo de sepsis neonatal u observación clínica) según los protocolos de cada centro (Grado de recomendación C).
- Mantener el máximo rigor en las medidas generales de asepsia.
Alta Hospitalaria
La mayoría de los prematuros moderados ingresan en la unidad neonatal, lo que puede retrasar el alta varias semanas. Los prematuros tardíos clínicamente estables suelen recibir el alta a los pocos días de vida, pero en este grupo se observa una tasa de reingreso 1.5 a 3 veces mayor que en los recién nacidos a término, siendo más frecuente en los primeros 15 días tras el alta. Los motivos más habituales de reingreso incluyen: ictericia, dificultades en la alimentación, escasa ganancia ponderal, deshidratación, apneas y procesos infecciosos.
En noviembre de 2022, la Comisión Europea aprobó la administración de un anticuerpo monoclonal anti-VRS, Nirsevimab. En octubre de 2023, en España se inició la administración de este anticuerpo a todos los lactantes menores de 6 meses al inicio de la época epidémica. En el caso de menores de 35 semanas de edad gestacional, se administra a los menores de 12 meses. Los lactantes con displasia broncopulmonar, cardiopatía congénita o alguna enfermedad de riesgo específico para la infección por VRS lo recibirán en una segunda temporada.
Seguimiento a Largo Plazo
Neurodesarrollo
Los PMT muestran un volumen cerebral significativamente menor, un menor estado de mielinización y surcación, y una alteración en la microestructura de la sustancia blanca y en la conectividad. Estos factores probablemente contribuyen a una mayor incidencia de enfermedad neurológica global, manifestada como parálisis cerebral, retraso del desarrollo o discapacidad intelectual.
También se han reportado alteraciones en la función ejecutiva, percepción visoespacial y la obtención de peores resultados escolares.
EL BEBÉ PREMATURO. LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES
Nutrición y Crecimiento
Los lactantes PMT deben ser monitorizados en su nutrición y crecimiento, con el objetivo de evitar tanto un crecimiento extrauterino restringido, que impactaría negativamente en su neurodesarrollo, como una ganancia excesiva de peso, que podría facilitar un posterior síndrome metabólico.
La suplementación con hierro en estos niños parece tener efectos positivos en el crecimiento y la reducción de la anemia. Aunque la osteopenia y el déficit de vitamina D son menos frecuentes que en prematuros de menos de 32 semanas, se recomienda la suplementación de vitamina D hasta al menos el año de edad.
Prevención de la Enfermedad Respiratoria Tras el Alta e Inmunizaciones
Los problemas respiratorios son frecuentes en los PMT, tanto a corto como a largo plazo. Se ha descrito que los PMT que durante el periodo postnatal inmediato tuvieron enfermedad respiratoria moderada o grave presentan una peor función pulmonar.
Este efecto negativo respiratorio en los PMT es multifactorial e implica factores como la enfermedad obstétrica/fetal, neonatal e infecciones respiratorias posteriores. Por ello, la prevención es fundamental. Además, los recién nacidos prematuros son especialmente vulnerables a las infecciones debido a la inmadurez de las barreras cutáneo-mucosas y del sistema inmunológico, así como a situaciones circundantes a su condición que también pueden influir en la respuesta inmunitaria. Las infecciones, fundamentalmente respiratorias, son una causa importante de morbimortalidad y de consultas médicas y reingresos en este grupo de prematuros.