La Placenta: Un Órgano de Vida y Su Desprendimiento
La placenta es un órgano fascinante que se forma en el vientre o útero durante un embarazo. Es un órgano único que se crea en el propio cuerpo y es de vital importancia para la supervivencia y desarrollo del bebé. Genéticamente, la placenta es idéntica al bebé. A través del cordón umbilical, que es una estructura similar a un conducto, la placenta le da oxígeno y nutrientes al bebé en desarrollo y también elimina los desechos de la sangre del bebé. La placenta está unida a la pared del útero y tiene dos caras: la cara del bebé, suave y brillante, donde se encuentra el cordón umbilical, y la cara de la madre, más rugosa, adherida a la pared uterina y conectada a su circulación. Este complejo sistema permite mantener separados los sistemas circulatorios de la madre y el bebé, a la vez que se sincronizan para el intercambio de gases.
Sin placenta no hay embarazo viable, ya que este órgano es esencial para la protección del embarazo y el desarrollo fetal. Después del nacimiento del bebé, el proceso del parto no ha terminado, pues aún queda una etapa crucial: el alumbramiento de la placenta. Este proceso, que implica la expulsión de la placenta y las membranas, es vital para la salud materna.
El Proceso Fisiológico del Alumbramiento
El parto no acaba cuando nace el bebé; después de su salida, falta que se expulse la placenta. A diferencia de otras especies, la salida de la placenta humana no es inmediata. Las contracciones uterinas continúan tras el nacimiento del recién nacido, haciendo que la placenta se separe del endometrio. El segundo mecanismo de separación es la formación de un hematoma por la oclusión de los vasos sanguíneos y la ruptura vascular en el lecho placentario debido a las contracciones. Una vez separada la placenta, las arterias espirales uterinas quedan expuestas, y las fibras oblicuas se cierran para evitar la hemorragia.
El Mecanismo de Expulsión de las Membranas Placentarias
La placenta suele salir después de que el cordón umbilical deja de latir, lo que puede ocurrir entre 10 y 30 minutos después del nacimiento del bebé, aunque a veces puede demorarse una hora o más. La duración media del alumbramiento es de 5 a 15 minutos, y el tiempo normal se considera entre 30 y 60 minutos. Las condiciones ideales para un alumbramiento fácil son un ambiente tranquilo, cómodo y cálido. La verticalidad de la madre también ayuda, ya que una vez desprendida, la placenta resbala hasta la vagina y la sensación de peso puede activar de nuevo las ganas de empujar.
Durante la expulsión, la placenta debe caer por su propio peso y se va girando de modo que las membranas se enrollen sobre sí mismas. Si las membranas se desgarran o se rompen, se recomienda sujetarlas con unas pinzas y, mediante rotación y tracción, intentar desprenderlas.
Es importante recordar que la placenta termina su obra maestra devolviendo al bebé la sangre que circulaba intraútero de manera extracorpórea, y el cordón umbilical se queda blanco y sin latido. El contacto piel con piel y el inicio de la lactancia materna, que estimulan la secreción de oxitocina, favorecen el desprendimiento de la placenta, al igual que el masaje de los pies del bebé sobre el abdomen materno. Por peso y gravedad, la placenta cae por el cérvix hasta la vagina, y la mujer puede sentir presión o ganas de empujar, o simplemente dejar que caiga por su propio peso.
Manejo del Alumbramiento: Opciones y Maniobras
Alumbramiento Fisiológico y Factores que lo Favorecen
Para un alumbramiento fisiológico, es fundamental que surja un pico de oxitocina que reanude las contracciones. La presencia del bebé y su interacción con la madre, el contacto físico y visual entre ambos, y la succión del pecho, son el estímulo que el cuerpo de la mujer necesita para producir la oxitocina suficiente y facilitar la expulsión de la placenta. Los pulmones del bebé se expanden y los capilares alveolares se llenan de sangre con más facilidad cuando se deja el cordón intacto, permitiendo una transfusión fisiológica de sangre de la placenta al bebé.
Manejo Activo del Alumbramiento
La “Guía de Práctica Clínica de Atención al Parto” del Ministerio de Sanidad recomienda el manejo activo del alumbramiento, que consiste en la administración de 5-10 unidades de oxitocina endovenosa directa (sin diluir) justo cuando sale el hombro anterior del bebé. Esta maniobra disminuye en un 60% los casos de hemorragia posparto (HPP) por atonía uterina y acorta la duración de esta etapa del parto. Debe ser realizada por personal capacitado y diestro en las maniobras y en ambiente hospitalario.
Aunque el manejo activo reduce la HPP, también puede aumentar algunas complicaciones maternas como presión diastólica superior a 100 mm de Hg, náuseas, vómitos y cefalea. Además, existen datos que sugieren que el uso rutinario de oxitócicos puede incrementar el riesgo de retención placentaria y, por tanto, la posibilidad de sufrir HPP. El riesgo de HPP grave es casi el doble (x 1,8) cuando se administra oxitocina, y es proporcional a la cantidad administrada. El manejo activo implica la necesidad de una vía para la administración de oxitocina, y la mujer, en conjunto con el equipo médico, decidirá el momento más oportuno para su colocación.
En caso de una cesárea, el profesional de atención médica extraerá la placenta del útero durante el procedimiento.
ALUMBRAMIENTO ACTIVO O MATEP M
Maniobras para Complicaciones Durante el Alumbramiento
Placenta Retenida: Diagnóstico y Maniobras de Extracción
Una placenta se considera retenida si no se expulsa en el plazo de 30 minutos después de dar a luz con manejo activo, o 60 minutos con alumbramiento espontáneo. La retención puede ocurrir si la placenta queda atrapada detrás de un cuello uterino parcialmente cerrado o si permanece unida a la pared uterina.
Si la placenta sigue sin salir después de la administración de oxitocina, es habitual proceder a realizar una tracción controlada del cordón para extraerla, lo que puede requerir cortar el cordón umbilical si no se ha hecho previamente. Si las membranas se rompen o desgarran y no se consigue su expulsión mediante rotación y tracción, se debe realizar un alumbramiento manual. La extracción manual, aunque eficaz, puede causar hemorragia, infección y perforación uterina, además del estrés postraumático asociado. Si no se trata, la placenta retenida puede llevar a infecciones graves o pérdidas de sangre que ponen en riesgo la vida, y el tratamiento puede incluir medicamentos o procedimientos para extraerla.
Placenta Ácreta: Manejo Específico y Quirúrgico
La placenta ácreta es una patología en la que la placenta invade la pared muscular del útero, impidiendo que se separe de forma normal después del parto, lo que puede causar lesiones y sangrado significativo. Los vasos sanguíneos y otras partes de la placenta crecen firmemente en la pared del útero. El factor de riesgo más relacionado con la placenta ácreta son las cesáreas previas, y el riesgo aumenta con el número de cesáreas.
Para reducir las complicaciones, se programa el parto por cesárea en la semana 34, dos o tres semanas antes del término, para evitar un inicio espontáneo del parto que podría provocar hemorragias graves. En estos casos, la maniobra principal consiste en realizar una histerectomía (extirpación del útero) con la placenta dentro, sin intentar la extracción manual de esta. Un equipo multidisciplinario es crucial, involucrando obstetras, cirujanos, radiólogos intervencionistas, anestesiólogos, urólogos y neonatólogos. Maniobras auxiliares incluyen la colocación de catéteres balón en las arterias ilíacas internas por radiólogos intervencionistas para reducir el flujo sanguíneo en caso de hemorragia, y catéteres en los uréteres por urólogos para identificar posibles lesiones uretrales durante la histerectomía.
Inversión Uterina: La Maniobra de Johnson
En casos de inversión uterina, donde el útero se voltea parcial o totalmente, la manera de actuar sería revertirlo inmediatamente con presión manual sobre el fondo a través de la vagina, conocida como la Maniobra de Johnson. Esta maniobra debe realizarse lo antes posible para minimizar la pérdida de sangre y mejorar las posibilidades de resolución, ya que cuanto mayor es el tiempo entre la inversión y el inicio de la maniobra, menor es la tasa de éxito. También es fundamental suspender la perfusión de oxitocina y administrar fármacos con efecto útero-relajante. Si la inversión no se consigue revertir, puede ser necesaria una laparotomía.
Cuidados Post-Alumbramiento y Control de Hemorragias
Una vez expulsada la placenta, el profesional de atención médica la revisará para asegurarse de que esté completa; cualquier parte que haya quedado dentro del útero debe extraerse para evitar hemorragias e infecciones. Después de la salida de la placenta, el útero comienza a contraerse para reducir su tamaño y cerrar la herida que la placenta dejó en la pared uterina, protegiendo así a la madre del sangrado excesivo.
La placenta penetra en el útero materno, por lo que al momento de su salida se produce una pérdida de sangre desde los vasos sanguíneos maternos que quedan abiertos. Para cerrar estas salidas de sangre, el útero debe contraerse y reducir su tamaño. La Hemorragia Postparto (HPP) se define como una pérdida sanguínea ≥ 500 ml dentro de las primeras 24 horas posparto, considerándose grave si supera los 1000 ml. La HPP es una de las principales causas de muerte materna.
El masaje uterino no debe realizarse de forma rutinaria si el útero está contraído y no hay sangrado. Sin embargo, si se observa un sangrado mayor de lo habitual, se masajea el útero para verificar su contracción. Si está contraído, se pueden realizar masajes breves para ayudar a expulsar posibles coágulos que impidan la contracción uterina. Si el útero está relajado, es decir, blando, y no se palpa un globo duro a la altura del ombligo, se masajea el útero para que se contraiga, ya que es una medida eficaz y poco invasiva. El útero debe estar contraído para evitar la pérdida de sangre a través de los vasos que irrigaban la placenta. Si no se contrae, se deben considerar posibles causas, como una vejiga llena o restos placentarios que impidan la contracción.
Prevención de Complicaciones Placentarias
Aunque la mayoría de los problemas relacionados con la placenta no se pueden prevenir directamente, existen medidas para aumentar las probabilidades de un embarazo sano. Es fundamental asistir a todos los controles de rutina del embarazo, trabajar con el profesional de atención médica para controlar afecciones como la presión arterial alta, y evitar fumar o usar drogas. Si ha tenido problemas con la placenta en un embarazo previo o cirugías uterinas, es importante hablar con el profesional de atención médica antes de planificar otro embarazo para discutir formas de disminuir los riesgos.