La patología de la rodilla es un motivo de consulta frecuente y una entidad prevalente en la edad pediátrica. Por ello, es de gran importancia conocer tanto las variantes normales como las patologías más comunes que afectan a esta articulación en niños y adolescentes. Esta revisión aborda las principales patologías y variantes normales de la rodilla pediátrica, describiendo sus características clínicas y los hallazgos en las técnicas de imagen más utilizadas, como la radiografía, la ecografía, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM).
Introducción a la Imagenología de la Rodilla Pediátrica
Los estudios de imagen de la rodilla pediátrica se emplean para evaluar diversas afecciones, incluyendo aquellas de origen traumático, inflamatorio, del desarrollo o neoplásico. En pacientes de menor edad, es fundamental comprender la evolución normal de las imágenes durante el desarrollo esquelético del fémur distal, la tibia proximal y el peroné proximal para evitar errores diagnósticos. En niños mayores y adolescentes, la frecuencia de lesiones traumáticas y deportivas aumenta. Durante la infancia y la edad escolar, son comunes afecciones atraumáticas como infecciones o artritis inflamatorias. Asimismo, es importante considerar la relativa frecuencia de lesiones neoplásicas, tanto benignas como malignas, en la rodilla pediátrica.
Esta revisión se centra en la descripción de variantes normales y hallazgos patológicos relacionados con la rodilla en la edad pediátrica.
Variantes del Desarrollo y Congénitas sin Significado Patológico
Irregularidad Cortical Femoral Distal
La irregularidad cortical femoral distal es una lesión fibro-ósea benigna localizada a lo largo de la metáfisis femoral posteromedial distal, cerca de la inserción del músculo gemelo medial o del aductor mayor. Es un hallazgo incidental común en radiografía y RM, observado con mayor frecuencia entre los 10 y 15 años, aunque puede presentarse a cualquier edad hasta el cierre fisario, momento en el cual tiende a resolverse. En radiografías frontales, se manifiesta como una lesión radiolúcida, bien circunscrita, de base cortical, sin masa de partes blandas asociada y con grados variables de esclerosis periférica. En la proyección lateral, puede observarse una excavación o proliferación con irregularidad cortical. En RM, presenta baja señal en T1 y alta señal en T2, pudiendo realzar con gadolinio. Un anillo hipointenso circundante corresponde a la esclerosis periférica visible en radiografía. Dada su localización típica y los hallazgos radiográficos característicos, esta condición no requiere de estudios adicionales ni tratamiento.
Osificación Condilar Femoral Normal
Diferenciar la osificación normal de los cóndilos femoral medial y lateral de patologías epifisarias, especialmente de la osteocondritis disecante, representa un desafío frecuente al analizar radiografías de rodilla pediátrica. La osificación irregular en la porción central posterior del cóndilo femoral lateral es una variante común del desarrollo en niños menores de 10 años. En contraste, la osteocondritis disecante se presenta predominantemente en el cóndilo femoral medial, en mayores de 10 años, y afecta el tercio medio del cóndilo (a diferencia de la porción posterior en la osificación condilar normal), siendo el edema un hallazgo frecuente.
Variantes del Desarrollo y Congénitas con Potencial Significado Patológico
Menisco Discoideo
El menisco discoideo es una variante congénita frecuente, de etiología multifactorial, con una incidencia estimada entre 0,4% y 17%. Se caracteriza por ser un menisco alargado y displásico, que no presenta la forma semilunar normal. Afecta comúnmente al menisco lateral y puede ser parcial o completo. Clínicamente, se manifiesta en niños y adolescentes con dolor, chasquido, clic o bloqueo de la rodilla. El menisco discoideo lateral se asocia con mayor frecuencia a lesiones meniscales, posiblemente debido a diferencias en su función mecánica y cambios histológicos. En cortes coronales de RM, el menisco se extiende medialmente hacia la espina tibial (con un diámetro transverso mayor de 13 mm o 2 mm mayor que el menisco medial normal). En cortes sagitales, la continuidad entre los cuernos anterior y posterior se observa en 3 o más imágenes contiguas en cortes de 4 a 5 mm de grosor. La mayoría de las lesiones meniscales en menores de 10 años son secundarias a un menisco discoideo.
Patela Bipartita
La patela se forma normalmente a partir de 2 o 3 centros de osificación, que comienzan a desarrollarse entre los 4 y 7 años de edad. En la patela bipartita, el centro de osificación secundario del aspecto superolateral no se fusiona, lo que puede ser uni o bilateral. Se considera una variante normal, pero puede ser dolorosa debido a lesiones por estrés agudas o crónicas que pueden interrumpir la sincondrosis entre el centro de osificación accesorio y la patela. En radiografía, se observa un fragmento no unido al resto de la patela, bien corticado y generalmente localizado en el polo superolateral.
Enfermedad de Blount (Tibia Vara)
La enfermedad de Blount, o tibia vara, se caracteriza por una osificación endocondral anormal de la tibia proximal medial. La radiografía es suficiente para el diagnóstico en pacientes pediátricos con genu varo después de los 2 años. La tibia proximal presenta una distorsión epifisio-fisio-metafisaria, con inclinación y fragmentación medial de la epífisis, ensanchamiento e irregularidad de la fisis y una metáfisis puntiaguda, lo que resulta en un aumento del ángulo metafisodiafisario. Esta condición puede acarrear complicaciones a largo plazo, como cambios degenerativos prematuros secundarios a deformidad progresiva, alteración biomecánica o discrepancia en la longitud de las piernas si no se trata adecuadamente. Se diferencian dos formas: la temprana o infantil y la tardía o juvenil, según la edad de aparición de la sintomatología (antes o después de los 4 años, respectivamente).
Anomalías de la Alineación Patelar
Pinzamiento de la Grasa de Hoffa Superolateral
Este hallazgo corresponde al síndrome de fricción del cóndilo femoral lateral con el tendón rotuliano, en el contexto de un mal alineamiento patelofemoral. Se produce por una combinación de alteraciones que afectan al mecanismo extensor anterior, incluyendo patela alta, displasia patelofemoral y lateralización de la tuberosidad tibial. Es más frecuente en adolescentes (15-16 años) con dolor crónico anterior de rodilla. La anomalía estructural más común observada es la patela alta, definida por una relación tendón rotuliano/rótula mayor de 1,3 en hombres y 1,5 en mujeres en RM sagital, o un índice de Insall-Salvati en radiografía lateral mayor de 1,2. En RM, se evidencia un aumento de señal T2 en la grasa de Hoffa.
Luxación Patelar Aguda Lateral
La luxación patelar aguda lateral es una consecuencia del mal alineamiento patelar y una de las lesiones más comunes que afectan a la rodilla pediátrica. La luxación suele ser transitoria, y la rótula raramente permanece luxada en las imágenes iniciales. Tras la reducción, las radiografías pueden mostrar aumento de volumen de partes blandas y derrame articular. Durante la flexión, la rótula se desplaza lateralmente, lesionando los estabilizadores mediales de la rótula, lo que puede causar fracturas avulsivas osteocondrales del polo rotuliano medial y roturas ligamentosas o del retináculo. La impactación del cartílago articular rotuliano contra el fémur lateral puede resultar en fractura osteocondral de la rótula, tróclea o cóndilo femoral lateral. En extensión, la rótula se desplaza medialmente e impacta el cóndilo femoral anterolateral, generando el clásico patrón de edema en esta zona.
Traumatismos en la Rodilla Pediátrica
A diferencia de los adultos, donde las lesiones traumáticas afectan con mayor frecuencia ligamentos y meniscos, en niños y adolescentes las lesiones se localizan característicamente en la fisis y los huesos adyacentes, que son los puntos más débiles. Por ello, la rodilla pediátrica es más susceptible a diversos tipos de fracturas, algunas exclusivas de esta edad, además de lesiones por estrés crónico.
Trauma Agudo
Fracturas Fisarias
La fisis femoral distal es responsable del 70% del crecimiento del fémur y del 35% del crecimiento de toda la extremidad inferior, siendo la fisis de crecimiento más rápido (promedio de 10 mm/año). Antes de la madurez esquelética, las fracturas fisarias son más comunes que las lesiones ligamentosas. Las fracturas que afectan la fisis femoral distal o tibial proximal conllevan un alto riesgo de alteraciones en el crecimiento, resultando en discrepancia en la longitud de las extremidades inferiores y/o deformidades angulares. Estas fracturas pueden ser sutiles en radiografía y requerir RM para una mejor caracterización. Las fracturas fisarias pueden ocurrir hasta que la fisis esté cercana a su cierre. Las fracturas de Salter-Harris II del fémur distal son las más comunes.
Fracturas Avulsivas de la Espina Tibial
La fractura avulsiva más común del esqueleto inmaduro de la rodilla es la de la espina tibial. Esto se debe a que la composición de la espina tibial en esta edad es más débil que la del ligamento cruzado anterior. Antes del cierre fisario, la avulsión de la espina tibial anterior es relativamente común, mientras que la rotura del ligamento cruzado anterior se hace más prevalente después del cierre fisario. El ancho de la escotadura intercondílea también puede influir, siendo la avulsión más frecuente en pacientes con escotaduras intercondíleas más anchas. Estas fracturas pueden ser sutiles en radiografía y diagnosticadas inicialmente solo con RM.
Lesiones del Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
Las lesiones de los ligamentos son globalmente menos frecuentes en pacientes pediátricos debido a la laxitud ligamentosa y la debilidad relativa de las fisis, lo que hace que las lesiones óseas sean mucho más comunes. Las lesiones del LCA son frecuentes en adolescentes y más comunes en niñas, debido a una combinación de factores hormonales, alineamiento en valgo y mayor laxitud articular. Los criterios de rotura son similares a los de los adultos, siendo la pérdida del paralelismo con la línea de Blumensaat un hallazgo más sensible que la discontinuidad de las fibras en este grupo etario.
Bursitis Anterior de la Rodilla
Existen 12 bursas alrededor de la rodilla, siendo las bursas prepatelar, infrapatelar superficial, infrapatelar profunda y de la pata de ganso las más susceptibles a inflamación. El trauma, la infección, el uso excesivo y la hemorragia pueden conducir a la inflamación de una bursa.
Trauma Crónico
Enfermedad de Osgood-Schlatter
La enfermedad de Osgood-Schlatter es una apofisitis por tracción que ocurre tras un trauma repetido en la inserción rotuliana del tendón en la tuberosidad tibial, durante una etapa temprana de la osificación del tubérculo. La presentación típica es un varón adolescente con dolor en la cara anterior de la rodilla y aumento de volumen sobre el tubérculo tibial. Puede ser bilateral hasta en el 50% de los casos. En RM, se observa un aumento de señal en el centro de osificación del tubérculo tibial en etapas tempranas, que luego se extiende hacia el cartílago fisario adyacente. El tendón rotuliano aparece edematoso y engrosado en su inserción en la tuberosidad, hallazgo también visible en radiografía. En ecografía, los hallazgos incluyen fragmentación del centro de osificación de la tuberosidad, engrosamiento del tendón rotuliano y bursitis reactiva. En etapas finales, se observan osículos separados que representan fragmentos avulsionados de la tuberosidad rodeados de edema.
Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson
Esta apofisitis por tracción afecta el origen del tendón rotuliano en el polo inferior de la patela, representando una lesión por tracción crónica de la unión tendino-ósea inmadura. Se observa típicamente en atletas entre los 10 y 14 años, pudiendo presentarse con dolor en el polo inferior de la patela asociado a aumento de volumen de partes blandas y dolor rotuliano inferior, a menudo relacionado con correr, escalar o arrodillarse. En radiografía, se aprecian fragmentos óseos adyacentes al polo inferior de la patela. En RM, se evidencia fragmentación del polo rotuliano inferior asociada a engrosamiento y edema del tendón rotuliano proximal, así como alta señal T2 de la grasa de Hoffa. En ecografía, los hallazgos incluyen engrosamiento del tendón rotuliano proximal, fragmentación del polo inferior de la patela y bursitis. El tratamiento es sintomático. Las lesiones avulsivas del polo rotuliano inferior se conocen como enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson antes del cierre fisario, y como "rodilla del saltador" después del cierre fisario.
Osteocondritis Disecante Juvenil
Se considera una lesión adquirida del hueso subcondral, caracterizada por grados variables de reabsorción ósea, colapso y formación de secuestro, no relacionada con una fractura osteocondral aguda. Se define como juvenil si ocurre antes del cierre de la fisis. Implica una lesión y separación de un fragmento intraarticular de hueso subcondral, con o sin disrupción del cartílago articular suprayacente. El sitio más común en niños y adultos es el aspecto lateral del cóndilo femoral medial. La presentación suele ser inespecífica, con gonalgia mal localizada que aumenta con el ejercicio o al subir colinas o escaleras. En el examen físico, se puede observar posición antiálgica y dolor a la palpación sobre el aspecto anteromedial de la rodilla en flexión. Hasta el 25% de los casos pueden ser bilaterales. El método de imagen inicial es la radiografía (AP, lateral y de túnel), que permite evaluar los cóndilos femorales posteriores. La RM es sensible para detectar el defecto óseo subarticular en etapas tempranas. La presencia de síntomas mecánicos, derrame articular, crepitaciones y dolor con el movimiento pueden sugerir inestabilidad de la lesión. La atrofia del cuádriceps es un indicador de cronicidad.
Patología Inflamatoria
En presencia de dolor, cojera y edema, es común evaluar a los niños en busca de una posible artritis infecciosa o inflamatoria. El derrame articular puede tener múltiples causas no traumáticas, entre las que destacan la artritis séptica, la artritis inflamatoria juvenil y la hemofilia como las más frecuentes.
Artritis Séptica
La artritis séptica es una artritis inflamatoria de progresión rápida, comúnmente causada por Staphylococcus aureus. Es más frecuente en niños pequeños, con un pico de incidencia entre los 2 y 3 años, siendo las articulaciones de las extremidades inferiores las más afectadas. Los pacientes presentan un inicio brusco de fiebre, edema, calor local sobre la articulación e impotencia funcional. Ante la sospecha clínica de compromiso articular, la ecografía juega un papel importante al evaluar la magnitud del derrame, sus características y la vascularización sinovial con Doppler color. La RM puede identificar compromiso óseo asociado (osteomielitis y/o absceso subperióstico), ya que la presencia de anomalías de señal y realce en el hueso adyacente sugieren osteomielitis asociada.
Osteomielitis
La historia clínica más frecuente de la osteomielitis es la de fiebre asociada a la disminución del uso de la extremidad afectada. Los niños mayores pueden identificar el sitio específico de la infección. La distribución anatómica de la infección ósea en la rodilla pediátrica puede variar.