Lesiones Fetales por Traumatismo Materno durante el Embarazo

El trauma físico durante el embarazo puede tener consecuencias significativas tanto para la madre como para el feto. Esta hoja se centra en las lesiones fetales más frecuentes resultantes de un traumatismo materno, abarcando desde las complicaciones gestacionales hasta las lesiones ocurridas durante el nacimiento. Es crucial entender que cualquier alteración en la madre tiene repercusiones en el bienestar fetal, lo que puede acarrear graves consecuencias.

Causas Comunes de Traumatismo Materno

Las causas más comunes de traumatismo en el embarazo incluyen la violencia de género, los accidentes de tráfico y las caídas. La prevalencia de estas causas ha variado con el tiempo; hace unos años predominaban los accidentes de tráfico, pero actualmente la violencia de género es la que más traumatismos produce en la gestante, un incremento del 0.03% en los últimos años según un estudio de 2018. Ambas causas son prevenibles mediante la educación y la enseñanza en la sociedad.

Complicaciones Obstétricas Generales

Algunos tipos de trauma físico pueden dificultar el embarazo. El aborto espontáneo es común y puede ocurrir en cualquier embarazo por muchas razones diferentes; sin embargo, los traumatismos que dañan la placenta o el útero pueden aumentar la probabilidad de aborto espontáneo. Cada embarazo comienza con un 3-5% de probabilidad de tener un defecto de nacimiento (riesgo de fondo). No se sabe si el trauma físico aumenta la probabilidad de defectos de nacimiento por encima de este riesgo, aunque hay informes de bebés que nacen con y sin defectos de nacimiento después de un trauma físico.

Las personas que han experimentado un trauma físico durante el embarazo pueden tener una mayor probabilidad de otros problemas relacionados con el embarazo, como:

• Parto prematuro (antes de la semana 37).
• Recién nacidos con bajo peso al nacer (menos de 2500 gramos al nacer).
• Desprendimiento de placenta: Ciertos traumatismos físicos, especialmente un traumatismo grave en la zona del estómago, pueden aumentar la probabilidad de que la placenta se separe del útero.

Consideraciones Fisiológicas en el Embarazo

Los cambios fisiológicos que se producen durante el embarazo requieren un manejo diferente en una mujer politraumatizada. A partir de la semana 20 aproximadamente, el crecimiento fetal provoca una importante compresión de la vena cava, por lo que se recomienda colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo para evitarla.

Traumatismo Abdominal y sus Repercusiones Fetales

Es muy común que en una mujer embarazada politraumatizada se produzca un traumatismo abdominal. Se distinguen dos tipos: traumatismo abierto/penetrante y traumatismo cerrado (leve, moderado o grave).

Traumatismo Abdominal Penetrante

Conforme el embarazo avanza, el miometrio se engrosa, siendo capaz de absorber la energía de traumatismos penetrantes a baja velocidad, lo que resulta en una baja morbi-mortalidad materna en heridas limitadas al útero. Sin embargo, la morbi-mortalidad fetal es muy alta en este tipo de lesiones siempre y cuando el feto sea alcanzado. Un traumatismo de estas características puede producir rotura prematura de membranas.

Traumatismo Abdominal Cerrado

El traumatismo abdominal cerrado se clasifica por su severidad:

• Leve: Casi siempre se debe a golpes en el abdomen por caídas y accidentes de tráfico.
• Moderado: Se acompaña de contusión o hematomas de vísceras intraabdominales que no causan síndrome hemorrágico ni peritonítico. Generalmente se resuelven con tratamiento médico sin consecuencias graves para la madre. No obstante, si se asocia a dolor abdominal y sangrado genital en accidentes de tráfico, se debe sospechar.
• Severo: Se acompaña de lesiones abdominales que producen síndrome hemorrágico, peritonítico o ambos. En estas situaciones, el riesgo materno y fetal dependerá de la cantidad de superficie corporal afectada. En el feto, un traumatismo abdominal cerrado moderado o grave puede producir pérdida del bienestar fetal, crecimiento intrauterino retardado, parto pretérmino y muerte fetal.

Rotura Prematura de Membranas y Rotura Uterina

La rotura prematura de membranas es la solución de continuidad del saco amniótico antes del inicio del parto, cursando con pérdida de líquido por la vagina. La rotura uterina presenta una alta mortalidad perinatal. Los principales factores de riesgo son: cirugía uterina previa, parto vaginal traumático, hiperdinamia uterina, multiparidad y traumatismos externos. Cursa con dolor muy intenso y sangrado variable, aunque sin correlación entre la pérdida de sangre y la afectación del estado general. Requiere una laparotomía urgente para extraer al feto.

Quemaduras Graves en la Madre y Riesgos Fetales

Los accidentes de tráfico son una causa común de quemaduras en la mujer embarazada. El principal problema de las quemaduras graves en la madre es la hipovolemia por deshidratación. El principal riesgo para el feto es la hemorragia materna con las consecuencias que esta acarrea. Además, en el tercer trimestre, el mayor tamaño del feto puede facilitar una lesión directa en el cráneo. En el tratamiento de las quemaduras, no debe utilizarse sulfadiazina argéntica en las curas con desbridamiento y limpieza porque puede provocar Kernícterus en el neonato.

Hay estudios que demuestran que algunos fetos han sobrevivido a quemaduras maternas superiores al 50% de la superficie corporal quemada.

Shock Hipovolémico Materno y Anoxia Fetal

Una caída del débito sanguíneo materno, como la producida por una fractura de pelvis, el desprendimiento prematuro de placenta o grandes quemaduras, conlleva una vasoconstricción uterina. Esta busca mantener perfundidos los órganos nobles maternos (cerebro y corazón) a expensas del feto. Clínicamente, el shock puede ser difícil de reconocer en la gestante debido a las variaciones fisiológicas de su hemodinámica, como el aumento del volumen sanguíneo, que retrasan la aparición de signos de hipovolemia.

La principal consecuencia del shock hipovolémico materno es la anoxia fetal, definida como la insuficiencia de oxígeno en el sistema circulatorio del feto, asociada a grados variables de hipercapnia y acidosis metabólica. En estados graves, disminuye la derivación de sangre a los órganos vitales fetales, causando una disminución del gasto cardíaco y subsiguiente hipotensión arterial. Si no se restablece la oxigenación, se produce una disminución del flujo sanguíneo cerebral que provocará una encefalopatía hipóxica-isquémica. En la mayoría de los casos, la etiología de esta encefalopatía es desconocida, desarrollándose de forma espontánea, aunque una pequeña proporción puede deberse a traumatismos abdominales. Todos estos hechos pueden derivar en sufrimiento para el feto.

Monitoreo Fetal y Manejo Urgente

La primera causa de muerte fetal es la muerte materna, por ello la estabilización y el examen materno deben preceder a la evaluación fetal. En contadas ocasiones se produce muerte fetal ante mínimos signos traumáticos de la gestante. Si la gestación es mayor de 20-24 semanas, se debe tener especial cuidado infundiendo abundante cantidad de solución cristaloide, ya que los síntomas hipotensivos aparecen más tardíamente. A partir de las 24 semanas, se recomienda ecografía y monitorización fetal.

Los estudios de Doppler de la arteria cerebral media fetal pueden ser útiles después de un traumatismo materno en casos concretos, especialmente en casos graves de anemia fetal tras desprendimiento de placenta y/o hemorragia materno-fetal. La velocidad sistólica máxima de esta arteria demuestra un aumento característico que refleja el deterioro del cerebro fetal.

Ante una hemorragia obstétrica grave, la embolización arterial transcatéter es una técnica mínimamente invasiva y altamente efectiva para controlar el sangrado agudo, como en el shock hipovolémico. Sin embargo, no existe un consenso sobre el momento preciso de su indicación.

Viabilidad Fetal y Cesárea Post-mortem

Es posible que las complicaciones consecuencia del politraumatismo lleven a la muerte materna. Un feto se considera viable a partir de la semana 20, según un artículo, mientras que otro lo establece a partir de la semana 25. Ambos coinciden en que si la madre fallece, está indicada la cesárea para extraer al feto, que tiene un 55% de probabilidad de supervivencia. La American Heart Association indica que el parto por cesárea debe realizarse dentro de los 4 minutos posteriores al paro cardíaco materno si la reanimación no ha logrado restablecer la circulación, ya que la probabilidad de supervivencia disminuye drásticamente con el tiempo.

Lesiones del Feto Relacionadas con el Parto (Influenciadas por Traumatismo Materno)

Una lesión en el nacimiento es un daño que puede sucederle a un bebé durante el proceso del parto. Muchas lesiones de nacimiento son el resultado de las fuerzas naturales del parto, pero la probabilidad de lesiones es mayor durante un parto difícil, lo cual puede ocurrir por el tamaño o la posición del feto, o un parto asistido con fórceps o ventosa. Un traumatismo materno puede influir en estas condiciones, por ejemplo, generando un parto pretérmino o una presentación anómala.

Lesiones en la Cabeza

El moldeado de la cabeza es un cambio normal en la forma de la cabeza del bebé por la presión durante el parto y no es una lesión. El traumatismo craneal leve, con hinchazón y hematomas en el cuero cabelludo, es frecuente y generalmente desaparece en pocos días. El uso de instrumentos durante el parto puede producir rasguños en el cuero cabelludo.

• Cefalohematoma: Acumulación de sangre entre los huesos del cráneo y el periostio, limitada a un hueso. Rara vez requiere tratamiento y desaparece en semanas o meses.
• Hemorragia subgaleal: Acumulación de sangre entre el periostio y la capa más profunda del cuero cabelludo. Puede extenderse y causar una pérdida de sangre significativa, requiriendo transfusión. Puede ser consecuencia del uso de fórceps o ventosa, o de un problema de coagulación de la sangre.
• Fracturas de cráneo: No son frecuentes. A menos que sea una fractura deprimida, suelen curarse rápidamente sin tratamiento.

Lesiones de la Piel y los Tejidos Blandos

La piel del recién nacido puede sufrir lesiones menores, especialmente en el cuero cabelludo, debido a la presión durante las contracciones o el uso de instrumentos. En partos con presentación de cara o nalgas, pueden producirse hinchazón y hematomas en la cara o genitales, respectivamente, que no requieren tratamiento.

El uso de instrumentos o la tensión sobre el recién nacido (como la causada por la asfixia del nacimiento) pueden dañar la grasa subcutánea, provocando necrosis grasa subcutánea, que se manifiesta como áreas rojas y firmes y se resuelve espontáneamente en semanas o meses.

Hemorragia Intracraneal

La hemorragia en el interior o alrededor del cerebro (hemorragia intracraneal) es causada por la rotura de vasos sanguíneos. Los factores de riesgo incluyen lesiones durante el parto, enfermedades significativas del recién nacido que reducen el suministro de sangre u oxígeno al cerebro, trastornos de la coagulación y la prematuridad (la cual puede ser consecuencia de un traumatismo materno). Es más frecuente en niños muy prematuros y en aquellos con trastornos hemorrágicos.

Aunque la mayoría de los lactantes con sangrado no presentan síntomas, algunos pueden mostrar letargia, alimentación deficiente o convulsiones. La hemorragia puede ocurrir en varias zonas:

• Hemorragias subaracnoideas: La más común en recién nacidos a término, generalmente con buen pronóstico.
• Hemorragia subdural: Menos frecuente actualmente. Puede ejercer mayor presión sobre el encéfalo y causar convulsiones.
• Hematoma epidural: Entre la duramadre y el cráneo, a veces asociado a fractura de cráneo, puede causar apnea o convulsiones.
• Hemorragia intraventricular y intraparenquimatosa: Suelen ocurrir en recién nacidos muy prematuros, a menudo por un cerebro subdesarrollado. Las hemorragias abundantes tienen un mal pronóstico, mientras que las pequeñas suelen resolverse bien.

En casos de hemorragia, los recién nacidos pueden requerir ingreso en la UCIN para diagnóstico por imagen (TAC, RMN), monitoreo y soporte.

Lesiones Nerviosas

Las lesiones nerviosas pueden ocurrir antes o durante el alumbramiento y suelen causar debilidad muscular. La mayoría de los niños se recuperan por completo.

• Lesión del nervio facial: La más frecuente, visible por una expresión facial torcida al llorar. Se debe a la presión contra el nervio (posición fetal, pelvis materna, fórceps). Generalmente se resuelve en 2 o 3 meses.
• Lesión del plexo braquial: Grupo de nervios del cuello y hombro. Un parto difícil (común en bebés grandes o en presentaciones podálicas) puede lesionarlos, causando debilidad o parálisis del brazo y la mano (parálisis de Erb, parálisis de Klumpke). Muchas lesiones leves se resuelven en días; las más graves pueden requerir fisioterapia o cirugía.
• Lesión del nervio frénico: Daño al nervio que va al diafragma, causando parálisis diafragmática y dificultad respiratoria. Suele ser unilateral y a menudo se asocia a parálisis braquial. Generalmente se resuelve en pocas semanas.
• Lesión de la médula espinal: Muy infrecuente, causada por distensión exagerada durante el parto. Puede causar parálisis permanente por debajo del sitio de la lesión. Las lesiones en la parte superior del cuello pueden ser mortales.

Lesiones Óseas

Las fracturas pueden ocurrir antes o durante el parto.

• Fractura de clavícula: La más común durante el nacimiento. A menudo no se reconoce de inmediato. No requiere tratamiento específico, pero se puede limitar el movimiento del brazo afectado. La curación es completa en semanas.
• Fracturas de húmero o fémur: Pueden ocurrir, causando dolor con el movimiento. Se suele aplicar una férula no rígida para limitar el movimiento.

Otras lesiones de órganos intra-abdominales (como glándulas suprarrenales, hígado o bazo) o del escroto pueden ocurrir, aunque son menos frecuentes y se asocian a hipovolemia grave y shock. La rotura del bazo, por ejemplo, tiene una frecuencia de 0.94% en partos vaginales y es más común en recién nacidos grandes.

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