La Leche Materna y la Absorción de Hierro en Lactantes

El hierro es un mineral fundamental para el crecimiento y desarrollo saludable de los bebés, especialmente durante los primeros años de vida. Una deficiencia de hierro durante esta etapa puede afectar negativamente el desarrollo cognitivo, el sistema inmunológico y la energía general del niño, ya que el hierro es un componente clave de la hemoglobina, una proteína presente en los glóbulos rojos que transporta oxígeno desde los pulmones a todo el cuerpo.

El déficit de hierro (o ferropenia) es el trastorno nutricional más prevalente que afecta a niños y adolescentes en todo el mundo, especialmente durante el periodo neonatal, la edad preescolar y la adolescencia. Aunque el origen de este déficit puede ser variable, una dieta inadecuada es la causa más frecuente.

La ferropenia se define como una concentración de ferritina en plasma inferior a 10 g/dl. Durante la "anemia fisiológica", la Hb puede alcanzar 10-11 g/dl entre las seis y las ocho semanas de vida. Varios estudios han tratado de relacionar los efectos de la ferropenia con alteraciones del neurodesarrollo y en el comportamiento, pero aún no han podido demostrar una relación causal, aunque también se ha relacionado con alteración en el ritmo del sueño y la termorregulación.

Fuentes de Hierro y Biodisponibilidad

Durante los primeros seis meses de vida, la fuente principal de hierro es el hierro fetal almacenado en las últimas semanas de gestación y el liberado por la hemoglobina fetal durante las dos primeras semanas de vida. Las reservas de hierro con las que nace un bebé sano a término suelen ser suficientes hasta alrededor de los 4 a 6 meses de edad. El peso al nacer, los suplementos prenatales de hierro y el tiempo que se tarda en pinzar el cordón umbilical influyen en el hierro total al nacer.

Se conoce como biodisponibilidad del hierro a la proporción del hierro dietario que es absorbido y utilizado por el cuerpo. El principal factor que influye sobre la biodisponibilidad de este mineral es su forma química. El hierro se presenta en la naturaleza como: hierro hemínico y hierro no hemínico.

Hierro Hemínico

El hierro hemínico forma parte exclusivamente de alimentos de origen animal, ya sea como hemoglobina y/o mioglobina. Es una importante fuente dietética de hierro porque es absorbido con mucha mayor eficiencia que el hierro no hemínico y, además, potencia la absorción de este último. Su elevado porcentaje de absorción obedece a la estructura hemo, que le permite entrar directamente en las células de la mucosa del intestino en forma de complejo hierro-porfirina. Por ello, la presencia de sustancias inhibidoras o potenciadoras prácticamente no afectan su absorción, a excepción del calcio, que en condiciones muy especiales, puede ser un inhibidor de hasta la tercera parte del hierro hemínico ingerido. Del total de hierro que tiene la carne, entre el 45% y el 60% se encuentra en forma hemínica. El porcentaje de absorción del hierro hemínico varía desde 15 hasta 25% en sujetos normales y de 25 hasta 35% en personas con deficiencia de hierro. El tipo de cocción también influye en la biodisponibilidad; estudios han mostrado que el horneo o la fritura por tiempos prolongados reducen la absorción de hierro hemínico hasta en un 40%.

Hierro No Hemínico

El hierro no hemínico se encuentra principalmente en los alimentos de origen vegetal y su absorción está determinada por múltiples factores dietarios que favorecen o impiden su solubilidad. Este tipo de hierro requiere de un pH ácido para reducirse y pasar de Fe III a Fe II, forma ferrosa que se puede unir a complejos de bajo peso molecular solubles. Existen diferentes compuestos que contribuyen a estabilizar el Fe II, como el ácido clorhídrico, los ácidos orgánicos de los alimentos (ascórbico principalmente) y algunos aminoácidos (cisteína, principalmente). El porcentaje de absorción del hierro no hemínico depende exclusivamente del efecto concomitante de los alimentos ingeridos, y varía entre el 2 y el 20%.

La Leche Materna y el Hierro

La leche materna tiene una baja cantidad de hierro (entre 0,2 y 0,4 mg/l), pero su biodisponibilidad es alta. Se ha demostrado que la leche materna es el único alimento con hierro no hemínico que tiene un porcentaje de absorción de hasta el 50%. Este privilegio se debe a que su composición química difiere de otras leches, al tener un contenido más bajo de calcio, fósforo y proteínas, pero una mayor cantidad de lactoferrina y vitamina C. A pesar de que la leche humana tiene un contenido similar de hierro que la leche de vaca, el porcentaje de absorción de esta última es de apenas un 10%. Las concentraciones de hierro en la leche materna no aumentan por el hierro que consuma la madre; es una constante y está diseñado así para que el bebé absorba el hierro que necesita.

Es importante señalar que las reservas de hierro en un bebé sano a término suelen ser suficientes hasta los 4 a 6 meses de edad. Según la Academia Americana de Pediatría (AAP), los requerimientos de hierro varían en gran medida según la edad del lactante; así, se estima que a partir del nacimiento se requieren 0,27 mg/día, y a partir de los cuatro meses los requerimientos aumentan a 0,78 mg/día.

Factores que Influyen en la Biodisponibilidad del Hierro

La absorción del hierro, especialmente el no hemínico, puede ser modulada por diversos componentes presentes en la dieta.

Factores que Disminuyen la Absorción de Hierro

• Fitatos, oxalatos, polifenoles, fosfatos y pectinas: Los fitatos (ácido fítico) se encuentran en granos, legumbres, nueces, vegetales, raíces y frutas, y pueden disminuir la absorción de hierro no hemínico entre un 51% y un 82%. Los polifenoles (taninos), presentes en el vino tinto, vegetales como la berenjena, espinaca, lentejas, hojas de remolacha, té y café, reducen la biodisponibilidad de hierro debido a la formación de complejos insolubles. Los oxalatos, presentes en leguminosas, también interfieren, aunque su concentración se reduce con la cocción. Los fosfatos (presentes en gaseosas y huevo) y las pectinas (abundantes en frutas) también forman complejos insolubles con el hierro.
• Calcio: Este mineral interfiere considerablemente en los porcentajes de absorción, tanto del hierro hemínico como del no hemínico, reduciendo la tasa de biodisponibilidad entre un 30% y un 50% cuando se consume algún producto rico en calcio durante la comida principal del día. Se ha demostrado que de 300 a 600 mg de calcio pueden inhibir la absorción hasta en un 60%. Por sus características químicas, la leche materna es un alimento con alta biodisponibilidad de hierro; sin embargo, si se consume junto con otra leche o con alimentos de destete, se disminuye su porcentaje de absorción. Por tal motivo, se recomienda ofrecer las tomas de leche materna de forma separada, sin mezclarla con otros alimentos.
• Soja: Algunos estudios han encontrado que la proteína de soja reduce la absorción de hierro, aunque este efecto es controversial. Es probable que la biodisponibilidad reducida se deba al alto contenido de ácido fítico.
• Aclorhidria y antiácidos: El hierro debe ser reducido a Fe II para su absorción intestinal, proceso que requiere un pH ácido en el estómago. En enfermedades donde se produce hipoclorhidria o aclorhidria, o por el uso de medicamentos inhibidores de bomba o antiácidos, la reducción del hierro está muy disminuida.
• Aluminio: Estudios han demostrado que el aluminio comparte con el hierro los receptores de transferrina, por lo tanto, la captación celular de hierro mediada por los receptores específicos para transferrina disminuye en presencia de aluminio.

Factores que Favorecen la Absorción de Hierro

• Ácido ascórbico (Vitamina C) y otros ácidos orgánicos: La vitamina C aumenta la biodisponibilidad del hierro, incluso en presencia de factores inhibidores, ya que previene la formación de hidróxido férrico insoluble y forma complejos solubles con iones férricos. Incluir 25 mg de ácido ascórbico en dos de las comidas del día puede duplicar la absorción de hierro. Otros ácidos orgánicos como el cítrico, málico, tartárico y láctico también aumentan la biodisponibilidad.
• Carne, pescado y pollo: El "factor cárnico" se relaciona específicamente con la proteína de origen muscular. El consumo de porciones de 90 a 100g de carne, pescado y/o pollo en la comida más importante del día incrementa considerablemente la biodisponibilidad del hierro no hemínico.
• Betacarotenos y Vitamina A: Estudios recientes muestran que los betacarotenos y la vitamina A incrementan la biodisponibilidad del hierro no hemínico presente en los cereales, formando complejos solubles con iones férricos.
• Azúcares: Investigaciones han reportado que el sorbitol, manitol y la xilosa incrementan la capacidad de absorción de hierro en preparados orales. La fructosa y la lactosa aumentan la biodisponibilidad en los alimentos.

Recomendaciones para la Prevención de la Ferropenia en Lactantes

Lactantes Alimentados con Leche Materna Exclusiva

• La leche materna exclusiva hasta los seis meses es parte de la prevención primaria de la anemia ferropénica.
• La progresiva disminución de los depósitos de hierro motiva que, a partir del sexto mes, las fuentes exógenas de hierro cobren gran importancia. La lactancia materna exclusiva más allá de seis meses se ha asociado con un aumento del riesgo de anemia por déficit de hierro.
• Para PrevInfad, los lactantes con lactancia materna exclusiva deberían recibir, a partir de los seis meses, unos aportes totales de 1 mg/kg/día de hierro mediante alimentación complementaria rica en hierro, a menos que tengan algún factor de riesgo, en cuyo caso deben recibir 2-4 mg/kg/día a partir del sexto mes de vida, durante un mínimo de tres meses.
• La AAP recomienda que, a partir de los cuatro meses de edad, los lactantes alimentados con lactancia materna exclusiva complementen con 1 mg/kg por día de hierro oral hasta que se introduzca la alimentación complementaria.

Lactantes Alimentados con Fórmulas Infantiles

• En caso de no amamantar, se recomiendan sucedáneos de leche materna reforzados con, al menos, 7 mg/l de hierro.
• La mayoría de las fórmulas utilizadas tienen un adecuado contenido en hierro (8-13 mg/l), sin que esto suponga efectos secundarios digestivos.
• Se desaconsejan fórmulas con bajo contenido de hierro (menos de 6,7 mg/l).
• Para PrevInfad, no hay que suplementar si el lactante toma leche fortificada.

Consideraciones Adicionales

• Los niños pretérmino o con bajo peso para su edad gestacional alimentados al pecho deben recibir un suplemento de hierro de 2 mg/kg/día desde el primer mes de edad, hasta que pasen a tomar una fórmula fortificada con hierro o hasta que se introduzca alimentación complementaria.
• Es importante retrasar la introducción de leche de vaca para después del primer año de vida, porque, aunque contiene algo más de hierro que la leche materna, su biodisponibilidad es muy baja y además interfiere con la absorción del hierro de otros alimentos.

Controversias y Cribado de Ferropenia

La ferropenia es un problema frecuente en el lactante. Distintos estudios relacionan la ferropenia con potenciales efectos sobre el neurodesarrollo, aunque aún no existe evidencia suficiente. La mayoría de las organizaciones no recomiendan la suplementación universal en lactantes sanos nacidos a término, aunque hay consenso en suplementar si hay factores de riesgo.

También es tema de controversia el cribado de la ferropenia en el lactante, pues, mientras algunas organizaciones como la United States y la Canadian Preventive Services Task Force recomiendan el cribado solo a grupos de riesgo, otras entidades como la Asociación Americana de Pediatría proponen el cribado universal.

No hay una prueba única de cribado ("patrón oro") para la detección de la anemia ferropénica. La hemoglobina (Hb) es la prueba de elección para el cribado de anemia, pero para demostrar el déficit de hierro sería necesario determinar además la ferritina sérica y la proteína C reactiva (PCR).

Importancia del Pinzamiento Tardío del Cordón Umbilical

Hasta hace pocos años, la práctica habitual en el manejo del tercer estadio del parto ha sido el pinzamiento precoz del cordón umbilical, lo cual carece de pruebas que lo sustenten y va en contra de lo que acontece en el resto de los mamíferos. En los últimos años, numerosos estudios han mostrado los beneficios de retrasar el pinzamiento del cordón umbilical. Un metaanálisis de 2007 concluyó que el retraso de, al menos, dos minutos en el pinzamiento del cordón umbilical conlleva beneficios significativos para el niño, ya que se muestra una diferencia significativa en la frecuencia de anemia de los dos a los tres meses de edad. Este retraso mejora los depósitos de hierro del bebé para su primer año de vida, tiempo en el que de manera progresiva irá empezando a comer. La anemia del recién nacido y el lactante en los primeros meses de vida está relacionada con el pinzamiento prematuro del cordón.

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