Infertilidad por Factor Uterino: Causas y Tratamientos

El útero o matriz es, junto con los ovarios, el órgano más importante en el aparato reproductor de la mujer. Este órgano es capaz de responder a las hormonas sexuales que intervienen en el ciclo menstrual y es el encargado de mantener la gestación del bebé durante 9 meses. Las alteraciones tanto en la morfología como en el funcionamiento del útero son una causa significativa de esterilidad femenina. En función de la gravedad o tipo de alteración, pueden surgir complicaciones para conseguir el embarazo o para mantenerlo.

Aunque los términos esterilidad e infertilidad a menudo se usan de manera intercambiable, es importante diferenciarlos. La esterilidad femenina se refiere a la incapacidad de concebir debido a problemas con la fecundación, ya sea por la imposibilidad de unión del óvulo y el espermatozoide o porque el embrión no consigue implantarse en el útero. La infertilidad femenina, en cambio, implica que la fecundación ocurre, pero el embarazo no llega a término debido a diversos factores, lo que puede resultar en abortos espontáneos.

Causas Uterinas de Infertilidad

Los problemas en el útero de la mujer pueden presentarse desde el nacimiento debido a anomalías congénitas en su desarrollo, o aparecer en la edad adulta. Las alteraciones uterinas pueden dificultar la consecución de un embarazo o el mantenimiento de la gestación, provocando abortos de repetición.

Malformaciones Uterinas (Malformaciones Müllerianas)

Las malformaciones uterinas son alteraciones que ocurren durante la formación del útero en la etapa fetal, generalmente entre la semana 8 y 17 de embarazo. También se conocen como malformaciones müllerianas, ya que se originan en el desarrollo o la fusión de los conductos de Müller, estructuras embrionarias que dan lugar al útero, las trompas de Falopio, el cérvix y parte de la vagina.

Tipos de Malformaciones Uterinas

• Agenesia mülleriana: Ausencia de útero debido a que no se desarrollan ambos conductos de Müller. Es lo que se conoce como el síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser.
• Útero septado o arcuato: Se debe a una alteración en la fusión lateral de los conductos de Müller. El útero presenta una pared que lo divide, la cual puede extenderse hasta el cérvix.
• Útero unicorne: Solo se desarrolla uno de los conductos de Müller. Por tanto, el útero tiene la mitad del tamaño normal y solamente hay una trompa de Falopio.
• Útero bicorne: La fusión de los conductos de Müller es incompleta, resultando en un útero con forma de corazón.
• Útero didelfo: Los conductos de Müller se desarrollan pero no se fusionan, dando como consecuencia dos cavidades uterinas independientes, con dos cuellos uterinos y dos vaginas.

Normalmente, las mujeres con malformaciones uterinas congénitas no suelen detectarlas hasta la primera visita ginecológica con una ecografía. Aunque no es frecuente presentar síntomas, algunas mujeres pueden sentir dolor pélvico, dismenorrea o ausencia de menstruación.

El dietilestilbestrol, una forma sintética de estrógeno que se prescribía para prevenir abortos espontáneos, también puede causar malformaciones uterinas.

El útero retroverso o en retroversoflexión es aquel que se inclina hacia la cavidad de Douglas, alejándose de la vejiga, a diferencia del útero en anteversión que se inclina hacia la vejiga. El útero infantil, un tipo de hipoplasia uterina, implica la inmadurez del tejido uterino y un menor tamaño del útero desde el nacimiento, lo que afecta el desarrollo de los órganos sexuales durante la pubertad.

Sinequias Uterinas (Síndrome de Asherman)

Las sinequias uterinas son adherencias o lesiones en las paredes del útero que ocasionan una alteración de su morfología. Esta patología, conocida como Síndrome de Asherman, puede reducir el tamaño del útero e incluso adherir completamente sus paredes, generando graves problemas de infertilidad. El grado de afección depende de la extensión de estas adherencias.

Causas de las Sinequias Uterinas

El síndrome de Asherman se produce cuando se desencadena un proceso de cicatrización anormal en el útero. Las causas más comunes incluyen:

• Raspado o legrado uterino: Es la causa más frecuente, especialmente tras un aborto espontáneo o voluntario, dejando cicatrices en la pared uterina. El riesgo aumenta con cada procedimiento.
• Hemorragia después de cesárea o parto natural.
• Miomectomía: Extirpación de un mioma.
• Endometritis infecciosa.
• Infecciones: Ciertas infecciones como la tuberculosis genital también pueden desencadenar el síndrome de Asherman.

A diferencia de las malformaciones müllerianas, el síndrome de Asherman es una condición adquirida, es decir, no se nace con ella.

Diagnóstico del Síndrome de Asherman

Para diagnosticar esta patología, el médico debe comprobar la existencia de adherencias o alteraciones en la cavidad uterina, complementado con el historial clínico de la paciente:

• Ecografía: Prueba inicial no invasiva, pero a menudo con resultados poco claros debido a la dificultad para interpretar las imágenes.
• Histerosalpingografía (HSG): Radiografía con líquido de contraste que "dibuja" la forma del útero y las trompas, facilitando la detección de adherencias, obstrucciones o miomas/pólipos.
• Histeroscopia: Es el método ideal para el diagnóstico, ya que permite la visualización directa de las adherencias mediante una cámara introducida en la cavidad uterina.

Síntomas del Síndrome de Asherman

Los síntomas más comunes son:

• Alteraciones en la menstruación: Periodos prolongados de ausencia de sangrado (amenorrea), principalmente por obstrucción de la salida menstrual.
• Dolor pélvico o abdominal: Consecuencia de la retención del sangrado menstrual.
• Menstruación retrógrada: El tejido endometrial puede liberarse hacia la cavidad abdominal a través de las trompas, formando implantes de endometriosis.
• Abortos de repetición: La deformación de la cavidad uterina impide el correcto desarrollo de la gestación.

Tumoraciones Uterinas

Las posibles tumoraciones que se pueden encontrar en el útero suelen ser de naturaleza benigna. Se originan por la alteración de células sanas del útero que proliferan sin control, formando una masa tumoral.

Miomas Uterinos (Leiomiomas)

Los miomas son tumores que se forman en la capa muscular del útero, el miometrio. Son tumores no cancerosos compuestos por músculo. Se cree que su origen es multifactorial, incluyendo factores genéticos, ambientales y hormonales (progesterona y estrógeno influyen en su crecimiento).

• Tipos:
  • Submucosos: Son los que crecen en el interior del útero y tienen más probabilidades de causar infertilidad, ya que pueden deformar la cavidad uterina e impedir la concepción o implantación.
  • Intramurales: Crecen en el músculo uterino y pueden deformar el útero.
  • Subserosos: Se arraigan en la pared muscular uterina y se extienden hacia la pelvis, pudiendo bloquear las trompas de Falopio.
  • Pediculados: Tienen forma de tallo y cuelgan dentro o fuera del útero.
• Factores de riesgo: Antecedentes familiares, menarquia temprana, uso de anticonceptivos antes de los dieciséis años, raza afroamericana (mayor riesgo, aparición más temprana y crecimiento más rápido), deficiencia de vitamina D, dieta rica en carne roja y baja en lácteos/frutas/verduras, consumo de alcohol.
• Síntomas: Pueden ser asintomáticos o presentar síntomas como micción frecuente, molestias rectales, menstruaciones largas, abundantes y dolorosas, estreñimiento, dolor de espalda y abdominal bajo, y dolor durante las relaciones sexuales.
• Impacto en la fertilidad: Aunque muchas mujeres con miomas no tienen problemas para concebir, su ubicación y tamaño pueden causar infertilidad y pérdida del embarazo. Pueden bloquear las trompas de Falopio, interferir con la implantación del óvulo fecundado, o limitar el crecimiento fetal (apiñamiento uterino o parto prematuro).

Adenomiosis

Consiste en la invasión de tejido endometrial hacia el interior del miometrio.

Pólipos Uterinos

Son crecimientos de tejido endometrial que sobresalen en la cavidad uterina, pudiendo impedir la correcta implantación del embrión.

Causas de Origen Endometrial

El endometrio es la capa interna del útero donde ocurre la implantación embrionaria. Tiene una naturaleza proliferativa y sufre cambios en respuesta a los niveles hormonales de estrógenos y progesterona, aumentando su grosor durante el ciclo menstrual. Todas las alteraciones del endometrio pueden influir en la correcta implantación del embrión y causar infertilidad femenina. Lo ideal para la implantación es un endometrio de 7-10 mm con un aspecto trilaminar.

Alteraciones del Endometrio

• Endometritis: Inflamación sistemática del endometrio causada por infecciones de microorganismos como clamidia, micoplasma, gonococo o estreptococo.
• Atrofia endometrial: El endometrio está muy fino o ausente debido a la falta de estrógenos, lo que puede ser causado por un fallo ovárico primario o secundario.
• Hiperplasia endometrial: Aumento del espesor endometrial por sobreestimulación debido al exceso de estrógenos, a menudo relacionado con un mal funcionamiento de los ovarios y ciclos anovulatorios.

Endometriosis

La endometriosis ocurre cuando las células que normalmente recubren la cavidad uterina (endometrio) crecen fuera del útero. Se ha encontrado una relación significativa entre la infertilidad y la endometriosis, afectando a un porcentaje considerable de mujeres infértiles. Aunque la causa exacta de la infertilidad por endometriosis no se conoce del todo, las teorías actuales sugieren varios mecanismos:

• Cambios estructurales: Afectan la liberación de óvulos o interrumpen su movimiento por las trompas de Falopio.
• Cambios en el peritoneo: Aumento de fluido en el abdomen con sustancias que afectan negativamente óvulos, esperma y trompas.
• Cambios químicos: En el revestimiento del útero, que impiden la implantación embrionaria o el mantenimiento del embarazo.

Otros Problemas Estructurales del Sistema Reproductivo

• Daño en las trompas de Falopio (infertilidad tubárica): Trompas dañadas u obstruidas impiden que los espermatozoides lleguen al óvulo o que el óvulo fecundado llegue al útero. Esto puede ser causado por endometriosis, fibromas, enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) por ITS (como gonorrea o clamidia), o ligadura de trompas. Algunas mujeres nacen con las trompas obstruidas.
• Cicatrices en el útero: Por lesiones o cirugías anteriores, pueden aumentar el riesgo de aborto e infertilidad.
• Útero con forma no común: Además de las malformaciones congénitas ya mencionadas, otras variaciones en la forma del útero pueden afectar el mantenimiento del embarazo.
• Estenosis cervicouterina: Estrechamiento del cuello uterino, que puede ser congénito o por daño. Puede impedir el paso de espermatozoides o no producir la mucosidad cervical adecuada.

Otras Causas de Infertilidad Femenina

Además de las afecciones uterinas, existen otros factores que pueden contribuir a la infertilidad femenina:

• Trastornos de la ovulación: La causa más común de infertilidad, que se debe a una ovulación infrecuente o nula. Incluyen el Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP), disfunción del hipotálamo (por estrés, peso extremo), insuficiencia ovárica primaria (pérdida prematura de óvulos), y exceso de prolactina (hiperprolactinemia).
• Mala calidad ovocitaria y baja reserva ovárica: El ovario no produce óvulos de calidad o la cantidad de óvulos disminuye con la edad.
• Infecciones: Como la clamidia, que puede dañar las trompas de Falopio y afectar la calidad del moco cervical.
• Falla en la implantación: Puede deberse a defectos genéticos, endometrio fino o defectos embrionarios.
• Trastornos autoinmunes: Como el lupus o la artritis reumatoide, pueden hacer que el sistema inmunitario ataque el óvulo o impida su implantación.
• Infertilidad sin causa aparente: En algunos casos, no se encuentra una causa específica.

Diagnóstico General de la Infertilidad Femenina

La decisión sobre cuándo buscar una evaluación y tratamiento para la infertilidad depende de la edad de la mujer. Se recomienda que las mujeres menores de 30 años intenten concebir por sí solas durante un año, y las mayores de 35, durante seis meses, antes de consultar a un especialista.

Las pruebas para determinar la infertilidad incluyen una historia clínica y un examen físico completos. Los exámenes pueden incluir:

• Análisis de sangre para verificar los niveles hormonales (progesterona, FSH, AMH, función tiroidea).
• Kits caseros para la detección de la ovulación y medición de la temperatura corporal basal.
• Histerosalpingografía (HSG) para buscar obstrucciones en las trompas de Falopio.
• Ultrasonido pélvico para evaluar el útero y los ovarios.
• Laparoscopia para una evaluación más detallada de los órganos pélvicos.
• Prueba de clamidia anterior (que puede indicar daño tubárico).

Tratamientos para la Infertilidad por Factor Uterino

Ante una situación de esterilidad o infertilidad debida a un factor uterino, el médico valorará la posibilidad de recuperar la fertilidad con tratamiento farmacológico o quirúrgico. Si no es posible o no se logra el embarazo, se recurre a la reproducción asistida.

Tratamiento Farmacológico

• Las infecciones que causan endometritis aguda o crónica suelen tratarse con antibióticos según el estudio bacteriológico.
• En casos de alteraciones tróficas del endometrio (como la atrofia o hiperplasia), el tratamiento hormonal con estrógenos, progesterona o FSH puede ser efectivo para recuperar el grosor endometrial adecuado.

Intervención Quirúrgica

Esta opción es la primera solución para muchas malformaciones müllerianas y otras patologías uterinas. Los tratamientos quirúrgicos específicos incluyen:

• Histeroscopia: Para corregir septos o tabiques en el útero, extirpar miomas submucosos pequeños y las sinequias.
• Laparoscopia: Se utiliza en casos más complejos o cuando la histeroscopia no es suficiente, por ejemplo, para la resección de cuernos malformados y evitar la histerectomía.
• Cirugía ginecológica: Para casos no abordables con técnicas endoscópicas, como un mioma subseroso grande.
• Miomectomía: Extirpación de miomas, siendo la mejor opción para mujeres que desean embarazarse. Puede ser laparoscópica o abdominal.
• Embolización de miomas uterinos (UFE): Para reducir el tamaño de los miomas.
• Histerectomía: Extirpación quirúrgica del útero, es la única forma de "curar" los miomas pero impide la concepción y gestación futura.

En la mayoría de los casos, una vez eliminada la patología uterina quirúrgicamente, la tasa de éxito para conseguir el embarazo aumenta, tanto de forma natural como con técnicas de reproducción asistida.

Tratamientos Específicos para el Síndrome de Asherman

El tratamiento consiste en la extirpación de las adherencias mediante histeroscopia quirúrgica, utilizando instrumental microquirúrgico. Para prevenir la reaparición de adherencias, se utilizan métodos como:

• Catéter de Foley o balón: Mantiene las paredes uterinas separadas durante la cicatrización.
• Dispositivo intrauterino (DIU) anticonceptivo.
• Gel: Para evitar la formación de nuevas adherencias.
• Tratamiento hormonal con estrógenos.

Puede requerir revisiones exhaustivas e histeroscopias adicionales debido a la posibilidad de recurrencia.

Reproducción Asistida

Si es necesario recurrir a un tratamiento de fertilidad por factor uterino, el médico valorará la técnica más adecuada:

Inseminación Artificial (IA)

Consiste en introducir el semen capacitado del varón en el interior del útero, previa estimulación ovárica leve de la mujer.

Fecundación In Vitro (FIV)

Implica estimular a la mujer con fármacos hormonales para recuperar varios óvulos maduros, que luego son fecundados en el laboratorio. Los embriones obtenidos se transfieren al útero de la mujer tras varios días de desarrollo.

Gestación Subrogada

Es la única estrategia reproductiva para mujeres sin útero o con malformaciones tan graves que impiden la gestación. Otra mujer (la gestante) lleva a término el embarazo. Si la futura madre puede aportar los óvulos, el bebé será biológicamente suyo. Esta técnica está prohibida en algunos países, como España.

Transplante de Útero

Es una modalidad de trasplante en sus inicios, con grandes esperanzas para problemas reproductivos. España, con su experiencia en trasplantes, podría realizar esta técnica en el futuro. No se considera que tenga más problemas que la donación de otros órganos no vitales entre familiares, ya que el útero no aporta información genética al embrión.

Factores Adicionales que Influyen en la Fertilidad Femenina

La Edad de la Mujer y la Fertilidad

La calidad y cantidad de los óvulos disminuyen con la edad. A partir de los 35 años, la tasa de pérdida de folículos se acelera, y después de los 40, las posibilidades de embarazo natural son considerablemente menores, con un aumento significativo de abortos espontáneos. La preservación de óvulos en edades más tempranas (20-30 años) es una opción a considerar, aunque costosa.

Hábitos de Vida

• Tabaquismo: Daña el cuello uterino y las trompas de Falopio, aumenta el riesgo de aborto y embarazo ectópico, envejece los ovarios y agota los óvulos prematuramente.
• Consumo de alcohol: El consumo excesivo puede disminuir la fertilidad y afectar la salud fetal.
• Peso corporal: El sobrepeso o un peso significativamente inferior al normal pueden afectar la ovulación. Un Índice de Masa Corporal (IMC) saludable aumenta la probabilidad de embarazo. El ejercicio intenso y vigoroso excesivo también puede disminuir la ovulación.
• Estrés: Puede impactar negativamente en los resultados de los tratamientos de fertilidad.
• Antecedentes sexuales: Las infecciones de transmisión sexual (ITS) como la clamidia y la gonorrea pueden dañar las trompas de Falopio y causar problemas de fertilidad.

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