La placenta acreta es una condición de adherencia placentaria anormalmente profunda en la pared uterina. Se caracteriza porque las vellosidades placentarias invaden el miometrio más allá del límite normal entre el endometrio y el miometrio, conocido como la capa de Nitabuch.
La función placentaria en estos casos es normal, pero la invasión trofoblástica se extiende, impidiendo el desprendimiento espontáneo de la placenta después del parto. Esto puede conducir a una postergación del alumbramiento y a una hemorragia posparto masiva si la extracción manual no se realiza de forma escrupulosa.
Clasificación del Espectro de Placenta Acreta (EPA)
El espectro de acretismo placentario (placenta accreta) abarca diferentes grados de invasión de las vellosidades coriónicas en la pared uterina:
- Placenta accreta: La placenta se adhiere demasiado profundo en la pared uterina, pero sin penetrar el músculo uterino. Histológicamente se caracteriza por la ausencia de capa decidual entre la placenta y el miometrio.
- Placenta increta: Las vellosidades coriónicas invaden profundamente el miometrio.
- Placenta percreta: Las vellosidades coriónicas penetran a través de la serosa uterina, pudiendo alcanzar o invadir tejidos, vasos y órganos pélvicos circundantes, como la vejiga.
Estos tres subtipos causan complicaciones similares, siendo la hemorragia posparto la principal causa de morbilidad y mortalidad materna a nivel mundial. La mortalidad asociada a la placenta accreta se estima en aproximadamente 7-10%.
Etiología y Factores de Riesgo
El principal factor de riesgo para el espectro de placenta acreta (EPA) es la cesárea previa. La incidencia de placenta acreta ha aumentado significativamente debido al incremento en las tasas de cesáreas a nivel global.
Estudios muestran un aumento considerable de la incidencia de placenta acreta a lo largo de las décadas. Por ejemplo, en los Estados Unidos, se reportó una incidencia de 1 en 2510 partos en la década de 1970, y de 1 en 272 partos entre 1998 y 2011.
El riesgo de EPA se incrementa especialmente en mujeres con placenta previa en el embarazo actual y antecedentes de cesárea. El riesgo de EPA en embarazos con placenta previa aumenta progresivamente con el número de cesáreas previas:
- Sin cesárea previa: 3%
- 1 cesárea previa: 11%
- 2 cesáreas previas: 40%
- 3 cesáreas previas: 61%
- 4 cesáreas previas: 67%
Otros factores de riesgo incluyen:
- Edad materna > 35 años
- Multiparidad (el riesgo aumenta con la paridad)
- Miomas submucosos
- Cirugía uterina previa (no cesárea), incluyendo miomectomía o legrados
- Lesiones endometriales como el síndrome de Asherman
- Radiación en el útero
- Fecundación in vitro
- Tabaquismo
La etiología más aceptada es un defecto en la interfaz endometrio-miometrial que favorece una decidualización inadecuada, generando un área permisiva para la invasión e infiltración de vellosidades y tejido trofoblástico.
Manifestaciones Clínicas
Los signos y síntomas de la placenta acreta pueden variar. El sangrado puede ser mínimo o estar ausente inicialmente. A menudo, se sospecha de acretismo placentario si la placenta no se expulsa dentro de los 30 minutos posteriores al nacimiento del feto.
Durante la separación manual de la placenta después de un parto, el sangrado vaginal suele ser profuso, lo que indica una posible placenta acreta. Los intentos de extracción manual no logran crear un plano de separación normal, y la tracción de la placenta provoca una hemorragia de gran volumen.
HEMORRAGIA POSTPARTO: CAUSAS y TRATAMIENTOS que pueden SALVAR VIDAS. - Ginecología y Obstetricia -
Diagnóstico
El diagnóstico precoz y preciso del espectro de placenta acreta es crucial para planificar el manejo y mejorar los resultados materno-fetales.
Diagnóstico Prenatal
La ecografía (transvaginal o transabdominal) es la principal herramienta de imagen para el diagnóstico prenatal, especialmente en mujeres con factores de riesgo. Se realiza una evaluación exhaustiva de la interfase uteroplacentaria, identificando marcadores específicos.
Si el diagnóstico no es concluyente, la ecografía puede repetirse periódicamente, comenzando entre las 20 y 24 semanas de edad gestacional, y posteriormente a las semanas 28-30 y 32-34 para continuar la evaluación de la placenta y la potencial invasión de la vejiga.
En casos de duda diagnóstica, en pacientes de alto riesgo o cuando la ecografía modo B (en escala de grises) no es concluyente, se puede recurrir a estudios de resonancia magnética (RM) y flujo Doppler. Las características clave en la RM incluyen protrusión uterina, bandas intraplacentarias oscuras en imágenes ponderadas en T2 (lagunas placentarias), señal placentaria heterogénea, una brecha focal en el miometrio y elevación de la vejiga.
A pesar de la utilidad de la ecografía, la ausencia de hallazgos ecográficos característicos no excluye el diagnóstico de EPA, siendo los factores clínicos fundamentales.
Diagnóstico Durante el Parto
Se sospecha placenta acreta durante el parto si:
- La placenta no ha sido expulsada a los 30 minutos de la salida del bebé.
- Los intentos de extracción manual no logran crear un plano de separación.
- La tracción de la placenta causa una hemorragia de gran volumen.
Cuando se sospecha una placenta acreta, se requiere una laparotomía con preparación para una hemorragia de gran volumen.
Diagnóstico Histológico
La histología se considera el "gold standard" para la confirmación diagnóstica del espectro de placenta acreta. Los trastornos se clasifican según la presencia y el grado de invasión trofoblástica a través del miometrio en placenta accreta, increta o percreta. Sin embargo, este diagnóstico histológico retrospectivo no tiene un impacto a largo plazo en la vida del paciente, lo que a menudo lleva a una falta de interés en diferenciar las formas adherentes e invasivas por parte de cirujanos y patólogos.
Para aclarar la notificación de datos en la literatura internacional, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) ha desarrollado un nuevo sistema de clasificación para el diagnóstico clínico del espectro de placenta acreta, que diferencia las formas adherentes e invasivas para guiar el manejo quirúrgico.
Tratamiento y Manejo Multidisciplinario
El manejo del espectro de placenta acreta (EPA) representa un desafío considerable y requiere un abordaje multidisciplinario para optimizar los resultados materno-fetales.
Manejo Quirúrgico Radical: Cesárea con Histerectomía
Si la sospecha de placenta acreta es alta, la opción terapéutica principal es una cesárea programada seguida de histerectomía. Esta cirugía se programa generalmente entre las 34 y 35 6/7 semanas de gestación para lograr el mejor equilibrio entre los resultados maternos y fetales, evitando un inicio espontáneo del parto que podría conducir a complicaciones hemorrágicas graves.
Durante la cesárea, se realiza una incisión fúndica y, tras el pinzamiento inmediato del cordón y la extracción del bebé, la placenta se deja in situ mientras se procede con la histerectomía. No se intenta la extracción manual de la placenta.
Unidades Multidisciplinarias de Placenta Acreta (UMPA)
Las Unidades Multidisciplinarias de Placenta Acreta (UMPA) son fundamentales para reducir las complicaciones. Estas unidades están situadas en centros de tercer nivel y cuentan con un equipo especializado que incluye:
- Obstetras con amplia experiencia en cirugía pélvica
- Cirujanos oncólogos ginecológicos
- Radiólogos intervencionistas
- Anestesiólogos con experiencia obstétrica
- Urólogos
- Neonatólogos
- Especialistas en resonancia magnética nuclear fetoplacentaria
- Personal de enfermería capacitado en hemorragia postparto y protocolos de transfusión masiva
Los protocolos de estas unidades incluyen:
- Control prenatal riguroso, con mapeo placentario ultrasonográfico transvaginal para delimitar límites y probable invasión.
- Maduración pulmonar fetal en la semana 32 de gestación.
- Mantenimiento de la hemoglobina ≥ 12 mg/dL.
- Diagnóstico y tratamiento oportuno de infecciones urinarias o vaginales.
- Reserva adecuada de hemoderivados (6 paquetes globulares y 6 plasmas frescos).
- Cateterización ureteral bilateral previa a la cirugía.
- Colocación de catéteres balón en las arterias ilíacas internas por radiólogos intervencionistas para reducir el flujo sanguíneo si el sangrado es importante.
El procedimiento quirúrgico detallado incluye:
- Disección por planos con hemostasia minuciosa.
- Exteriorización del útero e histerotomía fúndica longitudinal.
- Extracción fetal, ligadura del cordón y placenta in situ.
- Desarterialización: ligadura de las arterias uterinas (técnica García-González), ováricas, tubarias internas y Sampson. La ligadura de las arterias hipogástricas es opcional.
- Disección meticulosa de la vejiga (previamente llenada con solución de azul de metileno) para separar el espacio paravesical.
- Disección digital del espacio vesicouterino (maniobra de Pelosi) para clasificar la invasión vesical y adaptar la cirugía.
- Ligadura del ligamento útero-ovárico y salpinges bilaterales, conservando los ovarios.
- Vaginotomía mediante palpación vaginal para delimitar el área de corte.
- Corroboración de la hemostasia y colocación de hemostáticos locales con trombina activada.
Después de la intervención, se insiste en la reanimación de la coagulación con vitamina K, ácido tranexámico y plasmas frescos congelados. Las pacientes inician tempranamente la deambulación y alimentación oral. El control de las complicaciones incluye vigilancia de drenajes y biometría hemática. El alta hospitalaria se valora a partir de las 72 horas.
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Tratamiento Conservador
En raras ocasiones, cuando el acretismo placentario es focal, fúndico o posterior y no hay hemorragia aguda, los médicos pueden intentar salvar el útero. Por ejemplo, el útero puede dejarse en su lugar y se puede administrar una dosis elevada de metotrexato para facilitar la reabsorción de la placenta. Sin embargo, esta opción presenta riesgos, como la morbilidad prolongada.
Una alternativa, especialmente ante la falta de recursos o experiencia, es la extracción fetal fúndica y posterior histerorrafia con la placenta in situ. Aunque esta técnica fue exitosa por primera vez en 1930, puede complicarse con la invasión del sector postero-superior de la vejiga y parametrios, con una alta tasa de histerectomía de urgencia posterior.
Resultados y Mejoras en el Manejo
La implementación de unidades especializadas y protocolos estandarizados ha demostrado mejoras significativas en los resultados del manejo de la placenta acreta. Un estudio con 24 pacientes en una UMPA reportó mejoras en indicadores clave en comparación con datos internacionales (Guías FIGO) y pacientes tratadas antes de la unidad:
- Necesidad de transfusión de grandes cantidades de sangre: 13,04% (vs. 57% y 40% en Guías FIGO).
- Necesidad de reintervención quirúrgica: 8,68% (vs. 33% y 18% en Guías FIGO).
- Lesiones en la vejiga o el uréter: 4,3% (vs. 13% y 7-48% en Guías FIGO).
- Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos: 21% (vs. 35% y 66% en Guías FIGO).
- Mortalidad materna: 0% (vs. 1-7% en Guías FIGO).
El tratamiento predictivo y preventivo de la hemorragia ha logrado reducir el sangrado promedio a 1067 cc (en comparación con 3000-5000 cc reportados en la bibliografía), disminuyendo el tiempo quirúrgico, las unidades de concentrados eritrocitarios transfundidos y los ingresos a cuidados intensivos.
Conclusión
El espectro de placenta acreta es una patología grave y potencialmente mortal cuya prevalencia ha aumentado debido al incremento de las cesáreas. Su diagnóstico precoz mediante ecografía y, en casos de duda, resonancia magnética, es fundamental para una planificación quirúrgica adecuada.
El manejo multidisciplinario en centros de alta complejidad, con equipos especializados y protocolos estandarizados de cesárea con histerectomía, ha demostrado una reducción significativa en la morbilidad y mortalidad materna, optimizando los resultados para las pacientes.
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