Hipotiroidismo Congénito Neonatal: Información Completa

El hipotiroidismo congénito (HC) es una condición que se presenta en recién nacidos, caracterizada por la deficiencia o la ausencia total de hormonas tiroideas al momento del nacimiento. El término “congénito” significa que esta afección está presente desde el nacimiento. Las hormonas tiroideas son fundamentales para el desarrollo y la maduración cerebral, el crecimiento, el metabolismo y el buen funcionamiento de órganos como el corazón, el hígado, los riñones y la piel. Sin un diagnóstico y tratamiento oportunos, el HC puede llevar a un daño cerebral irreversible y un retraso mental prevenible, así como problemas de crecimiento.

¿Qué es el Hipotiroidismo Congénito?

El hipotiroidismo implica una actividad deficiente de la glándula tiroidea. El hipotiroidismo congénito ocurre cuando un bebé recién nacido nace sin la capacidad para producir cantidades normales de hormona tiroidea. En algunos casos excepcionales, no se produce dicha hormona. Esta condición abarca un grupo heterogéneo de alteraciones tiroideas que producen hipofunción tiroidea, detectable ya en la primera etapa de la vida del recién nacido.

La glándula tiroides, un órgano vital del sistema endocrino, se localiza en la parte frontal del cuello, justo encima de donde se unen las clavículas. Segrega hormonas que controlan todas las células del cuerpo que utilizan energía, un proceso conocido como metabolismo.

El HC es una afección relativamente frecuente, con una prevalencia que varía entre 1:1,500 y 1:4,000 recién nacidos en diferentes series internacionales, y en España, por ejemplo, es de 1:2.000. Presenta un predominio en mujeres, con una relación de 2:1 a 3:1 respecto a los hombres. Es más frecuente en poblaciones asiáticas, hispanas e indígenas americanas en comparación con la población blanca o afroamericana.

Causas del Hipotiroidismo Congénito

La etiología del hipotiroidismo congénito es multifactorial. En las regiones con suficiencia de yodo, la mayoría de los casos de HC son esporádicos y se deben a alteraciones en la morfogénesis de la tiroides. Solo en el 2% de los casos hay agregación familiar.

Causas más frecuentes

• Disgenesia tiroidea: Es la causa más común de HC primario permanente (85-90%). Implica alteraciones en el desarrollo de la glándula tiroides, que puede estar ausente (atirosis o agenesia), ser demasiado pequeña (hipoplasia) o estar ubicada en una parte inadecuada del cuello (ectopia tiroidea). En México, se ha reportado que el 57% de los casos detectados por tamiz se deben a ectopia tiroidea y el 36% a agenesia tiroidea.
• Dishormogénesis: Corresponde a un 10% de los casos. Se produce cuando la glándula tiroides está correctamente desarrollada pero no puede producir una cantidad normal de hormona tiroidea debido a un problema en la formación de estas hormonas. Esto suele deberse a un problema de origen genético.

Otros factores etiológicos

• Deficiencia o exceso de yodo: La deficiencia de yodo en la dieta de la madre durante el embarazo es la principal causa de HC a nivel mundial. Sin embargo, un exceso de yodo también puede bloquear la función tiroidea.
• Medicamentos que la madre tomó durante el embarazo: Principalmente fármacos antitiroideos utilizados para tratar el hipertiroidismo materno, o la exposición a yodo radioactivo. Estos pueden causar hipotiroidismo transitorio en el bebé.
• Anticuerpos maternos: Anticuerpos producidos por el cuerpo de la madre (como en la tiroiditis de Hashimoto) pueden pasar a través de la placenta y bloquear la función tiroidea del bebé. Esto suele resultar en hipotiroidismo transitorio.
• Problemas con la glándula hipofisaria: Una glándula hipofisaria que no estimula la glándula tiroides adecuadamente. Esto se conoce como hipotiroidismo central (secundario o terciario), donde los niveles de TSH son normales o bajos con T4 baja.
• Condiciones genéticas: Mutaciones específicas en genes como TTF-2, DUOX2 o DUOXA2 pueden estar implicadas.
• Síndrome de Down: Los recién nacidos con síndrome de Down presentan una mayor frecuencia de hipotiroidismo transitorio.

Cuadro Clínico y Síntomas

La mayoría de los pacientes con HC no presentan datos clínicos floridos al nacimiento, o los síntomas son inespecíficos. Esto se debe a que su nivel de hormona tiroidea es solo ligeramente bajo. Sin embargo, la presencia de síntomas progresa en relación directa con el tiempo transcurrido y la intensidad del hipotiroidismo. Solo un 5% de los niños afectados son diagnosticables clínicamente en el primer mes de vida.

Síntomas y signos si el tratamiento se retrasa

Si no se inicia un tratamiento oportuno, pueden presentarse los siguientes síntomas y signos, que se desarrollan a medida que progresa la enfermedad:

• Apariencia característica: Mirada triste, facies tosca, cara hinchada, lengua gruesa que sobresale (macroglosia).
• Problemas de alimentación: Alimentación deficiente, dificultad para alimentarse, episodios de asfixia, estreñimiento.
• Cambios cutáneos y de cabello: Piel moteada, piel y esclerótica con color amarillento (ictericia prolongada, más de dos semanas), cabello seco y frágil, baja implantación del cabello.
• Alteraciones generales: Fontanela posterior amplia (diámetro mayor a 0.5cm), letargia, somnolencia, llanto ronco, hipotonía (falta de tono muscular), hipotermia, bradicardia, hernia umbilical.
• Otros: En ocasiones, el nacimiento es postérmino.

La presencia de datos clínicos al nacimiento, junto con un núcleo de osificación distal del fémur ausente o menor de 3mm de diámetro, sugiere que el hipotiroidismo es severo y de inicio tanto materno como fetal. Es importante explorar la tiroides, ya que en caso de disgenesia generalmente no es palpable, mientras que en caso de dishormogénesis puede encontrarse bocio.

Malformaciones asociadas

Los pacientes con hipotiroidismo congénito tienen una mayor prevalencia de hipoacusia y de malformaciones congénitas extratiroideas (8.4-10% frente al 3% en la población general). Las anomalías cardiacas son las más frecuentes (1.5-5.8%), seguidas de paladar hendido y displasia de cadera (1.1-3.8%), así como malformaciones neurológicas, genitourinarias, digestivas y oftalmológicas.

Diagnóstico

Dado que la mayoría de los bebés afectados presentan pocos o ningún síntoma al nacer, el diagnóstico temprano del hipotiroidismo congénito se realiza principalmente a través del tamiz neonatal. Es crucial para iniciar el tratamiento de forma precoz y evitar secuelas.

Tamiz Neonatal

El tamiz neonatal es uno de los mayores avances logrados en Pediatría y un programa de interés primordial en Salud Pública y Medicina Preventiva.

• Procedimiento: Se realiza una toma de muestra de sangre capilar mediante la punción del talón del recién nacido, impregnando un papel filtro, entre el segundo y quinto día de vida. Las mediciones antes de las 48h pueden aumentar la frecuencia de falsos positivos, y las mediciones tardías aumentan el riesgo de retraso en el inicio del tratamiento.
• Estrategias de medición: Existen varias estrategias para el tamizaje, incluyendo la medición primaria de tetrayodotironina (T4) y confirmación con hormona estimulante de tiroides (TSH), la medición primaria de TSH con confirmación posterior, o la medición primaria simultánea de T4 y TSH. En México y otros países, se utiliza la segunda estrategia (medición primaria de TSH), por su bajo costo, alta sensibilidad y capacidad para detectar hipotiroidismo subclínico. Sin embargo, no detecta hipotiroidismo de origen central ni casos de elevación tardía de TSH.
• Puntos de corte: Cada programa de tamizaje ajusta los puntos de corte de las concentraciones de TSH, que pueden variar entre 6 mU/l y 20 mU/l, para maximizar la sensibilidad y minimizar la tasa de "re-llamado".
• Resultados: El resultado del tamiz neonatal debe ser comunicado antes de los 15 días de vida. Una concentración de TSH mayor de 40 mU/l o mayor de 20 mU/l acompañada de T4 menor de 5μg/dl son 100% específicos para el diagnóstico de HC permanente y requieren el inicio urgente del tratamiento. De los casos con TSH entre 20 y 39 mU/l en el tamiz, el 75% suelen ser falsos positivos o casos de hipotiroidismo transitorio.
• Falsos negativos y repetición del tamiz: Algunos falsos negativos ocurren por elevación tardía de TSH. Para disminuir este riesgo, se indica la repetición del tamiz entre las 2 y 6 semanas de vida en prematuros, pacientes en unidades de cuidados intensivos neonatales, pacientes con anomalías cardiovasculares y gemelos monocigóticos.

Diagnóstico Confirmatorio

Cuando el resultado del tamiz neonatal es positivo, se requiere una confirmación inmediata. El punto de corte para solicitar la prueba confirmatoria es una concentración de TSH de 10 mU/l determinada por fluoroinmunoensayo o ELISA.

• Para confirmar el diagnóstico, es necesario medir TSH y T4 total y/o libre en suero de sangre venosa en las siguientes 24 horas de comunicado el resultado del tamiz.
• Una TSH mayor de 40 mU/l con T4 baja es indicativa de HC, que por lo general es permanente.
• Es importante considerar los valores de referencia de hormonas tiroideas específicos para cada edad.

Estudios de Gabinete y Complementarios

Si bien el tratamiento del HC no debe retrasarse hasta la realización de estudios de imagen, estos son de utilidad para conocer su etiología.

• Gammagrafía tiroidea: Con Tc99 o I123, es de utilidad para identificar la localización y el tamaño de la tiroides, diagnosticando agenesia, ectopia, hemiagenesia o hipoplasia. La falta de captación del radiofármaco casi siempre indica aplasia. La captación aumentada que disminuye a las 24 horas sugiere dishormogénesis. Si han transcurrido más de 5 días de iniciado el tratamiento, la gammagrafía no será útil debido a los niveles bajos de TSH.
• Ecografía tiroidea: Permite verificar la presencia de tejido tiroideo en el cuello y diferenciar la disgenesia tiroidea de la dishormonogénesis (glándula de localización normal). Sin embargo, su interpretación en neonatos requiere alta especialización y es poco sensible para identificar disgenesia.
• Medición de tiroglobulina: Una concentración alta sugiere dishormogénesis, mientras que una muy baja o indetectable sugiere agenesia tiroidea o trastorno en la síntesis de esta proteína.
• Anticuerpos antitiroideos: El hallazgo de anticuerpos en suero sugiere un proceso aloinmune, generalmente transitorio.
• Yoduria: La medición de yoduria de 24 horas (50-100μg en neonatos) permite diagnosticar deficiencia o exceso de yodo.
• Edad ósea: La ausencia del núcleo de osificación de la epífisis distal de fémur (signo de la “rodilla vacía”) o un diámetro menor de 3mm en un recién nacido de término, sugiere hipotiroidismo severo de inicio intrauterino.
• Diagnóstico molecular: Es posible realizarlo para causas de dishormogénesis y hipotiroidismos sindrómicos por mutaciones conocidas.
• Otros estudios: Se recomiendan potenciales auditivos evocados (por la relación entre hipofunción tiroidea y sordera), estudio cardiológico y evaluación neuropediátrica, ya que los pacientes con HC pueden presentar mayor frecuencia de anomalías congénitas extratiroideas.

Diagnóstico Diferencial y Reevaluación

Una vez confirmado el HC, no se debe posponer el inicio del tratamiento para definir exhaustivamente su etiología. El diagnóstico etiológico es importante para el pronóstico: si se confirma disgenesia tiroidea o dishormogénesis, el hipotiroidismo es permanente. Si la etiología no se esclarece, especialmente con elevación moderada de TSH (menor de 40 mU/l), se debe esperar hasta los tres años de edad para suspender el tratamiento y reevaluar, ya que la suspensión temprana perjudicaría el neurodesarrollo.

El hipotiroidismo de tipo central (TSH normal o baja con T4 baja) no se identifica por el tamiz basado en la medición primaria de TSH. Debe sospecharse ante defectos de la línea media o datos de deficiencia de otras hormonas hipofisarias (hipoglucemia, micropene, criptorquidia o ictericia prolongada).

Existen situaciones especiales en las que se recomienda realizar un protocolo de muestras seriadas de TSH a las 2 y 4 semanas de vida, por posible elevación tardía de TSH o por necesidad de determinar T4 y TSH (por ejemplo, en prematuros, pacientes en UCI, con anomalías cardiovasculares o gemelos monocigóticos).

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es alcanzar un neurodesarrollo y crecimiento correspondientes al potencial genético del niño, evitando el daño cerebral. Es muy importante hacer un diagnóstico temprano, ya que la mayoría de los efectos del hipotiroidismo son fáciles de contrarrestar con un tratamiento adecuado.

Urgencia del Tratamiento

El daño cerebral depende directamente del tiempo transcurrido desde el comienzo del hipotiroidismo y el inicio del tratamiento. Por ello, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible, idealmente dentro de las dos primeras semanas de vida y, de forma recomendable, antes de los 15 días de edad.

• Si la concentración de TSH en el tamiz es mayor de 40 mU/l, el médico de primer contacto debe indicar levotiroxina (LT4) a la brevedad, sin esperar la valoración especializada ni el resultado de la prueba confirmatoria. No obstante, siempre que sea posible, debe tomarse una muestra venosa para determinación de TSH y T4 libre antes de empezar el tratamiento.
• Si la concentración de TSH es elevada pero menor de 40 mU/l, se puede esperar un par de días al resultado del análisis de sangre venosa para iniciar el tratamiento. Si dicho análisis revela T4 libre baja para la edad o TSH mayor a 20 mU/l (aunque la T4 libre sea normal), se debe iniciar el tratamiento.

Medicamento de Elección

La levotiroxina (LT4) sintética por vía oral es el tratamiento de elección para el HC. Es idéntica a la T4 producida por el cuerpo.

• Dosis: La dosis diaria de levotiroxina debe ser de 10 a 15μg/kg/día. Generalmente se inicia con una dosis aproximada de 50μg diarios, aunque después sea necesario disminuirla.
• Metas bioquímicas:
  1. Normalizar la concentración de T4 libre lo antes posible, es decir, en la primera semana de iniciada la sustitución.
  2. Mantener la T4 libre en la mitad superior de los rangos de referencia acordes con la edad.
  3. Que la concentración de TSH se mantenga entre 0.5 y 2 mU/l a partir del primer mes de tratamiento.
• Monitoreo: Es necesario verificar los niveles séricos de T4 total y/o libre y de TSH entre una y dos semanas después de iniciado el tratamiento. Posteriormente, los niveles de sangre se miden cada 1 a 2 meses hasta los 6 meses de edad, y de ahí en adelante cada 2 o 3 meses para ajustar la dosis a medida que el bebé va creciendo.

Administración de la Levotiroxina

La levotiroxina se administra en forma de tabletas molidas y suspendidas en algunos mililitros de agua mediante una cuchara pequeña de metal. No se debe intentar diluir ni administrar en algún dispositivo de plástico, como jeringa o biberón, ya que no es hidrosoluble y se adhiere a las superficies de plástico. Recientemente, en algunos países europeos, se encuentra disponible una formulación líquida más fácil de administrar a los lactantes.

Es crucial administrar la levotiroxina en ayunas (al menos 30 minutos antes del primer alimento) o con leche materna, pero siempre de la misma forma para asegurar una absorción consistente. El hierro, la soya, la fibra, el sucralfato, la colestiramina, el calcio y el hidróxido de aluminio interfieren con la absorción de levotiroxina. Los preparados genéricos de L-tiroxina no siempre presentan la misma biodisponibilidad, y las fórmulas magistrales líquidas de L-tiroxina no son estables.

Es necesario concientizar a los padres y cuidadores sobre la importancia de la adherencia estricta al tratamiento, entregarles las indicaciones detalladas por escrito y, si es posible, administrar la primera dosis en el consultorio.

Pronóstico y Seguimiento

Obtener un diagnóstico y tratamiento temprano generalmente conduce a un buen desenlace clínico. Los recién nacidos que reciben el diagnóstico y el tratamiento durante el primer mes de vida normalmente suelen tener una inteligencia normal y pueden llevar vidas saludables y felices, con crecimiento y desarrollo normales y sin restricciones en cuanto a sus actividades.

Para muchos bebés, el reemplazo de hormona tiroidea será necesario de por vida. Sin embargo, para algunos, la deficiencia de hormona tiroidea es transitoria, requiriendo tratamiento solo por unos meses o unos pocos años. En estos casos, después de los tres años de edad (una vez superado el tiempo de desarrollo crítico del cerebro), el endocrinólogo pediátrico puede recomendar una prueba de discontinuación de la levotiroxina para reevaluar la necesidad de continuar el tratamiento.

Es importante la remisión a un endocrinólogo pediátrico para la atención y el manejo de estos pacientes. El seguimiento se realizará con controles clínicos y analíticos frecuentes para la optimización terapéutica.

Cuándo Contactar a un Médico

Es fundamental comunicarse con el proveedor de atención médica si:

• Sospecha que su hijo muestra signos o síntomas de hipotiroidismo.
• Está embarazada y ha estado expuesta a medicamentos antitiroideos o procedimientos con yodo radioactivo. En estos casos, los bebés deben ser vigilados de cerca después del nacimiento en busca de señales de hipotiroidismo.
• Su estado o país no exige una prueba de valoración de rutina para examinar a todos los recién nacidos en busca de hipotiroidismo, debe preguntar a su proveedor si debe hacerle un examen a su recién nacido.

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