La infección por el virus del herpes simple (VHS) en recién nacidos es una entidad grave, aunque poco frecuente, que se asocia a una alta morbimortalidad. Puede causar infecciones graves en los neonatos, a diferencia de los adultos sanos, donde generalmente provoca solo úlceras recurrentes y molestas. Esta afección es de gran importancia debido a su potencial para causar complicaciones severas, como daño neurológico duradero o incluso la muerte. El VHS es peligroso para los bebés menores de 6 meses, especialmente para los recién nacidos.
El virus del herpes simple es muy frecuente en adultos, siendo el VHS-1 la causa más común de herpes oral (ampollas febriles o herpes labial) y el VHS-2 la causa más común de herpes genital. Sin embargo, ambas cepas del virus pueden causar llagas en cualquier parte del cuerpo. Una vez que una persona contrae el virus, este permanece latente (inactivo) de por vida en el sistema nervioso, pudiendo reactivarse ocasionalmente.
Causas y Transmisión
Los bebés recién nacidos pueden infectarse con el virus del herpes simple (VHS) durante el embarazo, durante el trabajo de parto o en el parto, o después del nacimiento.
- Durante el paso por la vía del parto: Esta es la forma más común de infección (herpes adquirido al nacer). Generalmente, el VHS se transmite durante el parto por la infección en la vagina o la vulva de la madre. Incluso las madres infectadas que no presentan ningún síntoma de herpes pueden seguir contagiando la infección, ya que la transmisión requiere la excreción viral genital, con o sin síntomas, alrededor del momento del parto. Si la madre tiene un brote activo de herpes genital en el momento del parto, el bebé es más propenso a resultar infectado. Algunas madres pueden no saber que tienen úlceras por VHS dentro de la vagina o pueden haber tenido infecciones por VHS en el pasado sin ser conscientes de ello.
- Inmediatamente después de nacer (posparto): La infección puede ocurrir por besar o tener otro tipo de contacto con alguien que tenga herpes labial (VHS oral) o una infección activa. A veces, los recién nacidos se infectan después del nacimiento cuando entran en contacto con alguien que tiene una infección activa, como un miembro de la familia. Es por esta forma de transmisión que, en algunos casos, se le conoce como el "beso de la muerte" debido a la gravedad de la infección en neonatos.
- En el útero: Esto es muy poco común, pero la transmisión transplacentaria del virus puede ocurrir.
La causa más común de infección por VHS en bebés recién nacidos es el VHS tipo 2, la causa más común de herpes genital. Sin embargo, el VHS tipo 1 también puede causar la infección neonatal y su incidencia ha aumentado en algunos países desarrollados.
Los factores de riesgo de herpes neonatal (HN) son diversos. En la literatura médica estadounidense se describe un riesgo de adquisición de un primer episodio de herpes genital durante un embarazo del 4%. Hasta en el 80% de los casos de transmisión maternoinfantil no existe historia previa de herpes genital en la madre. Entre el 0,2% y el 0,39% de todas las embarazadas excretan VHS a nivel genital en el periodo periparto, y esa excreción asciende al 0,77-1,4% en mujeres con historia de herpes genital recurrente.
Cuadro Clínico y Síntomas
Los síntomas de la infección por el virus del herpes simple generalmente comienzan entre la primera y la tercera semana de vida, pero rara vez aparecen hasta la cuarta semana. Los signos clínicos iniciales del HN pueden ser sutiles e inespecíficos, lo que a menudo lleva a confundirlos con otras enfermedades como infecciones bacterianas (sepsis o meningitis) o virales (especialmente por enterovirus o parechovirus).
Formas Clínicas del Herpes Neonatal
La infección por herpes simple neonatal puede presentarse de diversas formas, con implicaciones diferentes para el tratamiento y el pronóstico:
- Infección Localizada (Piel, Ojos, Boca - SEM): Es la forma más frecuente. El primer síntoma suele consistir en una erupción con pequeñas ampollas llenas de líquido, que pueden aparecer en la piel, en el interior de la boca y alrededor de los ojos. Estas vesículas cutáneas son frecuentes y se observan en aproximadamente el 70% de los neonatos. Sin tratamiento, los recién nacidos con enfermedad cutánea o mucosa aislada suelen evolucionar a formas progresivas o más graves de la enfermedad.
- Infección del Sistema Nervioso Central (SNC): En algunos recién nacidos, la infección afecta solo al encéfalo y al sistema nervioso. Los síntomas pueden incluir hallazgos neurológicos, pleocitosis del líquido cefalorraquídeo e hiperproteinorraquia, con o sin compromiso concomitante de la piel, los ojos y la boca. Si esta forma localizada no se trata, algunos recién nacidos pueden desarrollar una infección generalizada.
- Infección Diseminada: Afecta múltiples áreas y es la forma más grave. En los bebés afectados, se infectan órganos como los ojos, los pulmones, el hígado, el cerebro y la piel. Los síntomas consisten en aletargamiento, pérdida de tono muscular, dificultad respiratoria, pausas respiratorias (apnea), convulsiones, sangrado, piel y escleróticas amarillas (ictericia), debilidad, temperatura corporal baja (hipotermia) y mala alimentación. Los bebés recién nacidos con VHS que se ha propagado al cerebro u otras partes del cuerpo a menudo están muy enfermos.
- Infección Intrauterina (muy poco común): Cuando el VHS es contraído por el bebé en el útero, puede causar enfermedad ocular (como inflamación de la retina o coriorretinitis), daño cerebral grave y úlceras o lesiones cutáneas.
Otros signos que pueden aparecer de forma aislada o combinada son inestabilidad térmica, letargo, hipotonía, dificultad respiratoria, apnea y convulsiones. Si un recién nacido que padece eccema (dermatitis atópica) desarrolla un herpes labial, pueden aparecer ampollas y llagas generalizadas en la piel; esto se denomina "eccema herpético".
Diagnóstico
El diagnóstico temprano del herpes neonatal requiere un alto índice de sospecha, sobre todo en ausencia de lesiones cutáneas. Se recomienda descartar la infección por HN en aquellos recién nacidos con lesiones cutaneomucosas, afectación del sistema nervioso central o cuadro séptico de origen no aclarado.
El diagnóstico comienza con una evaluación clínica exhaustiva, incluyendo la recopilación de la historia clínica detallada del paciente, la salud materna durante el embarazo y cualquier infección herpética conocida.
El diagnóstico de laboratorio se basa fundamentalmente en la identificación del VHS. Para ello, se toman muestras de material procedente de las vesículas cutáneas (si presentes), de otros líquidos corporales como el líquido cefalorraquídeo (LCR), la sangre, la nasofaringe, los ojos y el recto, y se envían al laboratorio para su análisis.
- Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR): Es la prueba de elección, especialmente en el LCR, debido a su mayor sensibilidad para detectar el material genético del virus. La PCR es un método rápido y sensible.
- Cultivo Viral: Permite el aislamiento y la identificación del virus, aunque es menos sensible que la PCR y los resultados pueden tardar más tiempo.
- Serología: Aunque no es útil para el diagnóstico de la infección aguda en el neonato, la serología frente al VHS (viral específica frente a VHS-1 y 2) en la madre puede ayudar a clasificar la infección materna como primaria, primer episodio no primario o recurrente.
- Punción Lumbar: Si se sospecha que el recién nacido tiene una infección cerebral, se realiza una punción lumbar para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo.
- Examen Oftalmológico y Pruebas de Diagnóstico por Imagen Neurológico: Todos los bebés con infección por el virus del herpes simple deben someterse a un examen ocular y a pruebas de diagnóstico por imagen del cerebro.
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Tratamiento
El tratamiento de la infección por el virus del herpes simple en recién nacidos debe iniciarse de inmediato y de forma presuntiva ante la sospecha clínica, sin esperar las pruebas diagnósticas confirmatorias, dado el riesgo de progresión de la enfermedad.
- Aciclovir Intravenoso: Es el medicamento antiviral principal.
- Para infecciones diseminadas o del sistema nervioso central, se administra aciclovir por vía intravenosa durante 21 días.
- Para infecciones localizadas (piel, ojos, boca), el aciclovir intravenoso se administra durante 14 días.
- Aciclovir Oral de Supresión: Después del tratamiento intravenoso, los lactantes con cualquier forma de enfermedad por VHS reciben aciclovir oral durante 6 meses. Este régimen a largo plazo ha demostrado mejorar los resultados del desarrollo neurológico al año de edad y el pronóstico neurológico en los pacientes con afectación del sistema nervioso central.
- Tratamiento Tópico: Las infecciones oculares también se tratan con gotas oftálmicas que contienen otro medicamento antiviral como trifluridina o con un gel ocular que contiene ganciclovir.
- Cuidados de Soporte: Se requiere un tratamiento sintomático enérgico, incluyendo líquidos intravenosos, apoyo nutricional, apoyo respiratorio, corrección de alteraciones de coagulación y control de convulsiones. En muchos casos, los bebés muy enfermos requieren tratamiento en la unidad de cuidados intensivos del hospital.
Prevención
La prevención del herpes simple neonatal se centra principalmente en reducir el riesgo de infección materna durante el embarazo y el parto, y evitar el contacto del recién nacido con personas con lesiones activas. Es importante informar al proveedor de atención médica durante la primera consulta prenatal si se tiene un historial de herpes genital.
Las medidas preventivas incluyen:
- Terapia Antiviral Supresora durante el Embarazo: Para las pacientes embarazadas con antecedentes de herpes genital, se recomienda recibir terapia antiviral supresora con aciclovir oral (400 mg/8h) o valaciclovir oral (500 mg/12h) a partir de las 36 semanas de edad gestacional y hasta el parto. En gestantes con riesgo de parto prematuro, se podría considerar adelantar el inicio del tratamiento supresor. Esto ayuda a prevenir un brote al momento del parto y disminuir la excreción viral.
- Parto por Cesárea: Se recomienda un parto por cesárea para mujeres embarazadas que tengan un brote activo de úlceras de herpes o síntomas prodrómicos (como picazón, hormigueo, dolor) al momento del parto. Si una gestante presenta un primer episodio de herpes genital en las 6 semanas previas al parto, también se realizará una cesárea.
- Evitar Contacto Directo: Las personas con herpes labial (fuegos en la boca) no deben tener contacto cercano con recién nacidos, especialmente besos. Si un padre o familiar tiene herpes labial activo, debe tener especial cuidado.
- Higiene: Lavarse las manos y limpiar los juguetes con regularidad, especialmente si hay alguien en casa con herpes activo, puede ayudar a detener la propagación del VHS.
Pronóstico
El pronóstico de los bebés diagnosticados con herpes simple neonatal depende en gran medida del momento del diagnóstico y del inicio del tratamiento. Si la infección no se trata, por lo general evoluciona a problemas graves.
- Sin Tratamiento: La tasa de mortalidad de la enfermedad por herpes simple diseminada no tratada es del 85%; para los recién nacidos con encefalitis no tratada, es de alrededor del 50%. Además, al menos el 65% de los sobrevivientes de la enfermedad diseminada o la encefalitis sin tratamiento sufren problemas neurológicos graves.
- Con Tratamiento: El tratamiento apropiado con aciclovir parenteral reduce la tasa de mortalidad de la enfermedad del sistema nervioso central y diseminada en un 50% y aumenta significativamente el porcentaje de niños que presentan un desarrollo normal. Sin embargo, incluso en lactantes tratados, se observan secuelas neurológicas y del desarrollo en el 13% de aquellos con enfermedad diseminada y en el 40 al 70% de aquellos con enfermedad del SNC. La introducción del tratamiento supresor con aciclovir oral durante los meses siguientes a la infección aguda ha mejorado el pronóstico neurológico en los pacientes con afectación del sistema nervioso central.
- Enfermedad Localizada: La muerte es infrecuente en recién nacidos con enfermedad local limitada a piel, ojos o boca si reciben tratamiento. Sin embargo, si no se tratan, muchos de estos recién nacidos progresarán a enfermedad diseminada o del sistema nervioso central, que puede pasar desapercibida hasta que sea demasiado tarde.
A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento, los bebés con VHS sistémico o encefalitis por VHS con frecuencia no tienen un buen pronóstico, incluso con medicamentos antivirales y tratamiento oportuno. En los bebés con enfermedad cutánea, las vesículas pueden reaparecer repetidamente incluso después de haber terminado el tratamiento. Los niños afectados pueden tener retraso del desarrollo y deficiencias de aprendizaje.
