Introducción y Contexto de las Guías ACOG
El Comité de Boletines de Práctica-Obstétrica del ACOG, en colaboración con el Dr. Laurence E. Shields, la Dra. Dena Goffman y el Dr. Aaron B. Caughey, PhD, publicó una versión electrónica del boletín de práctica actualizada el 21 de septiembre, así como en el número de octubre de Obstetrics & Gynecology. La hemorragia masiva obstétrica (HMO) es una de las causas principales de morbimortalidad materna en el mundo, especialmente en los países en vías de desarrollo, si bien en los países desarrollados es causa de preocupación creciente. La atonía uterina es una causa cada vez más frecuente de HMO, lo que unido al creciente número de cesáreas, implicadas en la aparición de más casos de acretismo placentario, hace que la incidencia de HMO esté en aumento.
“Al implementar protocolos estandarizados, podemos mejorar los desenlaces," afirmó el Dr. Aaron Caughey, PhD, coautor del boletín de práctica y profesor y presidente de Obstetricia y Ginecología de la Oregon Health & Science University. "Una de las cosas más importantes es que no subestimemos el riesgo real de la hemorragia materna y aprovechemos la ventaja del enfoque sistemático y de las herramientas que en la actualidad están disponibles, como el conjunto de instrumentos de mejora de la calidad en la atención a la hemorragia de la organización California Maternal Quality Care Collaborative".
Definición y Cuantificación de la Hemorragia Obstétrica
La hemorragia es fisiológica tras el parto. Sin embargo, cuando esta excede una cierta cantidad, se considera patológica. El ACOG define la hemorragia posparto como una pérdida de sangre acumulada igual a 1.000 ml o más, junto con signos o síntomas de hipovolemia en las primeras 24 horas después del parto (lo que incluye la hemorragia intraparto), independientemente de la vía de nacimiento. Cuando la hemorragia en el periodo posparto inmediato supera 500 ml en un parto vaginal o 1.000 ml en un parto por cesárea, el médico debe llevar a cabo una valoración minuciosa.
"Ha habido un cambio importante, y en vez de solo estimar la pérdida de sangre ahora cada vez más se está cuantificando la pérdida de sangre en los casos obstétricos". Existen algunos métodos diferentes para cuantificar la pérdida de sangre; algunos de ellos implican materiales para pesar y utilizar probetas graduadas. También se cuenta con nueva tecnología y aplicaciones que se han desarrollado para medir la saturación de la pérdida de sangre en gasas quirúrgicas. Es difícil definir de forma clara la hemorragia obstétrica, existiendo numerosas definiciones.
La cuantificación de la hemorragia es particularmente difícil durante el parto y/o la cesárea debido a que la sangre se mezcla con otros fluidos. Además, cuando ocurre una atonía posparto puede existir una gran cantidad de sangre retenida en el útero, bien si el parto ha sido por cesárea, bien si se ha tratado de un parto eutócico. Una hemorragia anormal es aquella que supera los 500 ml tras un parto vaginal y los 1.000 ml tras una cesárea; estas cantidades se superan en 1 de cada 20 partos o cesáreas, respectivamente.
La hemorragia posparto primaria ocurre dentro de las primeras 24 horas después del parto. La hemorragia posparto secundaria ocurre después de 24 horas y hasta 12 semanas después del parto. La Hemorragia Masiva Obstétrica (HMO) se define como la pérdida >2.500 ml de sangre y se asocia a una morbilidad significativa, a la necesidad de ingreso en unidades de pacientes críticos y a la realización de una histerectomía obstétrica. Otras definiciones incluyen: una caída de la concentración de hemoglobina ≥4 g/dl, la necesidad de transfusión de 5 o más unidades de concentrado de hematíes (CH), o la necesidad de tratar una coagulopatía o realizar un procedimiento invasivo para su tratamiento.
La tasa de HMO es 6:10.000 partos, mientras que la tasa de mortalidad dentro de estas es de 1:1.200 HMO. La tasa global de mortalidad por hemorragia obstétrica es de 0,39 por 100.000 maternidades, siendo en la actualidad la tercera causa de mortalidad materna directa en el Reino Unido.
Particularidades Fisiológicas de la Gestante
Los cambios fisiológicos del embarazo permiten una hemorragia cuantiosa antes de objetivar una caída de la hemoglobina y/o el hematocrito. Los signos clínicos clásicos como taquicardia e hipotensión son engañosos en la gestante debido al notable incremento del volumen plasmático, y pueden no manifestarse hasta que la hemorragia no ha sido muy cuantiosa. Además, los signos y los síntomas de la pérdida de sangre importante a menudo no aparecen en las mujeres posparto hasta que ha ocurrido una hemorragia considerable.
El aumento de la masa eritrocitaria en un 20-30%, junto con el incremento del volumen plasmático en un 50%, hacen que la gestante presente una anemia fisiológica dilucional. Existe un estado hipercoagulable propio del embarazo, con un aumento de la concentración plasmática de casi todos los factores de la coagulación (fibrinógeno y factores VII, VIII y IX), mientras que el sistema fibrinolítico disminuye su actividad. El plasminógeno está aumentado, pero su actividad está disminuida debido al incremento del inhibidor del plasminógeno tipo II. Existe, asimismo, una hiperfibrinogenemia fisiológica propia del embarazo.
Los anticoagulantes naturales, tales como la proteína S, sufren un descenso, contribuyendo al estado protrombótico, con un aumento de la fibrinólisis, especialmente en el útero, en el momento de la separación placentaria. Existe una trombocitopenia gestacional fisiológica, sin traducción clínica en forma de aumento de la tendencia hemorrágica. Estos cambios dan como resultado un acortamiento del tiempo de protrombina (TP) y del tiempo parcial de tromboplastina activado (aPTT), además de un aumento de parámetros tromboelastográficos: máxima firmeza del coágulo y máxima amplitud. Algunas comorbilidades asociadas al embarazo pueden contribuir a la aparición de una hemorragia catastrófica con una coagulopatía de consumo, que hace la situación aún más grave.
Monitorización de la Hemostasia y Fisiopatología de la Coagulopatía
Los test rutinarios de coagulación son los métodos más frecuentes de monitorización de la hemostasia en una HMO. Sin embargo, estas pruebas son muy lentas en una situación tan dinámica como un episodio de HMO. Además, la sensibilidad de estas (TP, aPTT) puede no ser la más adecuada. Si se usa el nivel de fibrinógeno plasmático, debería ser valorado por el método de Clauss.
El uso del sistema de point of care usando tromboelastografía (TEG) o tromboelastometría (ROTEM) es poco frecuente en las salas de parto hoy en día. Los test viscoelásticos, TEG/ROTEM, son un método que valora las propiedades viscoelásticas de la coagulación de forma global (modelo celular de la coagulación). Presentan los resultados gráficamente, permitiendo valorar la formación y la lisis del coágulo en menos de 10 minutos. Pueden realizarse a pie de cama (point of care) y aportan ventajas comparándolos con los test convencionales de la coagulación (rapidez en la obtención de resultados, favoreciendo la toma de decisiones clínicas precoces, permitiendo además una valoración global de la coagulación en una muestra de sangre total), lo que facilita una reposición agresiva y decidida en la HMO.
Las pacientes obstétricas presentan con frecuencia y de manera precoz alteraciones graves de la coagulación, que deben tratarse de forma individualizada. La TEG/ROTEM permite la administración individualizada de hemocomponentes (plasma fresco y plaquetas) y de concentrados de factores de coagulación cuando sean necesarios y en la cantidad adecuada. El tipo, la gravedad y la incidencia de coagulopatía son distintos en función de la etiología de la hemorragia. Así pues, en caso de atonía y desgarros del canal genital la coagulopatía predominante es la dilucional. Por el contrario, si la hemorragia se debe a un desprendimiento de placenta (abruptio) se inicia rápidamente una coagulopatía de consumo, caracterizada por un desarrollo rápido de hipofibrinogenemia y trombocitopenia incluso con unas pérdidas iniciales de sangre relativamente escasas.
El consumo de factores no siempre cumple los criterios de coagulopatía de consumo. La coagulopatía de consumo auténtica se ve en la embolia de líquido amniótico, en algunos casos de preeclampsia grave o síndrome HELLP y en el desprendimiento placentario grave (abruptio placentae). Estas mujeres llegarán a tener unos niveles críticos de fibrinógeno plasmático rápidamente. La activación local de la coagulación (en el lecho placentario) y del sistema fibrinolítico también contribuye a la rápida instauración de la coagulopatía por consumo.
Hay una buena correlación entre los parámetros estándares de coagulación y los valores de ROTEM cuando se evalúan ambas variables en el periodo del posparto inmediato. De la misma forma, se ha encontrado correlación entre el ROTEM FIBTEM y la concentración de fibrinógeno. Parece que el ROTEM FIBTEM A5 (disponible en 10 minutos) puede usarse de forma equivalente a la medición de fibrinógeno por el método de Clauss, si bien no mide los mismos parámetros. Grosso modo, un FIBTEM de 15 mm equivale a un fibrinógeno Clauss de alrededor de 3 g/l; si es de 10 mm equivale a 2 g/l, y si es de 6 mm la equivalencia es con 1 g/l de fibrinógeno.
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Estrategias de Preparación y Equipo
"Es muy importante tener preparación del equipo para identificar a las mujeres con factores de riesgo de hemorragia y vigilar esos factores de riesgo mientras la mujer está en parto, y luego poder actuar en una etapa más temprana y con más eficiencia si comienza a ocurrir la hemorragia". La preparación del equipo podría facilitarse con los simulacros de urgencia, y sobre todo trabajando con el hospital para implementar maniobras como los protocolos de transfusión masiva y arreglar las lagunas logísticas antes que surja la necesidad de utilizarlas en un contexto de la vida real.
"La administración del hospital y los servicios de laboratorio realmente necesitan redoblar esfuerzos y participar en la ayuda para mejorar los desenlaces. Esto podría ayudar a algunos médicos a lograr un poco más de convencimiento de sus hospitales, en comparación con lo que ocurría antes, cuando la hemorragia obstétrica tal vez no era reconocida tan importante como los casos de cirugía torácica, por decir un ejemplo".
Tratamiento Médico de la Hemorragia Obstétrica
El correcto reconocimiento de una HMO es vital, tal como ocurre en otras hemorragias masivas, ya que el retraso se acompaña de acidosis metabólica, hipotermia, coagulopatía y anemia, combinación que puede ser letal. Se recomienda, con un elevado grado de evidencia, la corrección de estos factores en la hemorragia masiva. Durante todo el tiempo que dure el episodio de HMO debe mantenerse la vigilancia y documentar perfectamente las observaciones y los tiempos. Es importante la comunicación precoz de las sospechas fundadas a otros miembros del equipo. El tratamiento de la HMO comienza con medidas generales y de primera línea: intervenciones manuales y farmacológicas, que deben llevarse a cabo de forma precoz, decidida y en menos de 30 minutos.
Reanimación con Líquidos Intravenosos
La corrección de la hipovolemia mediante la administración intravenosa de cristaloides y/o coloides es prioritaria ante cualquier tipo de hemorragia aguda. Una vez que se superan los 1.000 ml de hemorragia estimada y esta continúa, se recomienda tener 2 vías venosas periféricas de grueso calibre canalizadas y comenzar con la administración de cristaloides calentados, así como enviar una muestra al Banco de Sangre para la realización de grupo y escrutinio de anticuerpos irregulares.
La reanimación con líquidos intravenosos debe comenzar con rapidez y no confiarse a un simple resultado de hemoglobina, ya que esta solo sirve para ver cuál es el punto de partida. El volumen máximo a infundir debería limitarse y no exceder de 3,5 L (hasta 2 L de cristaloides calentados tan rápido como sea posible), ampliable a otros 1.500 ml mientras se espera a que llegue la sangre compatible, sin olvidar que la administración excesiva de líquidos lleva de forma inexorable a una coagulopatía dilucional.
Los cristaloides más empleados son: la solución salina isotónica al 0,9%, la solución de Ringer y otras soluciones «balanceadas», como la de Hartmann (Ringer lactato). Habitualmente, solo el 25% del volumen administrado permanece en el espacio intravascular. Son baratas, no alteran la hemostasia ni la función renal, y hay una gran experiencia en su empleo. Los coloides tienen un mayor efecto sobre el volumen intravascular, pero pueden inhibir la agregación plaquetaria e interactuar con la medición correcta de los niveles de fibrinógeno. Los coloides disponibles son los hidroxietil-almidones, las gelatinas y la albúmina humana. La infusión de albúmina al 5% produce una expansión plasmática del 75% del volumen infundido. Las gelatinas, dado su bajo peso molecular, tienen una vida media intravascular corta (2-3 horas) y su capacidad expansora es limitada (70-80%). Los hidroxietil-almidones al 6% tienen una vida intravascular media más larga (6-8 horas) y una mayor capacidad expansora (80-120%).
Intervenciones Farmacológicas y Otros Tratamientos
En caso de que la hemorragia posparto sea causada por atonía uterina, los uterotónicos son el tratamiento de primera línea, ya que inducen a la contracción uterina. Cuando los compuestos uterotónicos no controlan la hemorragia posparto, se debe aumentar el tratamiento para incluir medidas como globos intrauterinos y ácido tranexámico. "Siempre se deben utilizar los métodos menos cruentos".
Si se produce una hipofibrinogenemia durante la hemorragia, la administración precoz de fibrinógeno puede ser muy útil. Para corregir eficazmente la coagulopatía pueden ser necesarios otros factores de la coagulación, además de fibrinógeno, durante la reposición en la hemorragia posparto.
Transfusión y Manejo de la Coagulopatía
"En las mujeres con hemorragia persistente que equivale a una pérdida de sangre de 1.500 ml o más, o en aquellas con signos vitales anormales (taquicardia e hipotensión), deben hacerse los preparativos inmediatos para la transfusión". El uso de protocolos de hemorragia masiva obstétrica es útil para facilitar la transfusión rápida si es necesaria, y también puede ser rentable. Si se identifica hipofibrinogenemia durante el episodio de sangrado, la administración temprana de fibrinógeno puede ser muy útil.
Medidas Quirúrgicas
Se recomienda la realización de una histerectomía si las medidas médicas y quirúrgicas se han mostrado ineficaces.
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