El Hemograma Pediátrico: Herramienta Fundamental en el Diagnóstico Infantil

El hemograma es una de las pruebas de laboratorio más solicitadas y valoradas en la práctica clínica pediátrica, tanto en atención primaria como hospitalaria. Aporta una valiosa información sobre el estado de salud de los pacientes al reflejar aspectos de las tres líneas celulares de la médula ósea: eritroide, granulopoyética y megacariopoyética. Su análisis es indispensable y provee datos cruciales para confirmar una hipótesis inicial o para la toma de decisiones terapéuticas.

Sin embargo, es fundamental considerar que los valores de referencia pediátricos son distintos a los del adulto y varían significativamente según la edad y el sexo del niño. Para una correcta interpretación, se requiere conocer los rangos de normalidad esperados en individuos de referencia, que deben cumplir con diversos requisitos y son útiles para categorizar individuos sanos o que padezcan una determinada entidad nosológica.

Las pruebas de laboratorio están sujetas a una serie de factores internos al individuo, como el estado de hidratación, el ritmo circadiano, la postura, el estrés, la interferencia con fármacos y el ayuno. También influyen factores externos como la contaminación de la muestra, la dilución, la calidad del reactivo, el anticoagulante, la hemólisis, el control de calidad, la calibración de los equipos y el entrenamiento del personal técnico. De allí que los datos del laboratorio deben ser utilizados e interpretados como un complemento de la clínica en la evaluación o seguimiento del estado nutricional o de salud de un individuo, porque todo diagnóstico debe ser una síntesis que se obtiene con el juicio clínico.

Importancia del Hemograma en la Evaluación Pediátrica

El Hemograma como Reflejo del Estado Medular

El análisis de las diferentes células de la sangre se realiza a través de un hemograma completo, que incluye la revisión de sus componentes de forma cuantitativa (recuentos celulares) y cualitativa (observación microscópica de la morfología de las células). El objetivo principal del hemograma es el estudio de las células que componen la sangre periférica, siendo a su vez un reflejo del estado funcional de la médula ósea. La revisión de la fórmula leucocitaria por frotis de sangre periférica, que evidencie las alteraciones morfológicas en las células, es de gran relevancia diagnóstica.

Rol en Trastornos Nutricionales

En la evaluación de pacientes con déficit nutricional, las pruebas de laboratorio son utilizadas rutinariamente. Un estudio tuvo como objetivo conocer las alteraciones en las pruebas de laboratorio en niños con desnutrición aguda moderada primaria. Se analizaron diversas variables, incluyendo el hemograma. Se encontró anemia en el 29,6% de los niños, en su mayor proporción ferropénica. Las pruebas que aportaron algún valor diagnóstico fueron: el hemograma, el porcentaje de saturación de transferrina, la prealbúmina, el complemento C3 e índice creatinina/talla para estudiar el estado proteico, y el calcio, fósforo y fosfatasa alcalina para identificar el grado de raquitismo subclínico, así como el magnesio, uroanálisis y coproanálisis.

Mientras mayor sea el grado de desnutrición, se espera un grado mayor de deficiencia de nutrientes. Sin embargo, en desnutridos de menor intensidad, los resultados de las pruebas de laboratorio en ocasiones son controversiales e inconsistentes con la intensidad del déficit nutricional, debido a que no existe una prueba de laboratorio que identifique exclusivamente el estado nutricional, ya que las actuales están sujetas no solo a la deprivación del nutriente, sino también a los efectos de enfermedades intercurrentes y factores externos.

Componentes del Hemograma y su Interpretación en Pediatría

La Serie Roja o Eritrocitaria

La serie roja evalúa los glóbulos rojos, esenciales para el transporte de oxígeno a los tejidos. Sus principales parámetros incluyen:

• Hemoglobina (Hb): Proteína que transporta oxígeno. La síntesis de la hemoglobina ocurre en el estadio de normoblasto, y cuando este está totalmente hemoglobinizado se libera el núcleo y da lugar al reticulocito.
• Hematocrito (HCT): Porcentaje de glóbulos rojos en la sangre. Refleja la concentración de eritrocitos, pero no su masa total. En hemorragias agudas puede haber una hemoglobina disminuida pero un hematocrito normal o aumentado por hemoconcentración.
• Volumen Corpuscular Medio (VCM): Representa el volumen o tamaño de los glóbulos rojos. La estimación del VCM mínimo esperable se puede calcular con la fórmula: 70 fL + edad en años.
• Hemoglobina Corpuscular Media (HCM): Cantidad de hemoglobina en cada glóbulo rojo.
• Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media (CHCM): Concentración de hemoglobina por unidad de volumen de eritrocitos empaquetados.
• Amplitud de Distribución Eritrocitaria (ADE o RDW): Representa el coeficiente de variación en el tamaño (volumen corpuscular) de los eritrocitos. El ADE determina el grado de anisocitosis, es decir, de la variabilidad en el tamaño de los eritrocitos.
• Recuento de Reticulocitos: Eritrocitos inmaduros que reflejan una producción efectiva de eritrocitos en la médula ósea. El recuento normal es de 0.5-2%. La reticulocitopenia se observa en hipoproducción medular (leucemias/linfomas), aplasia medular, ferropenia, intoxicación por plomo o inflamación crónica.

Anemia en la Infancia

La anemia se define como la disminución de la masa eritrocitaria, del hematocrito o de la concentración de hemoglobina en sangre por debajo de dos desviaciones estándar para la edad, sexo y raza. Según la OMS, se considera anemia el descenso del nivel de hemoglobina dos desviaciones estándar por debajo de lo normal para la edad y el sexo. En términos prácticos, para niños de 6 meses a 6 años, un valor menor a 11 g/dL es indicativo, y de 6 a 14 años, menor a 12 g/dL. Es primordial establecer la causa antes de iniciar cualquier tratamiento empírico.

Las causas de anemia varían según la edad y pueden clasificarse en tres grandes grupos: por pérdidas sanguíneas, por destrucción de hematíes (anemia hemolítica) y por falta de producción. El estudio básico incluye el hemograma, frotis de sangre periférica (FSP) y reticulocitos. Las anemias se clasifican atendiendo al tamaño de los hematíes (VCM) y al contenido en Hb (HCM) en anemias normocíticas, microcíticas y macrocíticas; y normocrómicas, hipocrómicas e hipercrómicas. Las anemias con VCM, CHCM y ADE normales, pero reticulocitos bajos, se asocian frecuentemente a enfermedades sistémicas serias.

Anemia Ferropénica: La Causa Más Frecuente

La anemia por deficiencia de hierro (ADH) es la causa más frecuente de anemia en todo el mundo, representando un problema de salud importante principalmente en los países subdesarrollados. Afecta al crecimiento y al desarrollo de los niños, disminuye la resistencia a las infecciones y altera el desarrollo cognitivo y psicomotor. La prevalencia de la ADI en preescolares puede representar el 47.4% según informes de la OMS.

El metabolismo del hierro es único, ya que el balance férrico se controla fundamentalmente por la absorción más que por la excreción. El hierro dietético se absorbe en el duodeno y yeyuno superior en forma de Fe⁺⁺, un proceso en el que interviene el ácido ascórbico. Solo se absorbe entre el 5% y el 10% del hierro de la alimentación, aunque esta proporción puede incrementarse al 20% en casos de deficiencia. El hierro se transporta en la sangre unido a la transferrina y se almacena en forma de ferritina y/o hemosiderina. Aproximadamente 1 microgramo/L de ferritina sérica corresponde a 10 mg de hierro almacenado.

Para el diagnóstico de la anemia ferropénica, además del hemograma (que puede mostrar una trombocitosis reactiva), se solicitan parámetros relacionados con el metabolismo del hierro como la sideremia, la transferrina, el índice de saturación de la transferrina y el receptor soluble de la transferrina (RsTf). La ferritina sérica es el indicador más importante de los depósitos de hierro; valores menores de 12 ng/ml definen una deficiencia latente de hierro. La transferrina, una proteína sintetizada en el hígado, aumenta en la deficiencia de hierro. El RsTf es el único marcador biológico que indica un suministro inadecuado de hierro a la eritropoyesis y no se ve afectado por los reactantes de fase aguda, siendo útil para indicar una deficiencia de hierro en presencia de infección, inflamación y/o tumores.

Deficiencia de Glucosa-6-Fosfato Deshidrogenasa (G6PD)

La deficiencia de G6PD es la enfermedad hemolítica por déficit enzimático más frecuente a nivel mundial, ligada al cromosoma X y afectando a más de 400 millones de personas, con una prevalencia global del 4,9%. La síntesis de la G6PD de los hematíes depende de un gen situado en el cromosoma X, por lo que los varones resultan más afectados. Se han descrito más de 140 mutaciones en el gen responsable. Los grupos étnicos mediterráneos, de Oriente Medio, África y Asia muestran variantes designadas como G6PD B- (G6PD mediterránea) o G6PD A- (en varones afroamericanos).

La mayoría de los pacientes con esta deficiencia están asintomáticos hasta que se desencadena la clínica por infecciones, algunos fármacos oxidantes (como aspirina, sulfamidas, trimetoprim-sulfametoxazol, cloranfenicol, nitrofurantoína, antihelmintos, rasburicasa y antipalúdicos como primaquina) o la ingesta de habas (favismo). La hemólisis se produce entre 24-48 horas después de la ingesta de la sustancia con propiedades oxidantes, con posible hemoglobinuria, ictericia y una rápida caída de la concentración de hemoglobina. El grado de hemólisis varía según el agente desencadenante, la cantidad ingerida y la gravedad de la deficiencia enzimática. El estudio de los hematíes puede mostrar hemoglobina precipitada y cuerpos de Heinz. El diagnóstico se basa en la demostración directa o indirecta de la disminución de la actividad de G6PD en los eritrocitos, identificando actividades enzimáticas ≤10% de los valores normales. La prevención de la hemólisis es la mejor medida terapéutica.

La Serie Blanca o Leucocitaria (Leucograma)

El leucograma, como prueba independiente o parte integral del hemograma, estudia las alteraciones de los leucocitos (glóbulos blancos). Tiene un componente cuantitativo, que corresponde al recuento total de leucocitos y el diferencial leucocitario (neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfocitos, monocitos y sus correspondientes células inmaduras cuando existen), y un componente cualitativo, que se corresponde a la evaluación morfológica de cada uno de los tipos celulares. Las enfermedades hematológicas durante la edad pediátrica constituyen uno de los principales motivos de consulta, y su diagnóstico oportuno, tratamiento y seguimiento eficaz requieren la interpretación correcta del hemograma con todos sus componentes.

Alteraciones Cuantitativas de Leucocitos

Existen diferencias en los recuentos leucocitarios normales según la edad y raza.

• Leucocitosis: Aumento en el recuento de leucocitos por encima de los valores normales. Una cuenta total por encima de 30 × 10⁹/L se conoce como reacción leucemoide, en la que solo se identifican formas maduras en la circulación. La hiperleucocitosis se presenta con más de 50.000 leucocitos/μL y puede incluir formas inmaduras, siendo importante diferenciarla de la reacción leucemoide.
• Leucopenia: Descenso anormal en el número de leucocitos por debajo de los rangos normales para la edad (ej. < 6,000 leucocitos/μL entre 1-4 años, < 5,00itos/μL entre 4-8 años, y < 4,000 leucocitos/μL entre 8-18 años). Causas frecuentes incluyen hipoplasia/aplasia medular, enfermedades autoinmunes, infecciones virales (VIH, Epstein-Barr, hepatitis A o B, COVID-19), leucopenia familiar y medicamentos.

Análisis Diferencial de Leucocitos

El recuento diferencial solo refleja el número de células circulantes. La revisión de la fórmula leucocitaria por frotis de sangre periférica que evidencie las alteraciones morfológicas en las células es de gran relevancia diagnóstica.

Neutrófilos

• Neutrofilia: Recuento absoluto de neutrófilos > 8,500 células/μL o mayor a valores de referencia para la edad, incluyendo cayados o bandas. Puede aparecer en situaciones de estrés, ejercicio físico, infección, estado inflamatorio o administración de fármacos como corticoesteroides. La aparición de neutrófilos jóvenes (stabs, metamielocitos) se conoce como “desviación izquierda”, y en la mayoría de los casos su presencia es indicativa de infección. Una neutrofilia extrema se denomina “reacción leucemoide”, que aparece con un número superior a 30-50 x 10⁹/L con presencia de células inmaduras en sangre periférica, siendo causada por una reactividad excesiva de la médula ósea.
• Neutropenia: Recuento absoluto < 1,000 polimorfonucleares/μL en menores de 1 año, o < 1,500 polimorfonucleares/μL entre 1-18 años. Las causas más comunes son infecciones virales (hepatitis, roseola, rubeola, sarampión, adenovirus, Coxsackie A, herpes virus humano 6, influenza). La situación clínica de mayor frecuencia es el descubrimiento incidental de neutropenia en un niño con síndrome viral inespecífico, la cual se mantiene por al menos 30 días. La neutropenia inducida por drogas puede producirse por toxicidad directa, mecanismo inmune o predisposición genética. En niños de piel negra, la respuesta leucocitaria y neutrofílica es menos intensa. La neutropenia en la sepsis bacteriana puede ser un indicador de mal pronóstico.

Linfocitos

• Linfocitosis: Recuento > 16,500 linfocitos/μL entre 2 meses-2 años, o > 8,000 linfocitos/μL entre 2-12 años. Existe una linfocitosis fisiológica desde los cuatro meses hasta los cuatro años de edad. La linfocitosis absoluta se asocia principalmente a infecciones víricas como la mononucleosis infecciosa, infección por citomegalovirus y la denominada linfocitosis aguda infecciosa por virus Coxsackie. También puede estar presente en la toxoplasmosis y la tos ferina. Una linfocitosis moderada suele observarse en otras infecciones agudas (parotiditis, varicela) y subagudas o crónicas (tuberculosis, brucelosis, fiebre tifoidea y paratifoidea). La mononucleosis infecciosa es el ejemplo típico de reacción leucemoide con incremento de linfocitos y aparición de linfocitos atípicos.
• Linfopenia: Recuento absoluto < 2,000 linfocitos/μL entre el nacimiento y < 2 años o < 1,500 linfocitos/μL entre 2-18 años.
• Linfocitos atípicos: > 5%. Las causas frecuentes incluyen infecciones virales, mononucleosis, micoplasma, leucemias/linfomas, toxoplasmosis, y enfermedad de Kawasaki.

Monocitos

• Monocitosis: Se considera cuando se cuantifican más de 1 x 10⁹/L en el lactante hasta los dos años, y por encima de 0,8 x 10⁹/L en los niños mayores. Sus causas más frecuentes son las infecciones causadas por gérmenes intracelulares obligados (micobacterias, leishmania, toxoplasma o listeria). Puede estar presente mientras el enfermo se recupera de infecciones bacterianas, en neutropenia severa como monocitosis compensatoria, y en las colagenosis. Una monocitosis prolongada, muy elevada o que afecte a otras series, debe hacer considerar la posibilidad de alguna enfermedad oncohematológica.

Eosinófilos

• Eosinofilia: Aumento absoluto (superior a 0,5 x 10⁹/L) de este tipo celular. Las causas más frecuentes son las dependientes de enfermedades alérgicas (rinitis aguda, asma), infecciones parasitarias (eosinofilias masivas por larva migrans visceral, fasciola hepática y strongyloides stercolaris), dermopatías, endocrinopatías, medicamentos y vasculitis. Si es > 5,000 eosinófilos/μL, se denomina síndrome hipereosinofílico.

Basófilos

• Basofilia: Se considera si su cifra es superior a 0,2 x 10⁹/L.

Valor Predictivo del Leucograma en Infecciones Pediátricas

El leucograma es uno de los componentes que frecuentemente indica la presencia de una infección, incluido su tipo, y refleja la capacidad del organismo para reaccionar frente a la misma. La leucocitosis es el aumento del número total de leucocitos en la circulación; una cuenta total por encima de 30 × 10⁹/L se conoce como reacción leucemoide, en la que solo se identifican formas maduras en la circulación. Cuando la leucocitosis es secundaria a infecciones bacterianas el predominio es de neutrófilos y puede haber un incremento de stabs; en cambio, ante la presencia de infecciones virales aparece un marcado incremento de linfocitos.

El leucograma ofrece información sobre el recuento absoluto de glóbulos blancos. Uno de los criterios que con frecuencia indica la presencia de una infección, es la elevación por encima de 12 x 10⁹/L en el recuento total de leucocitos (leucocitosis) o su disminución por debajo de 4 x 10⁹/L (leucopenia). No obstante, estos datos no indican con certeza ni la gravedad de la infección ni a qué nivel del organismo se encuentra. Los pacientes pediátricos febriles tienen un riesgo incrementado de bacteriemia, especialmente por S. pneumoniae.

• En neumonías bacterianas típicas, el leucograma con diferencial suele presentar leucocitosis mayores de 12 x 10⁹/L, con aumento de polimorfonucleares por encima de 0,60 y desviación a la izquierda (más 0,03 stabs) con presencia de granulaciones tóxicas.
• En entidades quirúrgicas como la apendicitis aguda del niño, el leucograma muestra leucocitosis ligera con predominio de polimorfonucleares y eosinopenia.
• En niños hospitalizados, un recuento de neutrófilos mayor de 10 x 10⁹/L o de stabs mayor de 0,5 x 10⁹/L se asocia con un 80% de posibilidad de infección bacteriana.
• En aquellos en que se sospecha meningitis, cuando el radio de inmadurez de los neutrófilos es superior a 0,12, probablemente tengan meningitis bacteriana con mayor certeza que lo indicado por conteo global de leucocitos o stabs.
• Situaciones clínicas atípicas con valor predictivo incluyen leucopenia y neutropenia en la fase temprana de la fiebre tifoidea o la brucelosis, un recuento normal de leucocitos con elevación del número de stabs en la shiguelosis o la neutropenia en la sepsis bacteriana como indicador de mal pronóstico.
• Un recuento leucocitario de 15 x 10⁹/L o mayor en menores de dos años con temperatura superior a 40ºC sugiere que es un indicador más sensible de la presencia de neumonía o bacteriemia que el número absoluto de neutrófilos o stabs.

La Serie Plaquetaria

Las plaquetas son fundamentales para la hemostasia. Las alteraciones en su recuento incluyen:

• Trombocitopenia: Recuento de plaquetas < 140,000/μL. Se debe considerar la referencia a oncohematología cuando existen recuentos plaquetarios entre 100,000-140,000/μL en más de tres muestras tomadas con un mes de diferencia y se ha descartado que sea secundaria a medicamentos (anticonvulsivantes, AINEs).
• Trombocitosis: Usualmente son reactivas a infecciones, anemias, enfermedades autoinmunes o esplenectomía, y generalmente no se asocian a un mayor riesgo de trombosis. Se recomienda referencia a oncohematología cuando un niño presenta plaquetas > 750,000/μL en más de tres muestras obtenidas con un mes de diferencia.

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