Las Preexistencias en los Seguros de Salud y la Cobertura del Embarazo

Tener un seguro de salud privado no significa que este vaya a cubrir absolutamente todas las enfermedades o situaciones médicas que puedan presentarse. Todas las pólizas contienen un apartado de exclusiones, es decir, condiciones, enfermedades, diagnósticos o circunstancias que no están incluidas en la cobertura. Es fundamental familiarizarse con estas exclusiones desde el principio para evitar sorpresas y entender las limitaciones de tu póliza.

¿Qué son las Preexistencias en los Seguros de Salud?

Una preexistencia hace referencia a algo que existe con anterioridad a un momento concreto, que se toma como referencia. Si trasladamos esta definición a los seguros de salud, las preexistencias son aquellas condiciones físicas o mentales que ya se daban en el asegurado antes del momento clave de contratar la póliza.

En el contexto de un seguro médico, las preexistencias son todas las enfermedades, patologías, lesiones o condiciones médicas que una persona tiene antes de contratar la póliza del seguro. Estas pueden condicionar el estado de salud del beneficiario, ya sea de forma temporal (como un embarazo) o en el largo plazo (como la diabetes o las enfermedades cardiovasculares).

La Declaración Personal de Salud (DPS) y la Importancia de la Transparencia

Antes de contratar cualquier seguro de salud, la aseguradora te pedirá que rellenes un cuestionario de salud, también llamado Declaración Personal de Salud (DPS). La DPS es el documento que delimita jurídicamente qué se considera preexistencia en tu póliza.

En este documento se incluyen preguntas breves que deberás responder para que la aseguradora valore el riesgo de prestarte cobertura y donde se revelan las preexistencias. Es de vital importancia ser completamente sincero al completar este formulario, incluso si tienes preexistencias que declarar.

A efectos legales, no declarar una preexistencia tiene las mismas consecuencias que mentir. Según la Ley de Contrato del Seguro, si la aseguradora tiene conocimiento de que no has declarado una preexistencia, podrá “rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o inexactitud del tomador del seguro”. Omitir o falsear información puede dar lugar a que la aseguradora rechace una cobertura, anule la póliza o no asuma los costes del tratamiento.

Un caso real ilustra esta situación: una persona con antecedentes de problemas de espalda omite esta información al contratar su seguro. Meses después necesita una operación de hernia discal. La aseguradora investiga su historial clínico, descubre la ocultación y se niega a cubrir la cirugía.

Consecuencias de las Preexistencias en tu Póliza de Salud

Que haya preexistencias puede tener diferentes consecuencias al contratar un seguro de salud. La respuesta directa a si los seguros cubren las preexistencias es: generalmente, no. Sin embargo, las aseguradoras pueden manejarlo de varias maneras:

• Resolución "apto con preexistencia": Es la opción más común. La aseguradora acepta tu solicitud pero excluye de la cobertura la enfermedad o condición declarada. Puedes usar el seguro para cualquier otra dolencia, pero los gastos relacionados con la preexistencia son a tu cargo. Por ejemplo, si declaras diabetes tipo 2 y la aseguradora te acepta como "apto con preexistencia", el seguro no cubrirá visitas al endocrinólogo, medicación para la diabetes ni complicaciones derivadas de ella (neuropatía, retinopatía diabética).
• Periodo de carencia prolongado: Algunas aseguradoras aceptan cubrir la preexistencia, pero establecen un periodo de carencia muy largo (de 12 a 24 meses, o incluso más) durante el cual no puedes utilizar coberturas relacionadas con esa enfermedad.
• Sobremprima: En ciertos casos de preexistencias leves o bien controladas, la aseguradora puede aceptarte cobrando una prima más elevada que compense el riesgo adicional.
• Denegación de cobertura: En casos de enfermedades graves o de alto coste, la aseguradora puede directamente rechazar asegurarte.

Es importante destacar que no todas las enfermedades son tratadas igual por las aseguradoras, y cada compañía valora las preexistencias de forma diferente. Lo que una rechaza, otra puede aceptar con condiciones.

El Embarazo como Preexistencia

Uno de los aspectos clave a considerar es que estar embarazada al contratar el seguro se considera una condición preexistente. En este caso, la aseguradora no cubrirá ese embarazo ni el parto. Sin embargo, sí cubrirá embarazos futuros una vez cumplido el periodo de carencia de maternidad, que habitualmente se establece entre 8 y 10 meses.

Este es un ejemplo claro de cómo una condición médica temporal, pero existente antes de la contratación, afecta directamente la cobertura inicial de la póliza.

¿Existen Seguros de Salud sin Preexistencias?

Un seguro de salud sin preexistencias es aquel que no tiene en cuenta las enfermedades o afecciones que existían antes de la contratación de la póliza para aceptar al asegurado o para definir sus coberturas. Sí, existen, pero no en todos los formatos de seguro ni con el mismo alcance de coberturas.

En la práctica, los seguros de salud sin preexistencias suelen ser pólizas con prestaciones limitadas, pensadas para cubrir consultas médicas, pruebas básicas, atención primaria o determinados servicios ambulatorios. Estos suelen ser seguros ambulatorios que cubren la asistencia médica primaria, como visitas a especialistas, tratamientos, pruebas y atención de urgencias, sin requerir un cuestionario previo.

Sin embargo, cuando hablamos de seguros médicos completos, que incluyen hospitalización, cirugías y tratamientos complejos, lo habitual es que sí exista un cuestionario de salud y una valoración previa.

Algunas opciones que ofrecen menos restricciones incluyen:

• Seguros sin cuestionario médico: Como Sanitas Único para mayores de 60 años, que no requiere cuestionario de salud.
• Seguros colectivos de empresa: Suelen aplicar menos restricciones debido al volumen de asegurados.
• Seguros de reembolso: Pueden ser más flexibles, ya que permiten elegir cualquier médico o centro, reembolsan un porcentaje de los gastos (80-100%) y algunas modalidades incluyen preexistencias tras valoración médica individualizada.

Compañías como Cigna Healthcare o Allianz Care, orientadas a expatriados, suelen tener criterios más flexibles con las preexistencias.

Claves para Contratar un Seguro de Salud con Preexistencias

Aunque tener una condición médica previa puede suponer ciertas limitaciones, no significa que no puedas contratar un buen seguro de salud. Para encontrar la póliza más adecuada, considera lo siguiente:

1. Declara todas tus enfermedades en el cuestionario médico, incluso si ya estás curado (por ejemplo, cáncer en remisión desde hace varios años). La aseguradora valorará el tiempo transcurrido desde el diagnóstico y el tratamiento.
2. Compara diferentes compañías: Cada aseguradora valora las preexistencias de forma diferente. Lo que una rechaza, otra puede aceptar con condiciones. Sanitas, Adeslas, DKV y Asisa evalúan las preexistencias caso por caso y pueden aceptarlas con exclusión de cobertura, sobreprima o carencia prolongada.
3. Verifica las exclusiones específicas: Antes de firmar, verifica qué coberturas específicas quedarán fuera de tu póliza y revisa tu póliza personalizada, donde aparecerán las exclusiones aplicadas a tu caso.
4. Condiciones no diagnosticadas: Si tienes una enfermedad pero no lo sabes porque no hay diagnóstico ni síntomas, no se considera preexistencia. Una vez diagnosticada (y cumplidas las carencias correspondientes), estará cubierta por tu póliza.
5. Portabilidad: No hay portabilidad de condiciones entre aseguradoras. Al cambiar de compañía, la nueva aseguradora realizará su propio proceso de valoración.

Diferencia entre Preexistencia y Período de Carencia

Es fundamental distinguir entre preexistencia y período de carencia, dos conceptos que a menudo se confunden, pero que son diferentes:

• La preexistencia son aquellas enfermedades o patologías que el asegurado padece antes de contratar la póliza. Afectan a la aceptación del riesgo por parte de la aseguradora y a las coberturas que se conceden desde el inicio del contrato.
• La carencia, por su parte, es el periodo de tiempo que el asegurado debe esperar, tras la contratación de la póliza, para utilizar algunas de las coberturas y servicios que se incluyen en ella, independientemente de si hay preexistencias o no.

Por ejemplo, un seguro puede tener 8 meses de carencia para hospitalización, lo que significa que ningún asegurado puede ser hospitalizado durante los primeros 8 meses, tenga o no enfermedades previas.

En resumen, conocer qué enfermedades no cubren los seguros de salud y las limitaciones de tu póliza es tan importante como saber lo que sí cubre. Lee detenidamente el condicionado, pregunta todas las dudas antes de firmar y sé honesto en tu declaración de salud. Un seguro de salud ofrece gran tranquilidad y agilidad en muchos aspectos, pero es esencial entender sus letras pequeñas para sacarle el máximo partido y evitar contratiempos.

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