Con este artículo se pretende actualizar la información acerca de las gestaciones gemelares en el ámbito sanitario. El embarazo gemelar se presenta en un 1 - 1,5 de cada 100 embarazos. Por definición, un embarazo gemelar se considera de alto riesgo debido a su mayor asociación con complicaciones maternas y fetales, que pueden surgir durante la gestación, el parto o el posparto.
El parto prematuro es la principal complicación, seguido de síndromes hipertensivos y restricción del crecimiento fetal. Además, existen complicaciones específicas de la placentación gemelar, como la perfusión arterial reversa o la transfusión feto-fetal, que aumentan el riesgo de morbimortalidad perinatal, por lo que será necesario un mayor control y seguimiento.
Incremento de la Frecuencia de Gestaciones Múltiples
La tasa de embarazos múltiples ha experimentado un incremento importante en las últimas décadas. España es uno de los países de la Unión Europea donde el embarazo múltiple es más frecuente. Según la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), los embarazos múltiples representan alrededor del 3-4% del total de nacimientos.
Las gestaciones múltiples están experimentando un incremento progresivo en los países desarrollados debido fundamentalmente a dos fenómenos:
- Un aumento de la edad materna.
- Un mayor uso de técnicas de reproducción asistida.
Tipos de Gestaciones Gemelares
Las gestaciones gemelares se clasifican principalmente en bicigóticas y monocigóticas, con diferencias significativas en su formación y características.
Gestaciones Bicigóticas
- Corresponden al 70-75% de los embarazos gemelares.
- Son gestaciones en las que dos espermatozoides distintos fecundan dos óvulos diferentes, produciendo así dos embriones.
- Cada feto tendrá su placenta y saco amniótico propios, resultando en un embarazo bicorial-biamniótico.
Gestaciones Monocigóticas
- Representan el 25-30% de los embarazos gemelares.
- Se producen cuando un espermatozoide fecunda un único óvulo y, posteriormente, se lleva a cabo la división en dos embriones.
- Darán lugar a dos bebés gemelos idénticos, del mismo sexo siempre.
La corionicidad y amnionicidad de las gestaciones monocigóticas dependen del momento en que ocurre la división:
- Bicorial-biamniótico (20-25%): se produce una división preimplantacional, antes de los 3 días de la fecundación.
- Monocorial-biamniótico (70-75%): la división tiene lugar a los 4-8 días de la fecundación.
- Monocorial-monoamniótico (1-2%): la división ocurre a los 8 -13 días de la fecundación.
- Siameses (< 1%): división a partir de los 13 días de la fecundación.
Complicaciones Maternas
Las gestaciones gemelares aumentan el riesgo de diversas complicaciones para la madre:
- Aborto espontáneo: En las gestaciones gemelares hay un riesgo 2-3 veces mayor de padecer un aborto, especialmente espontáneo (antes de las 12 SG) que en las gestaciones únicas.
- Estados hipertensivos del embarazo: El riesgo de preeclampsia, sobre todo en nulíparas, es la complicación materna más frecuente, siendo 3 veces mayor que en el embarazo simple.
- Hiperémesis gravídica: El aumento de náuseas y vómitos es 4 veces más frecuente en los embarazos múltiples.
- Aumento de edemas: Se producen por una mayor retención hídrica y estasis venoso.
- Anemia: Suele deberse a una deficiencia de hierro ya que el embarazo múltiple requiere una demanda especial de hierro. Su incidencia es 2-3 veces mayor que en los embarazos únicos.
- Hemorragia posparto: Los partos gemelares tienen un riesgo 2-4 veces mayor de padecer una hemorragia posparto debido a una mayor distensión uterina y una posible atonía. Según la OMS, es la principal causa de muerte materna en un número importante de países en vías de desarrollo.
- Depresión posparto: La probabilidad de hospitalizaciones repetidas y prolongadas, la baja laboral temprana y el reposo en cama son mayores en las gestaciones múltiples, lo que puede llevar a sentimientos de aislamiento y depresión.
Complicaciones Fetales
Las gestaciones múltiples presentan un abanico de complicaciones fetales específicas o con mayor incidencia:
Parto Prematuro
Es la complicación más frecuente en gestaciones múltiples, siendo de 7 a 10 veces más frecuente que en embarazos únicos. La prematuridad está directamente relacionada con el número de fetos. En la actualidad, sigue sin existir evidencia de la utilidad de las medidas preventivas como el reposo hospitalario, el pesario cervical o el cerclaje. Sin embargo, hay evidencia de que el uso de progesterona vaginal en gestaciones gemelares con un cérvix acortado puede reducir el riesgo de prematuridad antes de las 34 semanas, así como la morbimortalidad neonatal.
Malformaciones Congénitas
Existen malformaciones congénitas propias de los embarazos múltiples, como los fetos acardiacos y los siameses. Su incidencia aumenta sobre todo en fetos del mismo sexo o entre gemelos monocigóticos.
Muerte de Uno de los Fetos
La muerte de uno de los dos fetos constituye un problema obstétrico de gravedad, tanto a nivel psicológico para la familia como para los efectos en el feto superviviente. El manejo de estas gestaciones varía respecto a la edad gestacional. Si se produce durante el primer trimestre, se llevará a cabo un manejo de embarazo único en el resto de la gestación.
Complicaciones Específicas de la Gestación Monocorial
La gestación gemelar monocorial representa el 70% de las gestaciones monocigóticas y el 20% del total de gestaciones gemelares. Estas gestaciones conllevan riesgos particulares:
- Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF): Afecta aproximadamente a un 10-15% de las gestaciones monocoriales. Sin tratamiento, la mortalidad perinatal es superior al 80%, con una morbilidad en caso de supervivencia del 50%.
- Secuencia anemia - policitemia (TAPS): Afecta un 3-5% de las gestaciones monocoriales.
- Secuencia perfusión arterial reversa (TRAP): Esta rara complicación se presenta en el 1% de las gestaciones monocoriales. Aquí, un feto "bomba" morfológicamente normal perfunde a un feto acardiaco.
- Restricción del crecimiento intrauterino (CIRs): Los embarazos monocoriales tienen el doble de riesgo de presentar un bebé con un CIR respecto a los bicoriales. Puede darse en ambos fetos o sólo en uno de ellos, denominándose “CIR selectivo”. El riesgo principal de un CIRs en gestaciones monocoriales es la muerte de uno de los gemelos (más frecuente del feto CIR) y secuelas neurológicas en el feto con peso adecuado para la edad gestacional.
EMBARAZO GEMELAR : TIPOS, FRECUENCIA, CONTROLES, RIESGOS... - Ginecología y Obstetricia -
Manejo y Finalización de la Gestación Gemelar
La finalización de una gestación gemelar debe estar planificada y puede llevarse a cabo de forma electiva para reducir la morbimortalidad fetal y materna.
Intervalo de Tiempo entre el Nacimiento de Gemelos
Se define como el intervalo de tiempo entre el expulsivo del primer y segundo feto. Como norma general, si no aparecen signos de pérdida de bienestar fetal, prolapso de cordón o hemorragia, no existe un tiempo máximo establecido para la extracción del segundo gemelo. En el 70% de los partos, el expulsivo del segundo feto tiene lugar en los siguientes 30 minutos.