La gestación en un útero eventrado es una condición médica rara y compleja que presenta desafíos significativos tanto para la madre como para el feto. Una hernia incisional, también conocida como eventración, es una protuberancia que ocurre cuando el tejido abdominal sobresale a través de una cicatriz quirúrgica previa en la pared abdominal. La incidencia de hernia incisional tras una cirugía abdominal se sitúa entre el 5 y el 15%. El embarazo, después de una cirugía abdominal, es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de una hernia incisional, siendo excepcional la herniación del útero grávido a través de una eventración.
Las complicaciones asociadas con la aparición de esta enfermedad durante la gestación, como una posible incarceración o estrangulación, constituyen un grave problema obstétrico, con importantes consecuencias para la madre y el feto.
Incidencia y Factores de Riesgo
La incidencia de hernia incisional durante la gestación es desconocida, siendo excepcional en países occidentales. Debido a su baja incidencia, no existe consenso en cuanto al manejo de la misma, precisando un tratamiento individualizado. Se han descrito algunos factores de riesgo asociados a esta complicación como la edad avanzada, el polihidramnios y la gestación múltiple.
Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico
Los síntomas y signos más frecuentes de una eventración durante el embarazo son dolor abdominal, vómitos y la aparición de una masa a nivel de la cicatriz previa. Durante la exploración física, puede evidenciarse un defecto palpable en la pared abdominal con contenido reductible o no, y distensión abdominal. Para completar el estudio, suele ser suficiente la realización de una ecografía abdominal que oriente sobre las estructuras contenidas en el saco herniario. En ocasiones, la resonancia magnética está indicada cuando la ecografía no aclara el diagnóstico.
Manejo Terapéutico
Dada la baja incidencia de esta condición, el manejo debe ser individualizado, considerando las características de la madre, el feto y el curso de la gestación. Aunque la literatura recoge abordajes durante los primeros meses de gestación, tanto la anestesia como la cirugía pueden condicionar un aumento del riesgo de complicaciones para la madre y el feto. Por ello, la mayoría de autores abogan por la reparación durante la cesárea electiva o en un segundo tiempo.
En hernias no complicadas, un manejo conservador inicial, realizando una reparación de la pared abdominal intraparto o en un segundo tiempo, parece ser una buena opción. Sin embargo, en caso de complicaciones, la cirugía emergente es mandatoria. La estrangulación uterina en embarazos a término es indicación de laparotomía urgente, cesárea y reparación de la pared en el mismo acto.
Presentación de Caso Clínico
Un caso de eventración de útero grávido se presentó en una paciente gestante de 34 años, derivada en la semana 30+1 por sospecha de herniación uterina. La paciente tenía antecedentes de una cesárea previa a través de laparotomía media infraumbilical y obesidad grado III (peso: 135,4kg e IMC: 49,1), en seguimiento en consulta de alto riesgo por diabetes gestacional.
El primer trimestre del embarazo transcurrió sin incidencias. En la semana 20 de gestación, la paciente manifestó dolor hipogástrico que impedía la sedestación, evidenciándose durante la exploración una tumoración irreductible a nivel de la cicatriz de la cesárea. Se realizó una ecografía de abdomen en consulta que reveló la presencia de una hernia uterina sin alteraciones en el feto.
En la semana 30+1, se confirmó la presencia de una herniación uterina mediante una nueva ecografía de control. Dada la complejidad del caso, se decidió un abordaje multidisciplinar con el equipo de ginecología, planteándose cesárea electiva, bloqueo tubárico por petición expresa de la paciente y reparación de la hernia incisional durante el mismo acto quirúrgico, programado para la semana 38 de embarazo.
Procedimiento Quirúrgico y Recuperación
Se realizó un abordaje a través de la incisión previa y apertura del saco herniario para acceder al útero, situado en anteversión forzada. Este precisó manipulación para visualizar el segmento inferior y realizar la histerotomía mediante incisión de Kerr (incisión segmentaria transversal baja). La cesárea transcurrió sin incidencias, naciendo un feto vivo de sexo femenino con presentación en transversa. Se procedió a realizar bloqueo tubárico bilateral mediante ligadura simple y salpinguectomía parcial.
En el segundo tiempo quirúrgico, se evidenció una hernia incisional M4W2 según la clasificación de la European Hernia Surgery, con un defecto aponeurótico de 15 cm de longitud y 7 cm de diámetro transversal. Dada la laxitud de la pared abdominal, se realizó una reparación mediante cierre primario con sutura continua de monofilamento de absorción lenta del 0, siguiendo la regla 4:1. Se colocó una prótesis de polipropileno supraaponeurótica de 25×15cm de poro amplio (1,5mm) y bajo peso (60g/m2), fijada con agrafes de fascia irreabsorbibles en doble corona y overlap mínimo de 5cm, y se colocaron dos drenajes aspirativos en subcutáneo. El procedimiento transcurrió sin incidencias.
El postoperatorio fue favorable, recibiendo el alta el 8.° día, tras comprobar el débito nulo a través de los drenajes. Dos años después de la intervención, en consultas, no se evidenció recidiva herniaria.
Consideraciones sobre la Incarceración Uterina
Investigadores de Instituto Bernabeu han presentado la experiencia de un caso clínico en el que describen la incarceración uterina, una complicación del embarazo muy poco frecuente. La incarceración uterina se produce durante la gestación cuando el útero queda atrapado en la pelvis. Existen muy pocos casos descritos de estos casos complejos, que son graves y de difícil diagnóstico. En un caso clínico descrito, una paciente de 39 años con antecedentes de endometriosis profunda y adherencias abdominales severas sufrió abortos recurrentes debido a la incarceración uterina. La firmeza de las adherencias limitó las opciones terapéuticas para llevar adelante los embarazos.
La monitorización del embarazo, una vez realizado el diagnóstico, es imprescindible para detectar alteraciones uterinas que pudieran condicionar un crecimiento intrauterino retardado del feto.
La Eventración: Causas y Tratamiento General
Una eventración o hernia incisional es el resultado de una mala cicatrización de una incisión (corte) realizado en la pared abdominal durante una intervención quirúrgica. El factor más importante relacionado con una buena cicatrización de una herida quirúrgica es el cierre adecuado de esa incisión por parte del cirujano, lo que se denomina una buena técnica de cierre de la pared abdominal.
El tratamiento de la eventración es quirúrgico. La popularización del uso de mallas quirúrgicas (prótesis) ha supuesto un avance muy importante para tratar este problema de forma más duradera o definitiva. Otro factor crucial que ha mejorado los resultados es la dedicación de cirujanos a desarrollar nuevas y mejores técnicas quirúrgicas en el tratamiento de la eventración en la pared abdominal, sobre todo en los últimos 15-20 años.
La cirugía para el tratamiento de la hernia incisional puede ser abierta o laparoscópica. La eventroplastia laparoscópica presenta muchas ventajas para el paciente, sobre todo en lo que se refiere al postoperatorio. En la mayor parte de los casos de eventración, no se cierra el orificio de la hernia, ya que la malla actúa como un parche. La mejor opción consiste en seleccionar la técnica más adecuada para cada caso, considerando una serie de variables que harán apropiado un tipo de cirugía u otro dependiendo del paciente.
Hoy en día, ninguna técnica quirúrgica asegura una curación definitiva de una hernia incisional, por lo que siempre puede producirse una recidiva. La cirugía robótica está empezando a ser utilizada por grupos expertos para el tratamiento de recidivas de una eventración, superando las limitaciones de la cirugía laparoscópica y proyectándose como una herramienta terapéutica fundamental en los próximos años.