Macrosomía Fetal: Causas, Diagnóstico y Manejo

La macrosomía fetal se refiere a una condición en la que el feto es significativamente más grande que el promedio para su edad gestacional. Esta condición no se limita al tamaño, sino que conlleva importantes implicaciones tanto para la madre como para el bebé. Comprender la macrosomía fetal es crucial tanto para los futuros padres como para el personal sanitario, ya que puede provocar diversas complicaciones durante el embarazo, el parto y el nacimiento. La macrosomía fetal se define como una condición en la que un feto pesa más de 8 libras 13 onzas (aproximadamente 4,000 gramos) al nacer, independientemente de la edad gestacional. Esta afección puede presentarse en cualquier embarazo, pero es más común en ciertas poblaciones y circunstancias específicas.

Un recién nacido cuyo peso es superior al del 90% de los recién nacidos que tienen la misma edad gestacional en el momento del parto (por encima del percentil 90º) se considera grande para su edad gestacional. La edad gestacional se refiere al número de semanas de embarazo. Se determina mediante el recuento del número de semanas que han transcurrido entre el primer día del último período menstrual de la madre y el día del parto. Este marco temporal se ajusta a menudo de acuerdo con otra información que los médicos reciban, como los resultados de las primeras ecografías, que brindan información adicional con respecto a la edad gestacional. Se estima que un bebé está preparado para nacer (fecha probable del parto) a las 40 semanas de gestación. El término "macrosomía fetal" se utiliza para describir a un recién nacido que es mucho más grande que el promedio. En todo el mundo, cerca del 9 % de los bebés pesan más de 8 libras con 13 onzas (4000 gramos). Los riesgos asociados con la macrosomía fetal aumentan enormemente cuando el peso al nacer es superior a las 9 libras con 15 onzas (4500 gramos).

Los fetos grandes para la edad gestacional (GEG) se relacionan con una mayor tasa de complicaciones maternas y del neonato. La frecuencia de estos fetos varía entre el 8 y 10% de todos los embarazos. Los fetos grandes tienen más riesgo de distocia de hombros durante el parto (dificultad para extraer el tronco fetal tras la salida de la cabeza).

Causas de la Macrosomía Fetal

La macrosomía fetal puede deberse a una combinación de factores genéticos, ambientales y relacionados con el estilo de vida. A veces, se desconoce qué genera que un bebé sea más grande que el promedio.

Factores Maternos

• Diabetes de la madre: Si tuviste diabetes antes del embarazo (diabetes pregestacional) o si contraes diabetes durante el embarazo (diabetes gestacional), es más probable que el bebé tenga macrosomía fetal. Si no te controlas la diabetes de manera adecuada, es probable que tu bebé tenga hombros más grandes y una mayor cantidad de grasa corporal que un bebé cuya madre no tiene diabetes. En la embarazada con diabetes mal controlada, una gran cantidad de azúcar (glucosa) atraviesa la placenta, lo que da lugar a concentraciones elevadas de glucosa en la sangre del feto. Las concentraciones elevadas de glucosa desencadenan la liberación de mayores cantidades de la hormona insulina desde el páncreas del feto. Las mayores cantidades de insulina dan lugar a un crecimiento acelerado del feto, incluyendo casi todos sus órganos menos el cerebro, que crece a su ritmo normal.
• Obesidad materna: Si tienes obesidad, es más probable que tu bebé tenga macrosomía fetal.
• Aumento excesivo de peso durante el embarazo: Aumentar mucho de peso durante el embarazo aumenta el riesgo de que tu bebé tenga macrosomía fetal, ya que el feto obtiene más calorías a medida que la madre gana más peso.
• Edad de la madre: Es muy probable que la macrosomía fetal se deba a la diabetes, a la obesidad o al aumento de peso de la madre durante el embarazo que a otras causas.

Factores Fetales y Genéticos

• Antecedentes de macrosomía fetal: Si ya tuviste un bebé de gran tamaño, corres un mayor riesgo de tener otro bebé con macrosomía fetal. Además, si al nacer pesaste más de 8 libras y 13 onzas (más de 4 kilogramos), es más probable que tengas un bebé de gran tamaño.
• Factores genéticos: Pueden influir significativamente en el crecimiento fetal. Si uno o ambos padres tienen antecedentes de partos con un tamaño superior al promedio, aumenta la probabilidad de macrosomía fetal. En raras ocasiones, un bebé puede tener una enfermedad que lo haga crecer más rápido y más grande. Anomalías o síndromes genéticos (por ejemplo, el síndrome de Beckwith-Wiedemann o el síndrome de Sotos).
• Tener un varón: Por lo general, los bebés varones pesan un poco más que las niñas. La mayoría de los bebés que pesan más de 9 libras y 15 onzas (4,5 kilogramos) son varones.
• Embarazos anteriores: El riesgo de tener un bebé con macrosomía fetal es mayor con cada embarazo. Hasta el quinto embarazo, el peso promedio de cada recién nacido suele aumentar de forma sucesiva unas 4 onzas (113 gramos).
• Embarazo pasado de término: Si el embarazo se extiende más de dos semanas después de la fecha prevista de parto, tu bebé corre un mayor riesgo de tener macrosomía fetal.

Detección y Diagnóstico de la Macrosomía Fetal

La macrosomía fetal puede resultar difícil de detectar y de diagnosticar durante el embarazo. El profesional de la salud comenzará con una historia clínica completa y una exploración física. Esto incluye evaluar el peso, la estatura y cualquier resultado de embarazos previos de la madre.

Signos Durante el Embarazo

• Altura importante del fondo uterino: Durante las visitas prenatales, el proveedor de atención médica podría medir la altura del fondo uterino, que es la distancia desde la parte superior del útero hasta el hueso púbico. Una altura del fondo uterino mayor de la esperada podría ser un signo de macrosomía fetal. La altura del fondo uterino es la distancia entre el hueso púbico y la parte superior del útero medida en centímetros.
• Exceso de líquido amniótico (polihidramnios): Tener demasiado líquido amniótico, que es el líquido que rodea y protege al bebé durante el embarazo, puede ser un signo de que tu bebé es más grande que el promedio. La cantidad de líquido amniótico refleja la producción de orina del bebé, y un bebé más grande produce más orina. Algunas afecciones que aumentan el tamaño del bebé también podrían aumentar su producción de orina. En los polihidramnios, el exceso de líquido amniótico se acumula en el útero durante el embarazo. Es posible que los casos leves de polihidramnios desaparezcan por sí solos.

Herramientas Diagnósticas

• Ecografía: Este estudio de imagen es el método más común para estimar el peso fetal y evaluar los patrones de crecimiento. En ecografía prenatal se utilizan medidas del feto (cabeza, abdomen, fémur) para calcular su peso aproximado. Estas medidas incluyen las de la cabeza (circunferencia cefálica, diámetro biparietal, diámetro fronto-occipital), las del abdomen (circunferencia cefálica, diámetro anteroposterior y diámetro transverso) y la medida del hueso del fémur. Es importante saber que estas medidas son aproximadas y pueden variar por diferentes factores, como la máquina empleada, la persona que realiza la ecografía o la posición del bebé.
• Percentil: Es un parámetro estadístico que se emplea para comparar cualquier medida con el resto de medidas de la población. Se emplea para comparar los pesos de los fetos según sus semanas de gestación con respecto al resto de bebés de la misma edad gestacional. Se dice que un feto es GEG cuando el peso fetal que se estima al hacer la ecografía es superior al percentil 97, teniendo en cuenta las semanas de embarazo y el sexo del bebé.
• Monitoreo: El seguimiento regular del crecimiento fetal y la salud materna es crucial. Si la mujer está embarazada de más de 37 semanas sólo con una ecografía con peso mayor al percentil 97 será suficiente. El hallazgo de un feto grande para el tiempo de embarazo obliga a descartar la presencia de una diabetes gestacional subyacente, así como de malformaciones fetales asociadas.

Ecografía de la Semana 20

La semana 20 de embarazo es muy importante para el seguimiento del desarrollo fetal. Durante esta semana, se realiza una ecografía mucho más detallada que en revisiones anteriores, donde el ginecólogo observará con detalle toda la anatomía del bebé para descartar posibles malformaciones. También se revisará minuciosamente el estado de la placenta, cordón y líquido amniótico, además del útero y ovarios maternos. Por norma general, esta ecografía de la semana 20 puede durar entre 30 y 45 minutos.

La ecografía en la semana 20 permite:

• Detección de anomalías fetales: El ginecólogo evaluará con detalle el desarrollo de los órganos.
  • Corazón: Se debe determinar su orientación, el corte de cuatro cámaras, las válvulas y tabiques, la salida de los grandes vasos y el retorno venoso. La ecografía Doppler color es opcional. Las anomalías cardiacas son las de más difícil diagnóstico.
  • Abdomen: El estómago se ve como una burbuja negra, más o menos grande dependiendo de lo lleno de líquido que esté. El hígado del feto es proporcionalmente grande y se identifica con facilidad. Intestino delgado y grueso. Los riñones están a los lados de la columna. A veces son difíciles de ver, sobre todo el izquierdo, que se camufla con el intestino. La vejiga urinaria, al igual que el estómago, aparece como una burbuja negra y se ve con mayor o menor facilidad dependiendo de la cantidad de orina que contenga. Durante esta semana, el estómago, intestinos e hígado están contenidos en la cavidad abdominal.
  • Extremidades superiores e inferiores: Con evaluación de los huesos largos y visualización lo más completa posible de manos y pies. Asimismo, los dedos de manos y pies están claramente formados y son muy flexibles.
  • Dientes: Los dientes, tanto los de leche como los que sustituirán más adelante a estos, ya están ubicados en su cavidad bucal, bajo las encías.
• Estimación de las medidas fetales: Su peso exacto y medidas del bebé, que ayudarán a calcular la fecha prevista de parto. Esta ecografía puede complementarse con el Test Q. Prematurity, que facilitará una información mucho más precisa del riesgo de parto prematuro espontáneo, sobre todo en embarazos de riesgo.
• Estimación del bienestar fetal: El ginecólogo evalúa los movimientos del bebé, respiratorios, el tono fetal, patrones de flujo sanguíneo placentario o cerebral, etc. En caso de detectar alguna anomalía, el profesional valora su trascendencia y orientarse hacia la necesidad de realizar otras pruebas (como la amniocentesis) o tomar decisiones más trascendentales.
• Estudio detallado de la placenta: Tamaño, madurez y localización de la placenta, valoración de la inserción placentaria y fetal del cordón, de su longitud y del número de vasos que contiene.

Factores que pueden dificultar la ecografía

• La posición fetal: Dependiendo de cómo esté colocado, se pueden ver con mayor facilidad unas estructuras u otras. Por ejemplo, si está de espaldas a nosotros, veremos bien la columna vertebral, pero el corazón puede quedar parcialmente oculto por la sombra que hacen las vértebras.
• Escasez de líquido amniótico: El líquido es un transmisor excelente de los ultrasonidos. Una cantidad de líquido amniótico adecuada es imprescindible para poder ver al feto con claridad.
• Obesidad materna: Al contrario de lo que ocurre con el líquido, la grasa dificulta la transmisión ultrasónica.
• Presencia de gas intestinal: El gas bloquea completamente el paso de los ultrasonidos.

Complicaciones Asociadas a la Macrosomía Fetal

La macrosomía fetal puede complicar el parto vaginal y poner al bebé en riesgo de presentar lesiones durante el nacimiento. La macrosomía fetal también aumenta el riesgo de problemas de salud para el bebé después del nacimiento.

Complicaciones Maternas

• Problemas con el trabajo de parto: La macrosomía fetal puede hacer que el bebé se atasque en el canal del parto (distocia de hombro), tenga lesiones en el parto o requiera el uso de fórceps o un dispositivo de vacío durante el parto (parto instrumentado con fórceps o ventosa). A veces se necesita una cesárea.
• Laceraciones del aparato genital: Durante el trabajo de parto, la macrosomía fetal puede hacer que el bebé dañe el canal de parto, por ejemplo, desgarrando los tejidos vaginales y los músculos entre la vagina y el ano (músculos perineales).
• Sangrado después del parto: La macrosomía fetal aumenta el riesgo de que los músculos uterinos no se contraigan adecuadamente después de dar a luz (atonía uterina). Esto puede llevar a un sangrado potencialmente grave después del parto.
• Rotura uterina: Si has tenido una cesárea previa o una cirugía uterina importante, la macrosomía fetal aumenta el riesgo de tener rotura uterina durante el trabajo de parto, una complicación poco frecuente, pero grave, en la que el útero se desgarra a lo largo de la línea de la cicatriz de la cesárea u otra cirugía uterina.
• Parto difícil: El parto vaginal, especialmente si el feto viene con presentación de nalgas, puede ser difícil cuando la cabeza del feto es grande en comparación con la pelvis de la madre. El parto de los bebés grandes para su edad gestacional se realiza habitualmente mediante cesárea.

Complicaciones Fetales/Neonatales

• Nivel de glucosa en la sangre menor de lo normal (hipoglucemia): Un bebé al que le hayan diagnosticado macrosomía fetal es más propenso a nacer con un nivel de glucosa en la sangre menor de lo normal. Si el feto ha estado expuesto a concentraciones bajas de glucosa debido a que la diabetes de la madre estuvo mal controlada durante el embarazo, tiene un alto nivel de insulina. En el momento del parto, el suministro placentario de glucosa se interrumpe bruscamente y la elevada concentración de insulina puede reducir rápidamente la concentración de azúcar en la sangre del bebé, lo que produce hipoglucemia. La hipoglucemia puede ser asintomática, pero algunos recién nacidos se muestran letárgicos y flácidos y otros, nerviosos e muy excitables. A pesar de su gran tamaño, los recién nacidos de madres diabéticas no suelen alimentarse bien durante los primeros días.
• Obesidad infantil: Las investigaciones sugieren que el riesgo de obesidad infantil aumenta a medida que aumenta el peso al nacer.
• Síndrome metabólico: Si a tu bebé le diagnostican macrosomía fetal, corre el riesgo de tener síndrome metabólico durante la infancia. El síndrome metabólico es un conjunto de afecciones (aumento de la presión arterial, alto nivel de glucosa en la sangre, exceso de grasa corporal alrededor de la cintura y niveles anormales de colesterol) que se presentan juntas, lo que aumenta el riesgo de enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares y diabetes.
• Distocia de hombros: Los fetos grandes tienen más riesgo de distocia de hombros durante el parto. En el caso de que la macrosomía sea consecuencia de diabetes materna, el feto sufriría un aumento de la circunferencia abdominal y el tamaño de los hombros en relación al diámetro cefálico, debido al hiperinsulinismo que presenta el feto en estos embarazos, por lo que el riesgo de distocia de hombros es mayor.
• Asfixia del nacimiento: Esta complicación consiste en una disminución del flujo sanguíneo al bebé antes, durante o justo después del parto. Puede ser consecuencia de un problema en la placenta antes o durante el parto o bien debido a la dificultad para dar a luz a recién nacidos grandes para su edad gestacional por las razones indicadas anteriormente.
• Lesiones de nacimiento: Los recién nacidos grandes para la edad gestacional pueden ser difíciles de dar a luz debido a su gran tamaño. Las lesiones habituales son el estiramiento de los nervios del hombro (lesiones del plexo braquial) y las fracturas.
• Puntuación del test de Apgar baja: Los recién nacidos grandes para la edad gestacional tienden a tener puntuaciones del test de Apgar más bajas y es más probable que necesiten asistencia al nacer debido a dificultades durante el parto.
• Aspiración de meconio: Los bebés grandes para su edad gestacional pueden expulsar meconio en el líquido amniótico y jadear de forma que el líquido amniótico que contiene meconio se respire (inhale) en los pulmones.
• Problemas pulmonares: En los bebés cuyas madres sufren diabetes, el desarrollo de los pulmones puede retrasarse y los recién nacidos corren un mayor riesgo de sufrir síndrome de dificultad respiratoria o taquipnea transitoria del recién nacido, incluso cuando no son prematuros.
• Defectos congénitos: Los bebés de madres con diabetes mal controlada corren un mayor riesgo de defectos congénitos, como los que afectan el cerebro, el corazón, los riñones, el tubo digestivo y la zona lumbar.
• Exceso de glóbulos rojos (policitemia): Los recién nacidos grandes para la edad gestacional pueden tener un recuento sanguíneo más elevado de lo normal. Un exceso de glóbulos rojos puede hacer que la sangre se vuelva demasiado espesa, lo que puede ralentizar el flujo sanguíneo. Los recién nacidos con policitemia tienen una tez rojiza y pueden mostrarse lentos. La policitemia puede contribuir a la hipoglucemia, la dificultad respiratoria y la hiperbilirrubinemia.

Manejo y Prevención de la Macrosomía Fetal

El pronóstico de la macrosomía fetal depende en gran medida del diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado. La mayoría de las mujeres que experimentan macrosomía fetal pueden recuperarse satisfactoriamente, especialmente con la intervención médica adecuada. Es prácticamente imposible saber qué tamaño de bebé es una mujer capaz de parir. Además, la evidencia científica disponible no deja claro si existen beneficios o no con la finalización del embarazo. Por ello, es difícil poder aconsejar a una mujer el momento más idóneo para dar a luz en estos casos. Es un tema en el que la individualización en cada caso es primordial, ya que no puede generalizarse.

Estrategias de Prevención

Es posible que no puedas prevenir la macrosomía fetal, pero puedes ocuparte de tener un embarazo saludable. Será importante detectar precozmente los factores de riesgo que puedan estar presentes.

• Programa una cita previa a la concepción: Si estás considerando quedar embarazada, habla con tu proveedor de atención médica. Si eres obesa, es posible que también te remitan a otro proveedor de atención médica, como un dietista registrado o un especialista en obesidad, que pueda ayudarte a alcanzar un peso saludable antes del embarazo.
• Controla tu peso: Aumentar una cantidad saludable de peso durante el embarazo, a menudo entre 25 y 35 libras (11 a 16 kilogramos) si tienes un peso normal antes del embarazo, favorece el crecimiento y el desarrollo de tu bebé. A las mujeres que pesan más se les recomienda aumentar menos de peso cuando quedan embarazadas. Analiza con el proveedor de atención médica qué es lo correcto para ti.
• Controla la diabetes: Si tenías diabetes antes del embarazo o si desarrollas diabetes gestacional, trabaja con tu proveedor de atención médica para controlar la afección. El control del nivel de glucosa en la sangre es la mejor manera de prevenir complicaciones, como la macrosomía fetal.
• Mantente activa: Sigue las recomendaciones de tu proveedor de atención médica para la actividad física.

Consideraciones Durante el Parto

Si el bebé es un feto grande de manera aislada no requiere un seguimiento especial. El simple hecho de que el bebé sea un feto grande no implica por sí mismo que haya que finalizar antes el embarazo ni tampoco que tenga que ser mediante cesárea. Se realizará una ecografía en semana 38-39 para determinar nuevamente el peso fetal. Hoy día, si el feto es grande se puede programar la finalización a partir de la semana 39 de embarazo.

La indicación de finalizar mediante cesárea únicamente se reserva para aquellos bebés que pesen de manera estimada más de 5 kg si la mamá no es diabética, y para fetos de más de 4.5 kg si la mamá tiene diabetes gestacional o pregestacional. Tradicionalmente se ha considerado que los fetos macrosómicos suponen riesgos potenciales para la madre (mayor riesgo de desgarro perineal y mayor riesgo de cesárea) y para el bebé (mayor riesgo de distocia de hombros). Con respecto a los riesgos para la madre, pueden ser minimizados animando a la gestante a elegir la postura que desee en el expulsivo y realizando un manejo expectante del parto no planificando inducciones, ni cesáreas.

Con respecto a la distocia de hombros, según un estudio del hospital 12 de Octubre, en el caso de bebes macrosómicos de hasta 4,5 kilos no había diferencias respecto a la distocia de hombros con los bebes “normales”. Por lo tanto, la macrosomía per se no es motivo para una cesárea electiva o una inducción temprana del parto (que la evidencia sugiere que puede acabar fácilmente en cesárea). Los riesgos tradicionalmente asociados a los fetos macrosómicos (distocia de hombros y daños en el nervio braquial) no se explican tan sólo por el peso elevado de los fetos.

Con respecto a los PVDC (partos vaginales después de cesárea), el protocolo de actuación en vigor de la SEGO expone que un feto macrosómico no es contraindicación para un parto vaginal, aunque indica que a medida que aumenta el peso del bebé, disminuye la probabilidad de tener un parto vaginal, siendo la tasa de parto vaginal para gestantes con cesárea previa y macrosomia fetal del 60-65%.

Tratamiento de las Complicaciones

No existe un tratamiento específico para los recién nacidos grandes para la edad gestacional, pero las afecciones subyacentes y las complicaciones se tratan según sea necesario. Los recién nacidos con policitemia pueden recibir líquidos por vía intravenosa.

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