Fentanilo Intranasal en Pediatría: Eficacia y Consideraciones de Seguridad

El control del dolor en los procedimientos para niños requiere el reconocimiento de una de las características de la población infantil: cada estadio de desarrollo conlleva cambios emocionales y de comportamiento. Incluso cuando el dolor está controlado, la presencia de personas extrañas y de equipos médicos puede afectar a los niños. Como consecuencia, la realización de los procedimientos médicos puede conllevar traumas físicos y/o psicológicos no deseados en los niños y dificultad para su realización por el profesional. La sedación consiste en la administración de diferentes tipos de fármacos que producen depresión del sistema nervioso central, disminuyendo el estado de alerta y ansiedad, para permitir la realización de procedimientos médicos, que pueden ser dolorosos o no y que requieren algún grado de inmovilidad. Los pacientes pediátricos a menudo requieren sedación para la realización de pruebas diagnósticas y procedimientos terapéuticos.

Contexto de la Sedación y Analgesia Pediátrica

Evolución y Especialización en Sedación Pediátrica

En los últimos 30 años, la realización de la sedación y analgesia en los procedimientos ha cambiado considerablemente. De modo histórico, se realizaba con escasa organización o plan estratégico, y con gran variabilidad en su realización. A lo largo de los últimos 15 años, se han desarrollado en EE.UU. y Europa, servicios con formación en sedación pediátrica compuestos por una variedad de especialistas, incluyendo: anestesiólogos, médicos de urgencias, intensivistas y pediatras hospitalarios. Estos servicios, altamente organizados, han demostrado ser efectivos y seguros. Es prioritario, para los profesionales que proveen sedaciones, que entiendan claramente los conceptos que son las claves de la sedación pediátrica, incluyendo: los niveles de sedación; los requisitos de monitorización de la misma; farmacodinamia y farmacocinética de los agentes usados para la sedación; las competencias claves del manejo de la sedación; y todos los aspectos relativos a la recuperación del paciente tras la sedación.

Niveles de Sedación

La definición de la sedación se ha realizado según diferentes organizaciones profesionales, de diferentes maneras: la Academia Americana de Pediatría (AAP), la Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD), la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), la Joint Comission, al igual que el Instituto Nacional de Excelencia Clínica NICE en el Reino Unido, han usado el concepto de “niveles de sedación”, que van desde consciencia mínimamente afectada a completa ausencia de respuesta o anestesia general. Sin embargo, el Colegio Americano de Médicos de Urgencias (ACEP) ha preferido referirse a la “sedación de procedimientos“, como aquella que se realiza para intentar realizar un test o procedimiento.

• Sedación mínima: Estado de consciencia deprimida, médicamente controlada (se refiere formalmente a la sedación consciente). El paciente mantiene los reflejos protectores permitiendo una vía aérea patente permeable de modo continuo, así como permite respuestas apropiadas del paciente a estímulos físicos u órdenes verbales, tales como “respira, abre los ojos”.
• Sedación moderada: Cuando una medicación induce depresión de la conciencia, durante la cual los pacientes responden resueltamente a órdenes verbales, bien solo o acompañado de estimulación táctil. A este nivel de sedación, no se requieren intervenciones para mantener una vía aérea permeable y la respiración espontánea adecuada.
• Sedación profunda: Estado de control médico de depresión de la conciencia, de la cual el paciente no se recupera con facilidad, incluso con estímulos dolorosos. Puede ir acompañada de pérdida parcial o completa de los reflejos protectores, requiriendo asistencia para el mantenimiento de la vía aérea y ventilación espontánea por ser inadecuada y no responder a estímulos físicos o a órdenes verbales.
• Anestesia general: Estado de control médico de depresión de la conciencia, en la cual el paciente no se puede despertar ni siquiera con estímulos dolorosos. A menudo, está afectada la habilidad de mantener la función respiratoria, así como la cardiovascular.

Cualquier profesional que realice sedación debe reconocer los diferentes niveles de sedación que son posibles y los posibles riesgos como consecuencia de los mismos. El niño puede pasar de un nivel a otro fácilmente y de forma inesperada, dependiendo de diversas circunstancias.

Evaluación Previa a la Sedación

Cada niño debe tener una revisión de su estado de salud previo a la sedación. La evaluación previa a la sedación debe incluir una historia clínica completa y un examen físico enfocado, para determinar si un paciente es apto para que la sedación sea administrada por un médico no anestesiólogo. La categorización del riesgo es uno de los aspectos más importantes de la evaluación previa a una sedación.

• Historia Clínica y Alergias: Es sumamente importante que se obtenga la historia de alergias y reacciones adversas. La documentación de alergias a medicaciones debe incluir la historia de la naturaleza de la reacción. Las medicaciones asociadas a una verdadera sintomatología alérgica (angioedema, rash o sibilancias) deben evitarse. Las familias a menudo interpretan náuseas o cualquier comportamiento extraño tras una sedación, como “alergia”. De hecho, a menudo, son reacciones comunes a la medicación o al procedimiento. Los pacientes pueden tener reacciones paradójicas a medicaciones sedantes, tales como midazolam, produciéndose lloro o comportamiento combativo en lugar de la sedación deseada.
• Medicamentos Concomitantes: Debe hacerse hincapié en aquellas sustancias inhibidoras o competidoras del citocromo P450, como drogas de abuso, hierbas medicinales (ginseng, jengibre, hierba de San Juan), valeriana, y medicación como eritromicina, cimetidina y benzodiacepinas.
• Clasificación ASA: El sistema de clasificación del estado físico de la ASA sirve de guía para el manejo de candidatos para sedación. Los pacientes de clase ASA III podrían ser tratados por médicos de urgencias o médicos intensivistas, que se sobreentiende que poseen los conocimientos y habilidades de manejo de la vía aérea y de RCP.
• Ayuno Preoperatorio: Debe tenerse en cuenta el tiempo de ayuno previo a cualquier procedimiento bajo sedación, debido al riesgo de aspiración pulmonar con contenido gástrico al perder los reflejos protectores de vía aérea y el tono del esfínter esofágico inferior. Las pautas de ayuno de la ASA recomiendan un período de ayuno mínimo de 2 h para líquidos claros, 4 h para leche humana y 6 h para fórmula infantil, leche no humana y comidas ligeras.
• Factores de Desarrollo: El neurodesarrollo del niño debe tenerse en cuenta para la planificación de la sedación, ya que los requerimientos de la misma variarán enormemente para un niño con retraso en el desarrollo y/o trastorno del espectro autista.
• Vía Aérea: Deben tenerse en cuenta las anomalías específicas de la vía aérea. La dificultad funcional de la vía aérea se refiere a pacientes con dificultad en el intercambio del aire a través de sus orificios naturales cuando están sedados (apnea severa del sueño, croup recurrente, amígdalas hipertróficas, anomalías congénitas). La dificultad anatómica de la vía aérea incluye a pacientes en los cuales la visualización de la vía aérea se espera que sea difícil, incluso usando un laringoscopio.
• Sistema Cardíaco: Deben valorarse los sistemas respiratorios y cardiovascular previo a la sedación. Los pacientes con hipertensión pulmonar pueden tener reacciones adversas significativas a la hipoventilación, el aumento de CO2 o la hipoxia.
• Enfermedades Respiratorias: Es prudente que el profesional que vaya a realizar la sedación tenga en cuenta la existencia de infección respiratoria en la evaluación del paciente pediátrico para la sedación, ya que la frecuencia de efectos adversos se incrementa cuando las infecciones respiratorias son de carácter reciente o crónico.

Analgesia en Urgencias Pediátricas: El Rol del Fentanilo Intranasal

Introducción al Fentanilo Intranasal (FIN)

El dolor es la razón más común por la que los pacientes acuden a los servicios de urgencias (SU). La naturaleza desafiante del tratamiento de los niños con dolor agudo intenso se refleja en la bibliografía médica a través del tratamiento deficiente del dolor en esta población. El fentanilo es un medicamento fuerte para el alivio del dolor, similar a la morfina, muy lipofílico y su absorción más rápida es a través de la mucosa nasal. Las formas no parenterales, debido a su rápida absorción, aumentan su biodisponibilidad en un 50-90%, con concentraciones máximas a los 12 minutos e inicio de acción entre los 2-5 minutos, para la forma intranasal. Estas características hacen del fentanilo intranasal un potente analgésico que se incluye en diferentes protocolos para su utilización en Pediatría en fracturas y manejo del dolor agudo.

Eficacia y Estudios Clínicos del FIN en Pediatría

Se examinó la evidencia sobre el efecto del fentanilo intranasal (FIN) en el tratamiento del dolor agudo intenso en los niños. Tres estudios, que incluían a 313 niños con dolor agudo intenso causado por una fractura de los miembros superiores e inferiores, compararon FIN frente a morfina intramuscular (MIM) o intravenosa (MIV), así como FIN a concentración estándar frente a FIN a concentración alta. La población estudiada en conjunto en estos ensayos incluyó niños de tres a 15 años de edad.

• Comparación con Morfina: El FIN dio lugar a una reducción mayor en la puntuación de dolor a los diez minutos después de la administración en comparación con la MIM. Al comparar el FIN con la MIV, se observó que ambos agentes produjeron una reducción estadísticamente significativa en la puntuación de dolor hasta 20 minutos después de la analgesia. El FIN podría ser un analgésico eficaz para el tratamiento de los niños con dolor agudo de moderado a intenso, y su administración parece causar una molestia mínima en los niños; sin embargo, la evidencia no es suficiente para poder valorar los efectos del FIN en comparación con la morfina intramuscular o intravenosa. Una revisión sistemática y meta-análisis concluyó que el fentanilo intranasal es más efectivo en la reducción del dolor que otros analgésicos en el rango de 15 a 20 minutos.
• Uso en Dolor Irruptivo (DIO): El dolor irruptivo (DIO) consiste en una exacerbación transitoria sobre un dolor de base persistente, por lo demás controlado. Sus características (moderado o intenso, pico rápido, corta duración) hacen del fentanilo una buena opción de tratamiento por su alta lipofilia y capacidad de absorción rápida. Aquí cobra especial importancia la vía intranasal que, por su alta vascularización y permeabilidad, constituye una ruta especialmente rápida. Recientemente se ha desarrollado un espray nasal de fentanilo mezclado con una solución de pectina denominado PecFent®. Ensayos aleatorizados, controlados, a doble ciego han demostrado un inicio del alivio del dolor en tan sólo 5 minutos tras su administración, así como el alivio del dolor clínicamente significativo en 10 minutos. Estudios comparativos han demostrado la superioridad del fentanilo intranasal frente al sulfato de morfina de liberación inmediata para tratar este tipo de episodios, logrando un alivio del dolor clínicamente significativo y más rápido.
• Resultados de Estudios con PecFent®:
  • En un estudio de fase III, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, se demostró una diferencia significativa en la reducción del dolor de los episodios de DIO con el tratamiento con fentanilo intranasal frente a placebo (p < 0,001).
  • Otro estudio multicéntrico mostró que la Diferencia en la Suma de la Intensidad del Dolor a los 30 minutos (DSID30) fue de 6,57 con fentanilo frente a 4,45 con placebo (p < 0,00001), con una menor necesidad de medicación de rescate en el grupo de fentanilo.
  • Un estudio comparativo con morfina de liberación inmediata obtuvo un alivio del dolor más rápido con fentanilo intranasal, con diferencias significativas en la intensidad del dolor y en el porcentaje de episodios con alivio clínicamente significativo a los 10 minutos (p < 0,05). La aceptación por parte del paciente fue mayor con fentanilo.
  • En un estudio randomizado y abierto, el tiempo medio para conseguir un alivio significativo del dolor fue de 11 minutos tras el tratamiento con fentanilo intranasal frente a 16 minutos con fentanilo oral transmucosa, con el 65,7% de los pacientes experimentando un inicio más rápido del alivio del dolor con el fentanilo intranasal (p < 0,001).

Seguridad, Efectos Adversos y Dosificación del Fentanilo Intranasal en Pediatría

Efectos Adversos Comunes

La administración por vía nasal del fentanilo ha demostrado ser bien tolerada. En el programa de ensayos clínicos se ha objetivado la presencia de efectos adversos típicos de los medicamentos opioides en esta población. Los más frecuentes fueron vómitos, náuseas, progresión de la enfermedad y estreñimiento, siendo la mayoría de leves a moderados en intensidad. No se informaron eventos adversos graves (p.ej., toxicidad por opiáceos, muerte) en los estudios analizados. Además, se han descrito notificaciones de "sabor desagradable" y vómitos con el FIN.

Riesgo de Intoxicación Accidental en Niños

Aunque no se habían hallado intoxicaciones por fentanilo intranasal en pediatría en la literatura hasta 2012, se han descrito casos de intoxicación accidental. Un ejemplo es el caso de una niña de 2 años que presentó signos inmediatos de intoxicación opiácea (somnolencia progresiva, escasa respuesta, pupilas intensamente mióticas, saturación de oxígeno del 90%) tras la inhalación de fentanilo intranasal de 400 μg utilizado por un familiar adulto. Las dosis recomendadas de fentanilo intranasal en niños son de 1,5 μg-2 μg/kg/dosis, lo que significó que a la niña se le suministró una dosis 200 veces superior a la que le correspondía. La rápida actuación con naloxona intramuscular fue clave para revertir los síntomas.

La utilización del fentanilo intranasal en adultos será cada vez más frecuente en el manejo del dolor a nivel domiciliario, por lo que la posibilidad de las intoxicaciones accidentales en la infancia va a incrementar su frecuencia. Aunque los fabricantes han diseñado cápsulas de seguridad de muy difícil apertura para niños, la manipulación inadecuada por parte de adultos puede dejar el aerosol accesible.

Consideraciones en la Administración y Dosificación

Los médicos responsables de la sedación deben tener un profundo conocimiento y experiencia con todos los medicamentos que se administran, teniendo presente el mecanismo de acción, tiempo de inicio, tiempo máximo de respuesta (efecto pico), duración de acción y efectos secundarios. La elección del medicamento debe basarse en las características del paciente, tipo de procedimiento a realizar, intensidad del estímulo doloroso y duración prevista. Se debe conocer si basta solo con una sedación superficial, o se requiere de una sedación moderada y garantizar analgesia, titulando las dosis hasta el efecto deseado. Para optimizar la absorción, debe usarse un aparato de atomización de la mucosa nasal. En el caso del midazolam, otra benzodiazepina de efecto corto, puede administrarse por vía intranasal en dosis de 0,4-0,5 mg/kg, con efectos sedantes en 3-5 minutos y efecto pico alrededor de los 10 minutos. La depresión respiratoria es rara con midazolam en dosis recomendada, pero su coadministración con otros sedantes como el fentanilo puede prolongar sus efectos y aumentar el riesgo de depresión respiratoria.

Monitoreo y Manejo de Eventos Adversos

Los eventos adversos asociados con la sedación para procedimientos médicos son raros, pero pueden llevar a mortalidad y morbilidad significativas. La gran mayoría de estos eventos se pueden prevenir y el riesgo se minimiza cuando los pacientes se evalúan, preparan y monitorizan cuidadosamente. Independientemente del nivel de sedación, un equipo de emergencia apropiado para la edad del paciente y los medicamentos de rescate deben estar disponibles de inmediato. El equipamiento de monitorización incluye un monitor multiparamétrico (frecuencia cardiaca y respiratoria, saturación de oxígeno, ECG, tensión arterial).

Aunque la mayoría de eventos adversos serios ocurren dentro de los primeros minutos después de la sedación, el monitoreo debe continuarse hasta que el paciente haya regresado a su estado basal. Una vez evaluado el estado del paciente y decidida el alta, se deben dar instrucciones a los familiares o cuidadores acerca de la posibilidad de que ocurra algún efecto adverso menor, por lo que el niño debe estar bajo vigilancia de un adulto durante las siguientes 24 horas.

Eventos Adversos Potenciales Durante la Sedoanalgesia

• Depresión respiratoria: Se puede presentar durante o después de la sedación, especialmente en caso de administración conjunta de midazolam, fentanilo y/o propofol. Se puede manifestar como inicio de desaturación, hipoventilación o apnea por más de 15 segundos.
• Obstrucción de la vía aérea: Sospechar ante inicio de esfuerzo respiratorio, ronquidos, tiraje supraesternal y disminución de la saturación arterial de oxígeno.
• Emesis o broncoaspiración: Ante la evidencia de regurgitación de contenido gástrico, se debe realizar aspiración inmediata.
• Laringoespasmo: Sospechar en caso de persistir gran esfuerzo inspiratorio a pesar de maniobras de permeabilización de vía aérea, evidencia de estridor y desaturación.
• Broncoespasmo: Sospechar en caso de evidenciar signos de dificultad respiratoria, sibilancias y desaturación.
• Eventos cardiovasculares: Pueden evidenciarse bradicardias o taquicardias de complejos anchos o estrechos, bloqueos o shock.
• Paro cardíaco: Ante evidencia de ausencia de pulso, activar el protocolo de reanimación cardiopulmonar pediátrico.
• Anafilaxia: Sospechar en caso de urticaria, rash, angioedema, asociados a disnea, broncoespasmo e hipotensión.

Perspectivas Futuras en la Investigación del Fentanilo Intranasal Pediátrico

Un estudio en curso se centra en el tratamiento del dolor en niños y adolescentes de entre 2 y 17 años que han sufrido lesiones en las extremidades, como fracturas, y que acuden a urgencias. El objetivo es comparar la efectividad de dos medicamentos administrados por la nariz, fentanilo y ketamina, con un medicamento tomado por vía oral, morfina, para reducir el dolor moderado a severo en estos pacientes. El estudio busca determinar cuál de estos tratamientos es más efectivo para aliviar el dolor 30 minutos después de su administración. Durante el estudio, se evaluará la reducción del dolor en diferentes momentos (15, 30, 60, 90 y 120 minutos) y se observarán posibles efectos secundarios. La satisfacción general de los padres y de los pacientes mayores de 7 años también será medida al momento del alta en urgencias.

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